臨床醫(yī)師實(shí)踐技能考試輔導(dǎo)：新生兒黃疸的診斷

  　糞便有明顯色素應(yīng)考慮新生兒溶血癥和敗血癥： 

　　1.如有感染中毒表現(xiàn)，應(yīng)進(jìn)行血、尿培養(yǎng)。 

　　2.如有溶血表現(xiàn)（網(wǎng)織細(xì)胞增高，有核紅細(xì)胞>2～10/100白細(xì)胞），應(yīng)檢查母嬰ABO及Rh血型，抗人球蛋白試驗(yàn)陽性者即為Rh血型不合；ABO溶血病患兒抗體釋放試驗(yàn)呈陽性。上述試驗(yàn)陰性者或出生3、4天后始發(fā)病者應(yīng)除外G6PD缺陷。 

　　新生兒溶血癥： 溶血性黃疸最常見原因是ABO溶血，它是因?yàn)槟赣H與胎兒的血型不合引起的，以母親血型為0、胎兒血型為A或B最多見，且造成的黃疸較重；其他如母親血型為A、胎兒血型為B或AB；母親血型為B、胎兒血型為A或AB較少見，且造成的黃疸較輕。黃疸開始時(shí)間為生后24小時(shí)內(nèi)或第二天， 且逐漸加重，持續(xù)一個(gè)月或更長，以非結(jié)合膽紅素升高為主。為溶血性貧血，肝脾大，母嬰血型不合，嚴(yán)重者并發(fā)膽紅素腦病。 新生兒敗血癥：黃疸開始時(shí)間為生后3～4天或更晚，持續(xù)1-2周，或更長。早期非結(jié)合膽紅素增高為主，晚期結(jié)合膽紅素增高為主，溶血性，晚期并肝細(xì)胞性，感染中毒癥狀。感染性黃疸：感染性黃疸是由于病毒感染或細(xì)菌感染等原因主要使肝細(xì)胞功能受損害而發(fā)生的黃疸。病毒感染多為宮內(nèi)感染，以巨細(xì)胞病毒和乙型肝炎病毒感染最常見，其他感染有風(fēng)疹病毒、EB病毒、弓形體等較為少見。細(xì)菌感染以敗血癥黃疸最多見。黃疸的特點(diǎn)是生理性黃疸后持續(xù)不退或生理性黃疸消退后又出現(xiàn)持續(xù)性黃疸。 

　　母乳性黃疸：黃疸開始時(shí)間為生后4～7天，持續(xù)2個(gè)月左右，以非結(jié)合膽紅素升高為主，無臨床癥狀。 

　　生理性黃疸： 黃疸開始時(shí)間為生后2-3天，約持續(xù)1周，以非結(jié)合膽紅素升高為主，溶血性及肝細(xì)胞性，無臨床癥狀。 

　　G6P-D缺陷?。狐S疸開始時(shí)間為生后2-4天，12周或更長，非結(jié)合膽紅素增高為主，溶血性貧血，常有發(fā)病誘因。 

　　新生兒肝炎：黃疸開始時(shí)間為生后數(shù)日至數(shù)周，持續(xù)4周或更長，以結(jié)合膽紅素增高為主，阻塞性及肝細(xì)胞性。黃疸和大便顏色有動(dòng)態(tài)變化，GPT升高，激素可退黃。 

　　阻塞性黃疸：阻塞性黃疸多由先天性膽道畸形引起的，以先天性膽道閉鎖較為常見，其黃疸特點(diǎn)是生后1-2周或3-4周又出現(xiàn)黃疸，且逐漸加深，同時(shí)大便顏色逐漸變?yōu)闇\黃色，甚至呈白陶土色。 

　　黃疸、肝腫大、糞便幾無膽色素、尿色深、尿膽紅素陽性者應(yīng)考慮新生兒肝炎和膽道閉鎖，因前者常造成較久的基本完全性肝內(nèi)梗阻，故兩者的鑒別較困難。但是二者有兩種截然不同的臨床病變發(fā)展過程，并有截然不同的治療方法：前者只能通過早期外科手術(shù)，方有可能獲得膽汁引流，可望獲得生存希望；而后者則通過內(nèi)科藥物治療多能獲得治愈。因此，臨床上對膽道閉鎖早期診斷并與新生兒肝炎作出鑒別，尤為重要。臨床上，需結(jié)合病史、查體、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)等資料進(jìn)行綜合分析，方可作出正確判斷。

　　病史及體征 

　　1、 肝炎男嬰較女嬰多，而膽道閉鎖女嬰較男嬰為多。 

　　2、 黃疸在肝炎時(shí)一般較輕，并有波動(dòng)性改變，或藥物治療有明顯減輕的情況；而膽道閉鎖黃疽呈持續(xù)性加重，糞便呈白陶土色。 

　　3、 肝炎時(shí)肝腫大較膽道閉鎖為輕，一般很少超過右季肋下4cm；膽道閉鎖肝腫大明顯，質(zhì)硬邊鈍，常伴有脾腫大。