2013臨床醫(yī)師實(shí)踐技能考試輔導(dǎo)：問診的基本方法與技巧

  　1.問診開始，由于對醫(yī)療環(huán)境的生疏和對疾病的恐懼等，患者就診前常有緊張情緒。 

　　醫(yī)生應(yīng)主動創(chuàng)造一種寬松和諧的環(huán)境以解除患者的不安心情。注意保護(hù)病人隱私，最好不要當(dāng)著陌生人開始問診。如果病人要求家屬在場，醫(yī)生可以同意。一般從禮節(jié)性的交談開始，可先作自我介紹（佩戴胸牌是很好的自我介紹的一種方式），講明自己的職責(zé)。使用恰當(dāng)?shù)难哉Z或體語表示愿意為解除患者的病痛和滿足他的要求盡自己所能，這樣的舉措會有助于建立良好的醫(yī)患關(guān)系，很快縮短醫(yī)患之間的距離，改善互不了解的生疏局面，使病史采集能順利地進(jìn)行下去。 

　　2.盡可能讓患者充分地陳述和強(qiáng)調(diào)他認(rèn)為重要的情況和感受，只有在患者的陳述離病情太遠(yuǎn)時(shí)，才需要根據(jù)陳述的主要線索靈活地把話題轉(zhuǎn)回，切不可生硬地打斷患者的敘述，甚至用醫(yī)生自己主觀的推測去取代患者的親身感受。只有患者的親身感受和病情變化的實(shí)際過程才能為診斷提供客觀的依據(jù)。 

　　3.追溯首發(fā)癥狀開始的確切時(shí)間，直至目前的演變過程。如有幾個(gè)癥狀同時(shí)出現(xiàn)，必須確定其先后順序。雖然收集資料時(shí)，不必嚴(yán)格地按癥狀出現(xiàn)先后提問，但所獲得的資料應(yīng)足以按時(shí)間順序口述或?qū)懗鲋髟V和現(xiàn)病史。例如：一名56歲男性病人，間斷性胸骨后疼痛2年，復(fù)發(fā)并加重2小時(shí)就診。2年前，病人首次活動后發(fā)生胸痛，于幾分鐘后消失。1年前，胸痛發(fā)作頻繁，診斷為心絞痛，口服尼群地平10mg每日3次，治療后疼痛消失。病人繼續(xù)服藥至今。2小時(shí)前病人胸骨后疼痛再發(fā)，1小時(shí)前伴出汗、頭暈和心悸，胸痛放射至左肩部。如此收集的資料能準(zhǔn)確反映疾病的時(shí)間發(fā)展過程。 

　　4.在問診的兩個(gè)項(xiàng)目之間使用過渡語言，即向病人說明將要討論的新話題及其理由，使病人不會困惑你為什么要改變話題以及為什么要詢問這些情況。如過渡到家族史之前可說明有些疾病有遺傳傾向或在一個(gè)家庭中更容易患病，因此我們需要了解這些情況。過渡到系統(tǒng)回顧前，說明除已經(jīng)談到的內(nèi)容外，還需了解全身各系統(tǒng)情況，然后開始系統(tǒng)回顧。 

　　5.根據(jù)具體情況采用不同類型的提問。一般性提問（或稱開放式提問），常用于問診開始，可獲得某一方面的大量資料，讓病人像講故事一樣敘述他的病情。這種提問應(yīng)該在現(xiàn)病史、過去史、個(gè)人史等每一部分開始時(shí)使用。如：“你今天來，有哪里不舒服？”待獲得一些信息后，再著重追問一些重點(diǎn)問題。 

　　直接提問，用于收集一些特定的有關(guān)細(xì)節(jié)。如“扁桃體切除時(shí)你多少歲？”“您何時(shí)開始腹痛的呢？”獲得的信息更有針對性。另一種直接選擇提問，要求病人回答“是”或“不是”，或者對提供的選擇作出回答，如“你曾有過嚴(yán)重的頭痛嗎？”“你的疼痛是銳痛還是鈍痛？”為了系統(tǒng)有效地獲得準(zhǔn)確的資料，詢問者應(yīng)遵循從一般提問到直接提問的原則。 

　　不正確的提問可能得到錯(cuò)誤的信息或遺漏有關(guān)的資料。以下各種提問應(yīng)予避免。