2013臨床醫(yī)師實(shí)踐技能考試輔導(dǎo)：眩暈的臨床診斷

  　一、病史提問

　　1、應(yīng)著重了解頭暈的性質(zhì)，真性眩暈有明顯的自身或他物旋轉(zhuǎn)感、傾倒感或視物搖晃不穩(wěn)：呈陣發(fā)性，伴有眼震、平衡失調(diào)、站立不穩(wěn)、指物偏斜及惡心、嘔吐、面色蒼白、出汗、脈搏血壓改變等植物神經(jīng)癥狀。頭昏常為頭重腳輕、眼花等，并無外境或自身旋轉(zhuǎn)的運(yùn)動(dòng)幻覺，可由心血管系統(tǒng)疾病、全身中毒、代謝性疾病、眼病、貧血等疾患引起。

　　2、應(yīng)鑒別眩暈為中樞性或外周性，一般前庭外周性眩暈的植物神經(jīng)癥狀明顯、眼震多為水平性眼震、無神經(jīng)系統(tǒng)體征，而中樞性的植物神經(jīng)癥狀輕或不明顯，多有腦干、小腦或頂顳葉損害的癥狀。

　　3、應(yīng)了解頭暈的誘因和伴發(fā)癥狀：耳源性眩暈常伴有耳鳴和聽力減退，常見于美尼埃病、急性迷路炎、內(nèi)耳損傷、鼓膜內(nèi)陷或受壓及耳石和前庭終末感受器病變（如顱腦外傷、噪音性損傷、藥物中毒及椎一基底動(dòng)脈缺血引起的半規(guī)管壺腹的退行性變等）；小腦橋腦角病變伴有Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ腦神經(jīng)和錐體束等癥狀；前庭神經(jīng)元炎多有上呼吸道或消化道感染誘因，而無聽力改變；椎一基底動(dòng)脈短暫缺血發(fā)作多因頭位改變誘發(fā)，同時(shí)伴有復(fù)視、視物變形、頭面和肢體麻木感、暈厥、猝倒等癥狀；眩暈性癲癇發(fā)作時(shí)，可伴有意識喪失、癲癇大發(fā)作或其它癲癇癥狀占位病變、炎癥、變性和脫髓鞘病變所致中樞性眩暈，常伴有腦干、小腦或頂顳葉損害體征。

　　二、查體發(fā)現(xiàn)

　　1、神經(jīng)科方面：除一般的神經(jīng)系統(tǒng)檢查外，特別應(yīng)注意有無自發(fā)性眼震、共濟(jì)失調(diào)、聽力障礙、眼底水腫及顱內(nèi)壓增高征。

　　2、內(nèi)科方面：應(yīng)檢查有無高血壓、低血壓、心律不齊、心力衰竭，有無貧血、全身感染、中毒、代謝紊亂等。

　　3、耳科方面：應(yīng)檢查外耳道、鼓膜、中耳、鼻咽部，注意有無盯聹阻塞外耳道，有無膽脂瘤性中耳炎及耳硬化癥。

　　4、音叉試驗(yàn)了解聽力情況、聽力障礙的性質(zhì)及程度。

　　三、輔助檢查：頭顱X線攝片、腦電圖、腦血流圖、胸片、TCD、頭顱CT及磁共振成像檢查等，對頭暈的病因診斷具有重要價(jià)值。疑為頸椎病者需作頸椎正、側(cè)、斜位等X線攝片檢查。變溫試驗(yàn)、指物偏向、直流電試驗(yàn)、位置試驗(yàn)及眼震電圖等前庭功能檢查有助于眩暈癥的定位定性診斷。