2013年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能考試輔導(dǎo)：胸廓、胸壁與乳房檢查

　　1.桶狀胸 

　　桶狀胸常見于慢性阻塞性肺氣腫及支氣管哮喘發(fā)作時(shí)，亦可見于一部分老年人及矮胖體型的人。慢性阻塞性肺氣腫是引起桶狀胸最常見的病因，由細(xì)小支氣管不完全阻塞所致；氣腫的肺組織體積增加，使膈肌下移、肋間軟組織外突、肋間隙增寬，鎖骨上、下窩展平或突出，胸廓的前后徑增大而呈桶狀。支氣管哮喘發(fā)作時(shí)因氣道變態(tài)反應(yīng)性炎癥及氣道高反應(yīng)性引起支氣管痙攣、狹窄，支氣管不完全阻塞，吸人氣體多而呼出氣體減少導(dǎo)致肺組織含氣量（特別是殘氣量）增多，形成肺氣腫樣改變而導(dǎo)致桶狀胸；發(fā)作緩解后，因支氣管阻塞解除，殘氣量恢復(fù)正常而使肺氣腫樣改變消失。

　　值得注意的是一部分老年人因肺組織彈性降低、肺泡腔擴(kuò)大，再加上胸廓前后徑增大而呈桶狀胸，但并不一定是慢性阻塞性肺氣腫的結(jié)果。體型肥胖，者胸廓前后徑增大后亦呈桶狀。

　　2.肺不張 

　　是肺泡內(nèi)不含氣或僅含少量氣體致肺組織萎陷的一種病理狀態(tài)?？捎芍夤茏枞ㄗ枞苑尾粡垼┗蚍谓M織受到外部壓迫（壓迫性肺不張）所致，如大量胸腔積液、積氣、大量心包積液、心臟過度擴(kuò)大、胸內(nèi)腫瘤等。阻塞性肺不張由于肺組織萎陷，致單側(cè)胸廓凹陷；壓迫性肺不張則因原發(fā)疾病而有不同程度的胸廓飽滿或外凸。

　　3.胸膜增厚粘連 

　　主要為結(jié)核性胸膜炎的后遺癥，也見于肺部炎癥、膿胸等疾病。臟層胸膜增厚和粘連，可使肺組織擴(kuò)張受限、體積變小。壁層胸膜增厚粘連可因牽拉而使胸壁有明顯的塌陷，胸廓活動(dòng)受限，肺組織被壓迫萎縮，縱隔亦被拉向患側(cè)。

　　4.急性乳腺炎 

　　是乳房的急性化膿性感染，幾乎都是產(chǎn)后哺乳的婦女，尤其是初產(chǎn)婦多見?；继幊霈F(xiàn)有壓痛的硬塊，表面皮膚發(fā)紅，同時(shí)有發(fā)熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增多等全身表現(xiàn)，患側(cè)腋窩淋巴結(jié)常腫大并有壓痛。炎癥常在數(shù)天內(nèi)軟化而形成膿腫，膿腫可能是單房性的，但較多為多房性。同一乳房可有幾個(gè)炎癥病灶，而先后形成幾個(gè)膿腫。

　　5.乳腺癌 

　　是女性乳房最常見的惡性腫瘤。發(fā)病年齡多為40～60歲。雌激素在乳癌發(fā)病中起著重要的作用。乳癌最多見于外上象限（45％?50％）。最早表現(xiàn)是患乳出現(xiàn)無(wú)痛性單發(fā)的小腫塊，腫塊質(zhì)硬、表面不光滑，與周圍組織分界不很清楚、不易被推動(dòng)。因無(wú)自覺癥狀，常是病人在無(wú)意中發(fā)現(xiàn)。

　　乳腺癌生長(zhǎng)速度較快，隨體積的增大，侵及周圍組織可引起乳房外形改變。如癌塊侵入連接腺體與皮膚的Cooper韌帶，使C叫xr韌帶收縮而失去彈性，導(dǎo)致癌塊表面皮膚凹陷；鄰近乳頭的癌塊侵入乳管使之收縮，可使乳頭被牽拉向癌塊方向；乳頭深部癌塊也因侵及乳管而使乳頭內(nèi)陷：皮內(nèi)和皮下淋巴管被癌細(xì)胞堵塞而引起局部淋巴水腫，由于皮膚在毛囊處與皮下組織連接緊密，淋巴水腫時(shí)可見毛囊處出現(xiàn)很多點(diǎn)狀凹陷，使皮膚呈“橘皮樣變”。

　　乳腺癌轉(zhuǎn)移最初多見于腋窩，腫大的淋巴結(jié)先為散在、數(shù)目少、質(zhì)硬、無(wú)痛、可被推動(dòng)，以后數(shù)目增多并粘連成團(tuán)。