2013臨床醫(yī)師實(shí)踐技能考試大綱知識(shí)：高血壓病病例分析

　　一、概述

　　1.概念

　　高血壓是以體循環(huán)動(dòng)脈壓增高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，其本身可引起一系列癥狀，長(zhǎng)期高血壓更可以影響重要臟器尤其是心、腦、腎的功能，最終導(dǎo)致臟器功能衰竭。高血壓指收縮壓或舒張壓高于正?；騼烧叨几?。

　　高血壓可分為原發(fā)性高血壓(即高血壓病)和繼發(fā)性高血壓(即癥狀性高血壓)兩大類。

　　2.高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)

　　18歲以上成年人高血壓定義為：在未服抗高血壓藥物情況下收縮壓≥140mmHg和(或)舒張壓≥90mmHg.

　　血壓水平的定義和分類(mmHg)

　　3.病因及危險(xiǎn)因素

　　目前尚未完全闡明，認(rèn)為與以下因素有關(guān)：

　　(1)遺傳及基因因素

　　(2)環(huán)境因素

　　飲食中高鹽、鉀、鈣攝入不足;體重超重、中度以上飲酒、胎兒營(yíng)養(yǎng)不良、交感神經(jīng)活性亢進(jìn)。

　　4.高血壓危險(xiǎn)度的分層

　　危險(xiǎn)度的分層可以血壓水平結(jié)合危險(xiǎn)因素及合并的器官受損情況將患者分為低、中、高和極高危險(xiǎn)組。治療時(shí)不僅要考慮降壓，還要考慮危險(xiǎn)因素及靶器官損害的預(yù)防及逆轉(zhuǎn)。

　　高血壓病的危險(xiǎn)分層

　　二、診斷依據(jù)

　　1.在不同時(shí)間測(cè)量三次血壓，均高于正常。

　　2.除外癥狀性高血壓。

　　3.高血壓分級(jí)、危險(xiǎn)分層。

　　4.重要臟器心、腦、腎功能估計(jì)。

　　5.有無(wú)合并可影響高血壓病病情發(fā)展和治療的情況，如冠心病、糖尿病、高脂血癥、慢性呼吸道疾病等。

　　三、鑒別診斷

　　1.慢性腎臟疾病

　　慢性腎臟病早期均有明顯的腎臟病變的臨床表現(xiàn)，在病程的中后期出現(xiàn)高血壓。腎穿刺病理檢查有助于診斷慢性腎小球腎炎;多次尿細(xì)菌培養(yǎng)和靜脈腎盂造影對(duì)診斷慢性腎盂腎炎有價(jià)值。糖尿病腎病者均有多年糖尿病病史。

　　2.腎血管疾病

　　腎動(dòng)脈狹窄是繼發(fā)性高血壓的常見原因之一。高血壓特點(diǎn)為病程短，為進(jìn)展性或難治性高血壓，舒張壓升高明顯(常>110mmHg)，腹部或肋脊角連續(xù)性或收縮期雜音，血漿腎素活性增高，兩側(cè)腎臟大小不等(長(zhǎng)徑相差>1.5cm)?？尚谐暀z查，靜脈腎盂造影，血漿腎素活性測(cè)定，放射性核素腎顯像，腎動(dòng)脈造影等以明確。

　　3.嗜鉻細(xì)胞瘤

　　高血壓呈陣發(fā)性或持續(xù)性。典型病例常表現(xiàn)為血壓的不穩(wěn)定和陣發(fā)性發(fā)作。發(fā)作時(shí)除血壓驟然升高外，還有頭痛、心悸、惡心、多汗、四肢冰冷和麻木感、視力減退、上腹或胸骨后疼痛等。典型的發(fā)作可由于情緒改變?nèi)缗d奮、恐懼、發(fā)怒而誘發(fā)。血和尿兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物的測(cè)定、胰高糖素激發(fā)試驗(yàn)、酚妥拉明試驗(yàn)、可樂定試驗(yàn)等藥物試驗(yàn)有助于作出診斷。

　　4.原發(fā)性醛固酮增多癥

　　典型的癥狀和體征有：①輕至中度高血壓;②多尿尤其夜尿增多、口渴、尿比重偏低;③發(fā)作性肌無(wú)力或癱瘓、肌痛、搐搦或手足麻木感等。凡高血壓者合并上述3項(xiàng)臨床表現(xiàn)，并有低鉀血癥、高血鈉而無(wú)其他原因可解釋的，應(yīng)考慮本病之可能。實(shí)驗(yàn)室檢查可見血和尿醛固酮升高，PRA降低。

　　5.皮質(zhì)醇增多癥

　　垂體瘤、腎上腺皮質(zhì)增生或腫瘤所致，表現(xiàn)為滿月臉、多毛、皮膚細(xì)薄，血糖增高，24小時(shí)尿游離皮質(zhì)醇和17羥或17酮類固醇增高，腎上腺超聲可以有占位性病變。

　　6.主動(dòng)脈縮窄

　　多表現(xiàn)為上肢高血壓、下肢低血壓。如患者血壓異常升高，或伴胸部收縮期雜音，應(yīng)懷疑本癥存在。CT和MRI有助于明確診斷，主動(dòng)脈造影可明確狹窄段范圍及周圍有無(wú)動(dòng)脈瘤形成。

　　四、進(jìn)一步檢查

　　1.尿常規(guī)、腎功能、血糖及電解質(zhì)化驗(yàn)。

　　2.眼底檢查。

　　3.血脂分析。

　　4.心臟X線及多普勒超聲，必要時(shí)可做運(yùn)動(dòng)心電圖。

　　5.動(dòng)脈多普勒超聲：如雙腎動(dòng)脈、頸動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈、股動(dòng)脈等。必要時(shí)行經(jīng)顱多普勒超聲。

　　6.雙腎及腎上腺多普勒超聲。

　　五、治療原則

　　1.非藥物治療

　　1)戒煙 2)戒酒或限制飲酒 3)減輕和控制體重 4)合理膳食 5)增加體力活動(dòng) 6)減輕精神壓力保持心理平衡。

　　2.藥物治療

　　主要有以下6大類藥物：利尿劑、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、ACEI、ARB、α受體阻滯劑。密切觀察血壓變化，再調(diào)整用藥劑量，或增減降血壓的藥物。

　　3.使用抑制血小板藥：阿司匹林。

　　4.根據(jù)有否心、腎、腦等靶器官的情況，調(diào)整用藥。

　　六、題例

　　病例摘要：男性，56歲，干部，因間斷頭暈、頭痛1年余來(lái)診。

　　患者于1年多以前發(fā)現(xiàn)勞累或生氣后常有頭暈、頭痛，頭暈非旋轉(zhuǎn)性，不伴惡心和嘔吐，休息后則完全恢復(fù)正常，不影響日常工作和生活，因此未到醫(yī)院看過(guò)，半年前單位體檢時(shí)測(cè)血壓l40/90mmHg，囑注意休息，未服藥，一直上班。發(fā)病以來(lái)無(wú)心悸、氣短和心前區(qū)痛，進(jìn)食、睡眠好，二便正常，體重?zé)o明顯變化。

　　既往體健，無(wú)高血壓、糖尿病和心、腎、腦疾病史，無(wú)藥物過(guò)敏史。吸煙30余年，不嗜酒，父親死于高血壓腦出血。

　　查體：T 36℃，P 80次/分，R l8次/分，BP 145/95mmHg。

　　一般狀況可，無(wú)皮疹，淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大，鞏膜無(wú)黃染，心肺(-)，腹平軟，肝脾肋下未觸及，未聞及血管雜音，下肢不腫。

　　實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb l35g/L，WBC 6.0×10 9/L，N 70%，L 30%，PLT 205×109/L;尿常規(guī)(-)，糞便常規(guī)(-)。

　　分析步驟：

　　1.診斷及診斷依據(jù)

　　本例初步印象是：高血壓病l級(jí)，因?yàn)椴±袡z查資料不全，故尚難確定危險(xiǎn)度分層。

　　其診斷依據(jù)是：

　　(1)中年男性，慢性病程

　　(2)間斷頭暈，頭痛1年余。

　　(3)既往吸煙30余年，父親死于高血壓腦出血。

　　(4)查體血壓145/95mmHg，未聞及腹部血管雜音。

　　(5)輔助檢查血尿便常規(guī)未見異常。

　　2.鑒別診斷

　　需與繼發(fā)性高血壓鑒別，如原發(fā)性醛固酮增多癥、嗜鉻細(xì)胞瘤、腎動(dòng)脈狹窄等，繼發(fā)性高血壓均可查到引起高血壓的原因，不難鑒別。

　　3.進(jìn)一步檢查

　　(1)確定高血壓危險(xiǎn)度分層的檢查 血脂、血糖、腎功能、X線胸片、心電圖和眼底檢查，必要時(shí)做超聲心動(dòng)圖檢查。

　　(2)除外繼發(fā)性高血壓的檢查如血鉀、腎臟B超等。

　　(3)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)有條件者可用儀器自動(dòng)監(jiān)測(cè)24小時(shí)或更長(zhǎng)時(shí)間的血壓變化，有助于診斷和治療。

　　4.治療原則

　　(1)非藥物治療　包括戒煙、合理膳食、減輕體重、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)等。

　　(2)降壓藥物治療　需合理選藥，終身用藥，保持血壓在理想水平。