臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師復(fù)習(xí)資料-結(jié)核性腦膜炎的治療

　　臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師復(fù)習(xí)資料-結(jié)核性腦膜炎的治療

　　結(jié)核性腦膜炎的治療是臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試兒科學(xué)中需要了解的內(nèi)容，相關(guān)知識(shí)點(diǎn)如下：

　　(一)一般治療

　　早期病例即應(yīng)住院治療，臥床休息，供應(yīng)營(yíng)養(yǎng)豐富的含高維生素(A、D、C)和高蛋白食物，昏迷者鼻飼，如能吞咽，可試由喂食。病室要定時(shí)通風(fēng)和消毒，俁持室內(nèi)空氣新鮮，采光良好。要注意眼鼻、口腔護(hù)理、翻身、防止痔瘡發(fā)生和肺部墜積瘀血。

　　(二)抗結(jié)核治療

　　抗結(jié)核藥物宜選擇滲透力強(qiáng)、腦脊液濃度高的殺菌劑，治療過程中要觀察毒副反應(yīng)，盡可能避免毒副作用相同的藥物聯(lián)用。目前常用的聯(lián)用方案查①異煙肼、鏈霉素和乙胺丁醇或?qū)Π被畻钏?②異煙肼、利福平和鏈霉素;③異煙肼、利福平和乙胺丁醇。具體用法、劑量、療程見表8-4.

　　(三)腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用

　　腎上腺皮質(zhì)激素能抑制炎性反應(yīng)，有抗纖維組織形成的作用;能減輕動(dòng)脈內(nèi)膜炎，從而迅速減輕中毒癥狀及腦膜刺激征;能降低腦壓，減輕腦水腫、防止椎管的阻塞。為抗結(jié)核藥物的有效輔助治療。一般早期應(yīng)用效果較好?？蛇x用強(qiáng)的松每日1～2mg/kg口服，療程6～12周，病情好轉(zhuǎn)后4～6周開始逐漸減量停藥?；蛴玫厝姿擅咳?.25～1mg/kg分次靜注。急性期可用氫化考地松每日5 ～10mg/kg靜點(diǎn)3 ～5天后改為強(qiáng)的松口服。

　　(四)對(duì)癥治療

　　1.腦壓增高

　　(1)20%甘露醇5 ～10ml/kg快速靜脈注射，必要時(shí)4 ～6小時(shí)一次，50%葡萄糖2 ～4ml/kg靜注，與甘露醇交替使用。

　　(2)乙酰唑胺每日20 ～40mg/kg分2 ～3次服用3天、停4天。

　　(3)必要時(shí)腦室穿刺引流，每日不超過200ml，持續(xù)2-3周。

　　2.高熱、驚厥 按后章處理。

　　3.因嘔吐、入量不足、腦性低鈉血癥時(shí)應(yīng)補(bǔ)足所需的水分和鈉鹽。

　　(五)鞘內(nèi)用藥

　　對(duì)晚期嚴(yán)重病例，腦壓高、腦積水嚴(yán)重、椎管有阻塞以及腦脊液糖持續(xù)降低或蛋白持續(xù)增高者，可考慮應(yīng)用鞘內(nèi)注射，注藥前，宜放出與藥液等量腦脊液。常用藥物為地塞米松：2歲以下0.25 ～0.5mg/次，2歲以上0.5 ～5mg/次，用鹽水稀釋成5ml.緩慢鞘內(nèi)注射，隔日1次，病情好后每周一次，7 ～14次為一療程。不宜久用。異煙肼能較好的滲透到腦脊液中達(dá)到有效濃度，一般不必用作鞘內(nèi)注射，對(duì)嚴(yán)重的晚期病例仍可采用，每次25 ～50mg，隔日一次，療程7 ～14次，好轉(zhuǎn)后停用。

　　(六)注意事項(xiàng)

　　1 時(shí)機(jī)不當(dāng)

　　結(jié)核性腦膜炎一定要早期治療，只要不能排除結(jié)核性腦膜炎，就不能因臨床表現(xiàn)不典型、腦脊液不典型而誤診，從而丟失了治愈的最佳時(shí)機(jī)。據(jù)統(tǒng)計(jì)：第1周開始抗結(jié)核治療，70%緩解;第2周開始抗結(jié)核治療，50%緩解;超過3周才抗結(jié)核治療，療效極差，死亡率極高。

　　2 沒有聯(lián)合用藥，療程不足

　　聯(lián)合用藥的原則：首選殺菌藥，配用抑菌藥，WHO建議至少選擇3種藥 聯(lián)合治療，常用異煙肼、利福平和吡嗪酰胺。目前推薦主要一線抗結(jié)核藥。

　　3 是否合理應(yīng)用激素

　　對(duì)重癥結(jié)核性腦膜炎，早期短程應(yīng)用一定量的激素，可以減輕滲出和腦水腫，必要時(shí)可以鞘內(nèi)注射，以防止并發(fā)癥，但必須在抗結(jié)核前提前應(yīng)用。據(jù)統(tǒng)計(jì)，存活率：并用激素45%，不用激素25%，療程6～8周為宜。

　　4 是否及時(shí)處理并發(fā)癥

　　結(jié)核性腦膜炎并發(fā)癥很多，如腦積水、腦脊髓蛛網(wǎng)膜炎、結(jié)核瘤等。如不及時(shí)治療，必然影響療效。

　　5 有無混合感染

　　如結(jié)核性腦膜炎同時(shí)有細(xì)菌、病毒等感染，由于未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)及治療，也會(huì)給治療帶來一定的困難，臨床醫(yī)生一定要高度識(shí)別。

　　6 有無其他部位結(jié)核灶 身體其他部位存在結(jié)核灶，治療困難。

　　7 有無基礎(chǔ)疾病

　　如自身免疫力低下，同時(shí)有HIV感染、腫瘤等存在，也會(huì)給治療帶來一定的難度。

　　8個(gè)體差異

　　由于個(gè)體差異，對(duì)抗結(jié)核藥物的敏感性不同，必然影響療效。