2012臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試專業(yè)綜合：下肢深靜脈血栓形成治療

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　　(一)非手術(shù)療法　適用于周圍型及超過(guò)3日以上的中央型和混合型。

　　1.臥床休息和抬高患肢　臥床休息1～2周，避免活動(dòng)和用力排便，以免引起血栓脫落。墊高床腳20～25cm，使下肢高于心臟平面，可改善靜脈回流，減輕水腫和疼痛。開始下床活動(dòng)時(shí)，需穿彈力襪或用彈力繃帶，使用時(shí)間因栓塞部位而異：小腿肌肉靜脈叢血栓形成使用1～2周;奈靜脈血栓形成，使用不超過(guò)6周;髂股靜脈血栓形成，可用3～6個(gè)月。

　　2.溶栓療法　常用藥物有尿激酶、鏈激酶和纖維蛋白溶酶。

　　鏈激酶　從溶血性鏈球菌的培養(yǎng)液中提制。成人首次劑量為50萬(wàn)IU，溶于5%葡萄糖溶液中，在30分鐘內(nèi)的靜脈滴入，以后按10萬(wàn)IU/小時(shí)的維持劑量，連續(xù)靜脈滴注，直到臨床癥狀消失，并再繼續(xù)維持3～4小時(shí)，療程一般3～5天。用藥期間，應(yīng)監(jiān)測(cè)凝血酶時(shí)間和纖維蛋白原含量。凝血酶時(shí)間正常15秒左右，使控制在正常值的2～3倍。纖維蛋白原正常2～4g/L，不宜低于0.5～1g/L.

　　尿激酶　從人尿中提取，副作用小，優(yōu)于鏈激酶。國(guó)外用藥劑量較大，首次劑量3000～4000IU/Kg，在10～30分鐘內(nèi)靜脈滴入，維持量2500～4000IU/Kg/小時(shí)，療程一般12～72小時(shí)。國(guó)內(nèi)多用小劑量，一般3～5萬(wàn)IU/次，每日2～3次。上海中山醫(yī)院用法：8萬(wàn)IU/次，溶于5%葡萄糖溶液，靜脈滴注，每日2次。以后根據(jù)監(jiān)測(cè)纖維蛋白原及優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間，若纖維蛋白原低于2g/L，或優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間小于70分鐘，均需暫停用藥1次，可延續(xù)應(yīng)用7～10天。

　　纖維蛋白溶酶(纖維酶，血漿酶)　首次注射劑量為5～15萬(wàn)IU，靜脈滴注，以后每隔8～12小時(shí)注射5萬(wàn)Iu ，共7天。

　　3.抗凝療法　常作為溶栓療法與手術(shù)取栓術(shù)的后續(xù)治療，常用的抗凝藥物有肝素和香豆素類衍生物。

　　肝素　為非常有效的抗凝藥物，一般成人劑量1～1.5mg/Kg，每4～6小時(shí)靜脈或肌肉注射1次，并監(jiān)測(cè)試管法凝血時(shí)間，以控制在20～25分鐘為宜，若小于15或大于30分鐘，應(yīng)增大或減少劑量。

　　香豆素衍生物　常用的有華法靈(Warfarum)、新抗凝和新雙香豆素等，一般用藥后24～48小時(shí)開始發(fā)生效用，故常與肝素聯(lián)合應(yīng)用。一般在聯(lián)合用藥2天后，停止應(yīng)用肝素，而用本藥維持量。維持抗凝治療時(shí)間，應(yīng)按照病情和血栓形成的部位而定。小腿深靜脈血栓形成，需維持4～7周;髂股靜脈血栓形成，需3～6個(gè)月。用藥期間，應(yīng)監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間，使其控制在20～30秒左右。目前臨床常用華法靈，一般第一日10～15mg，第2日5mg，以后應(yīng)用維持量，每日2.5mg左右。

　　4.祛聚療法　臨床常用的有低分子右旋糖酐、阿期匹林和潘生丁等。

　　5.中藥　可用消栓通脈湯(丹參、川芎、當(dāng)歸、三梭、牛夕、水蛭、土別蟲、穿山甲)加味。

　　(二)手術(shù)療法

　　1. 靜脈血栓取除術(shù)　適用于病期在3日以內(nèi)的中央型和混合型?？汕虚_靜脈壁直接取栓，現(xiàn)多用Fogarty帶囊導(dǎo)管取栓，手術(shù)簡(jiǎn)便。

　　(1)通過(guò)右下肢大隱靜脈分支，插入第一根Fogarty導(dǎo)管至下腔靜脈，鼓張氣囊，以防栓塞;從左下肢股靜脈切開插入第二根導(dǎo)管達(dá)血栓近側(cè)。

　　(2)鼓張左側(cè)第二根導(dǎo)管的氣囊后，連同氣囊，緩緩地拉出。萎癟第一根導(dǎo)管的氣囊，恢復(fù)血液回流。

　　2.下腔靜脈結(jié)扎或?yàn)V網(wǎng)成形術(shù)　適于下肢深靜脈血栓形成向近心端伸延達(dá)下腔靜脈并發(fā)肺栓塞者。下腔靜脈結(jié)扎，術(shù)后心臟排出量突然減少，可造成死亡，且并發(fā)下肢靜脈回流障礙，現(xiàn)多不主張應(yīng)用，而以各種濾網(wǎng)成形術(shù)代替。

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