2012臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試輔導(dǎo)：泌乳素瘤

　　泌乳素瘤(prolactinoma)和高泌乳素血癥(hyperprolactinemia)是常見的下丘腦-垂體疾病。泌乳素瘤是高泌乳素血癥最常見的病因，女性居多，男性少見。女性PRL瘤常表現(xiàn)為溢乳-閉經(jīng)綜合征。腫瘤大小與患者血清PRL濃度呈正相關(guān)，腫瘤越大，PRL水平越高，癥狀越明顯。

　　1.臨床表現(xiàn)

　　泌乳素腺瘤(PRL腺瘤)是最常見的功能性垂體腺瘤，女性多見，育齡女性患者是男性的10～15倍，50歲后約為3倍。PRL分泌過多在女性典型的表現(xiàn)是閉經(jīng)-泌乳綜合征，患者月經(jīng)稀少、大多數(shù)閉經(jīng)、不育、持續(xù)觸發(fā)泌乳、性欲減退、體重增加，可有糖耐量低減，病程長久者骨質(zhì)疏松。育齡女性閉經(jīng)約1/5～1/4。由于高PRL血癥、PRL瘤，是不育的常見原因。微腺瘤比大腺瘤多見，大腺瘤占1/3。PRL瘤發(fā)生在男性時常常癥狀隱蔽、男性性腺功能低減，早期僅有性欲減退、輕度體重增加和體力減弱、常不引起注意，待感到陽痿、男性第二性征減退、睪丸變軟縮小、出現(xiàn)精子生成減少、男性不育而就診時常常腫瘤較大、血中PRL水平已很高，所以男性患者來就診時大多數(shù)已經(jīng)是浸潤性生長的大腺瘤，部分患者乳腺增生及少量觸發(fā)泌乳。青春期前起病的女性可表現(xiàn)原發(fā)閉經(jīng)、男女均可有第二性征發(fā)育和生長落后。

　　腫瘤占位的表現(xiàn)，與其他垂體瘤一樣、增大的垂體瘤尤其是巨大的腫瘤可壓迫、浸潤?quán)徑M織結(jié)構(gòu)，出現(xiàn)頭痛、偏盲型視野缺損、視力下降、海綿竇綜合征。向下發(fā)展增大的腫瘤可穿破蝶竇造成腦脊液鼻漏。腫瘤出血時急性垂體卒中可海綿竇綜合征或蛛網(wǎng)膜下腔出血、昏迷，瘤體內(nèi)出血卒中無癥狀的或一過性頭痛更加常見。周邊垂體受損傷引起垂體功能減低包括性腺功能減低，長期高PRL血癥和性功能減退的延遲效應(yīng)是可引起骨質(zhì)疏松。

　　2.診斷

　　熟悉泌乳素增高和垂體腫瘤的臨床表現(xiàn)，根據(jù)閉經(jīng)、泌乳和發(fā)胖的病史、結(jié)合激素測定，鞍區(qū)MRI檢查，PRL(催乳素)瘤的診斷并不困難，只有PRL升高而MRI未見垂體瘤時診斷高PRL血癥。MRI動態(tài)增強掃描可提高微小腺瘤的檢出率。PRL是應(yīng)激激素，運動、興奮、飲食、妊娠、許多藥物等都會引起PRL升高，當(dāng)血PRL輕度增高時更要注意區(qū)別是否為假象。正常人血中存在叫做大PRL(big-PRL)和大-大PRL(big-big PRL)的大分子的PRL，它們并無生物活性。對月經(jīng)正常的高PRL血癥可觀察、不需用藥。垂體瘤較大而PRL輕微升高大多數(shù)是無功能性腺瘤壓迫垂體柄或混合性垂體腺瘤。未成年人和男性PRL瘤的發(fā)現(xiàn)常比較晚，患者可能就診于臨床各科，相關(guān)科室醫(yī)師(婦科、男科、神經(jīng)科、眼科等)都應(yīng)熟悉高PRL血癥、提高檢出率。

　　3.治療

　　可選擇的治療方法有手術(shù)、放療、藥物，而以多巴胺激動劑藥物治療為首選?？紤]到PRL瘤的臨床較良性的行為(與ACTH瘤、GH瘤很不一樣)，在糾正高PRL分泌或去除腺瘤時更要注意垂體功能的保存和可能的改善，并盡量避免損傷鞍旁組織。多巴胺激動劑溴隱亭治療適合于90%的患者、不論PRL微腺瘤還是大腺瘤，可降低血PRL水平、減少泌乳、縮小腫瘤體積，尤其是大腺瘤往往縮小更明顯，恢復(fù)月經(jīng)和生育。要求PRL水平降到正常范圍內(nèi)。藥物治療是使垂體瘤可逆性地縮小、抑制垂體激素的合成和分泌、恢復(fù)內(nèi)分泌功能、緩解癥狀和體征、減少并發(fā)癥的發(fā)生、改善生活質(zhì)量。需要長期治療，停止用藥后腫瘤會重新生長、癥狀再現(xiàn)。只有很少數(shù)病例在長期用藥后可能痊愈。

　　對多巴胺激動劑抵抗、效果不滿意或不能耐受的患者以及嚴(yán)重視交叉壓迫的患者可以改用高效長效的新型多巴胺激動劑或選擇手術(shù)治療及術(shù)后補充放療。新型多巴胺激動劑quinagolide(喹高利特)和cabergoline(卡麥角林)是特異性多巴胺D2受體激動劑，在溴隱亭治療效果不滿意的病例中仍有50%的病例有效。

　　手術(shù)治療是經(jīng)鼻一蝶竇垂體腺瘤切除術(shù)，微腺瘤的切除率可達(dá)到70%～90%、大腺瘤在30%～40%，微腺瘤和大腺瘤手術(shù)后復(fù)發(fā)率均在20%左右。

　　PRL瘤溴隱亭治療恢復(fù)月經(jīng)后都可能受孕，微腺瘤妊娠后腫瘤增大發(fā)生壓迫癥狀的幾率在5%以下、發(fā)現(xiàn)妊娠后可以停藥觀察。大腺瘤妊娠后腫瘤增大發(fā)生視神經(jīng)壓迫、海綿竇綜合征等并發(fā)癥的幾率高達(dá)25%左右，大腺瘤應(yīng)在腫瘤縮小后再受孕，如要繼續(xù)妊娠時、整個妊娠期需持續(xù)用藥密切監(jiān)察直到分娩。美國FDA只批準(zhǔn)溴隱亭可以用于妊娠期間、它不增加妊娠并發(fā)癥和胎兒異常的危險性。