2011年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試輔導(dǎo)：脂肪變

　　(1)概念：

　　細(xì)胞內(nèi)物質(zhì)沉積：在病理狀態(tài)下，不同的原因可以導(dǎo)致多種不同的物質(zhì)在細(xì)胞和間質(zhì)內(nèi)異常沉積，為變性的主要表現(xiàn)。

　　脂肪沉積 正常情況下，除脂肪細(xì)胞外，其他細(xì)胞內(nèi)一般不見(jiàn)或僅見(jiàn)少量脂滴。如這些細(xì)胞中出現(xiàn)脂滴或脂滴明顯增多，則稱為脂肪變性(fatty degeneration)。脂滴的主要成分為中性脂肪，但也可有磷脂及膽固醇等。脂肪變性大多見(jiàn)于代謝旺盛耗氧多的器官，如肝、腎、心等，尤以肝最為常見(jiàn)，因?yàn)楦问侵敬x的重要場(chǎng)所。

　　(2)肝脂肪變的病因、發(fā)病機(jī)制

　　與脂肪代謝紊亂有關(guān)

　　肝內(nèi)脂肪來(lái)源:1)腸道吸收的乳糜微粒，水解后成為脂肪酸;2)體內(nèi)脂庫(kù)動(dòng)員放出脂肪酸

　　大部分脂肪酸在肝細(xì)胞中合成中性脂肪，再與載脂蛋白、磷脂結(jié)合形成β-脂蛋白，排入血液，儲(chǔ)存于體內(nèi)脂庫(kù)或提供各器官氧化供能。小部分脂肪在肝內(nèi)氧化供能加以利用。以上任一環(huán)節(jié)發(fā)生障礙可引起肝脂肪變。

　　① 進(jìn)入肝的脂肪酸過(guò)多：高脂飲食或營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)，體內(nèi)脂肪組織分解，血液脂肪酸增多;機(jī)體缺氧使細(xì)胞糖酵解過(guò)程生成的乳酸轉(zhuǎn)化為多量脂肪酸;氧化障礙使脂肪吸收利用下降而相對(duì)增多。

　?、?甘油三酯合成過(guò)多：酗酒可導(dǎo)致α-磷酸甘油增多，促進(jìn)甘油三酯合成。環(huán)球網(wǎng)校整理

　?、?脂蛋白、載脂蛋白減少：缺氧、中毒或營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)(如饑餓、糖尿病等)肝細(xì)胞中脂蛋白、載脂蛋白合成減少，進(jìn)而脂蛋白形成減少，甘油三酯儲(chǔ)積在肝細(xì)胞胞質(zhì)中。

　　總之，肝細(xì)胞的脂肪變性乃上述某一因素或幾種因素綜合利用的結(jié)果。

　　(3)病理變化

　　肉眼：　輕度肝脂肪變性時(shí)，肝肉眼觀可無(wú)明顯改變，或僅輕微黃染。如脂仿變性比較顯著和廣泛，則肝增大，包膜緊張，色變黃，觸之質(zhì)如泥塊并有油膩感。

　　電鏡下：肝細(xì)胞內(nèi)出現(xiàn)大小不等的空泡(脂肪在制片過(guò)程中被有機(jī)溶劑溶解/在石蠟切片中，脂滴因被酒精、二甲苯等脂溶劑所溶解，故表現(xiàn)為空泡狀，有時(shí)不易與水變性時(shí)的空泡相區(qū)別)。肝細(xì)胞內(nèi)的脂肪空泡較小，起初多見(jiàn)于核的周?chē)?，以后變大，較密集散布于整個(gè)胞漿中，嚴(yán)重時(shí)可融合為一個(gè)大空泡，將細(xì)胞核擠向胞膜下，狀似脂肪細(xì)胞。

　　脂滴形成于內(nèi)質(zhì)網(wǎng)中，為有界膜包繞的圓形均質(zhì)小體，稱為脂質(zhì)小體(liposome)，其電子密度一般較高。初形成的脂滴很小，以后可逐漸融合為較大脂滴。

　　用蘇丹Ⅲ或鋨酸作脂肪染色來(lái)加以鑒別：蘇丹Ⅲ將脂肪染成橘紅色，鋨酸將其染成黑色。

　　脂肪變性在肝小葉中的分布與其病因有一定的關(guān)系，例如肝淤血時(shí)，小葉中央?yún)^(qū)缺氧較重，故脂肪變性首先在此處發(fā)生。

　　長(zhǎng)期淤血后，小葉中央?yún)^(qū)的肝細(xì)胞大多萎縮、變性或消失，于是小葉周邊區(qū)肝細(xì)胞也因缺氧而發(fā)生脂肪變性。磷中毒時(shí)，肝細(xì)胞脂肪變性則主要發(fā)生于小葉周邊區(qū)，這可能是由于此區(qū)肝細(xì)胞對(duì)磷中毒更為敏感的緣故。

　　重度肝脂肪變可繼發(fā)肝壞死和肝硬化。

　　慢性中毒缺氧可引起心肌脂肪變性，常累及左心室內(nèi)膜下和乳頭肌部位，心肌在正常情況下可含有少數(shù)脂滴，脂肪變性時(shí)脂滴明顯增多。鏡下，脂肪空泡較細(xì)小，呈串珠狀成排排列，主要位于肌纖維Z帶附近和線粒體分布區(qū)。常為貧血和中毒的結(jié)果。在嚴(yán)重貧血時(shí)，可見(jiàn)心膜下尤其是乳頭肌處出現(xiàn)成排的黃色條紋，與正常心肌的暗紅色相間排列，狀若虎皮斑紋，故有“虎斑心”之稱。嚴(yán)重感染、白喉外毒素以及其他毒物(如磷、砷、氯仿等)也能引起心肌的彌漫性脂肪變。肉眼觀，心肌均勻變濁，略呈黃白色。但通常心功能并不受明顯影響。顯著的心肌脂肪變性如今并不常見(jiàn)。

　　在嚴(yán)重貧血、缺氧或中毒時(shí)，腎曲管上皮細(xì)胞也會(huì)發(fā)生腎脂肪變性，腎小球毛細(xì)血管通透性升高時(shí)，腎小管特別是近曲小管的上皮細(xì)胞可吸收漏出的脂蛋白而導(dǎo)致脂肪變性。脂滴起初多位于細(xì)胞基底部。肉眼觀，腎稍腫大，切面上可見(jiàn)皮質(zhì)增厚，略呈淺黃色。