2011醫(yī)師實(shí)踐技能病例分析：特發(fā)性血小板減少性紫癜

　　特發(fā)性血小板減少性紫癜(ITP) $lesson$

　　一、基本知識

　　本病屬自身免疫性血小板減少性紫癜，其特點(diǎn)為血小板壽命縮短，骨髓巨核細(xì)胞增多，血小板更新加速。急性型多見于兒童，慢性型好發(fā)于青年女性。

　　(一)病因和發(fā)病機(jī)制

　　1.免疫因素

　　(1)急性型：①病毒抗原與相應(yīng)抗體結(jié)合形成免疫復(fù)合物與血小板膜受體結(jié)合，血小板破壞;②病毒組分結(jié)合血小板后改變了血小板結(jié)構(gòu)，使其抗原性發(fā)生改變，導(dǎo)致自身抗體形成。

　　(2)慢性型：①血小板抗原結(jié)構(gòu)改變，導(dǎo)致自身抗體產(chǎn)生，與抗體或補(bǔ)體相結(jié)合的血小板易破壞而縮短壽命;②自身抗體導(dǎo)致巨核細(xì)胞生成血小板的功能受到損害。

　　2.肝和脾的作用：清除作用加強(qiáng)

　　3.其他因素： ①雌激素的作用;②毛細(xì)血管脆性增高

　　(二)臨床裹現(xiàn)

　　1.急性型：發(fā)病前1～2周多有感染史，出血表現(xiàn)重，除有皮膚、黏膜出血外，還有內(nèi)臟出血。但80%以上病例可自行緩解。

　　2.慢性型：起病隱襲，多數(shù)出血較輕，但可因感染而突然加重，女性可出現(xiàn)長期月經(jīng)過多，有與出血程度一致的貧血，少數(shù)可伴發(fā)自身免疫性溶血性貧血，稱Evans綜合征。病程常呈反復(fù)發(fā)作，遷延數(shù)年，未見有自行緩解者。

　　二、診斷依據(jù)

　　(一)多次化驗(yàn)檢查血小板減少(低于<100×109/L)。

　　(二)脾不增大或輕度增大。

　　(三)骨髓檢查

　　巨核細(xì)胞增多或正常，伴有成熟障礙，診斷不難成立，

　　(四)排除繼發(fā)性血小板減少癥。

　　(五)具備下列5項(xiàng)中的任何一項(xiàng) 環(huán)球網(wǎng)校整理

　　1.潑尼松治療有效。

　　2.脾切除治療有效。

　　3.血小板相關(guān)抗體(PAIg)陽性。

　　4. PAC3陽性。

　　5.血小板壽命縮短。

　　三、鑒別診斷

　　主要應(yīng)與繼發(fā)性血小板減少癥鑒別

　　1.后者繼發(fā)于再生障礙性貧血、結(jié)締組織病、肝病、脾功能亢進(jìn)等，有各自臨床特點(diǎn);

　　2.實(shí)驗(yàn)室檢查如骨髓象和免疫學(xué)改變可鑒別

　　四、進(jìn)一步檢查

　　1.血常規(guī)：除血小板減少外，還可確定有無失血性貧血，而白細(xì)胞一般正常。

　　2.血小板檢查：血小板計(jì)數(shù)，血小板平均體積(一般偏大);血小板功能(一般正常);血小板生存時(shí)間(一般明顯縮短)。

　　3.骨髓檢查和骨髓鐵染色：巨核細(xì)胞數(shù)量正?；蛟黾拥l(fā)育成熟障礙;若有失血性貧血，則骨髓細(xì)胞內(nèi)外鐵減少。

　　4.出凝血功能：出血時(shí)間延長，血塊收縮不良，一般凝血功能均正常。

　　5.PAlg和血小板相關(guān)補(bǔ)體PAC3多數(shù)呈陽性。

　　6.其他：腹部B超及血清ANA譜、蛋白電泳、免疫球蛋白、補(bǔ)體測定;除外繼發(fā)性血小板減少性紫癜。

　　五、治療原則

　　(一)嚴(yán)重血小扳減少的處理

　　是指血小板<(10～20)x109/L，多有黏膜血皰，發(fā)病較急，應(yīng)予緊急處理。

　　1.血小板成分輸注。

　　2.大劑量免疫球蛋白每天0.4g/kg，靜脈滴注，連用5天。

　　3.靜注糖皮質(zhì)激素：地塞米松10～20mg/d或甲潑尼龍1g/d，連用3～5天。

　　4.血漿置換。

　　(二)慢性ITP的處理

　　1.糖皮質(zhì)激素：首選潑尼松，1～1.5mg/kg/日，頓服。待血小板恢復(fù)正常緩慢減量。小劑量維持治療3～6個(gè)月。

　　2.脾切除 有效方法：①減少血小板抗體的產(chǎn)生，②去除血小板破壞的場所。

　　(1) 脾切除指征：①糖皮質(zhì)激素治療3～6個(gè)月無效者;②糖皮質(zhì)檄素治療有效，但發(fā)生對激素發(fā)生依賴性，③對糖皮質(zhì)激素應(yīng)用有禁忌者;④51Cr核素標(biāo)記掃描示血小板破壞主要在脾臟者。

　　(2)脾切除禁忌證：①患有嚴(yán)重疾病不能耐受者;②妊娠期;③年齡小于6歲者。

　　3.免疫抑制劑：

　　指征為：①對糖皮質(zhì)激素或脾切除治療效果不佳者;②不能應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療或脾切除者;③初治后數(shù)月或數(shù)年復(fù)發(fā)者。

　　4.其他：達(dá)那唑300～600mg/d，分次口服，療程2個(gè)月以上。應(yīng)注意肝功能異常。

　　六例題

　　病例摘要：女性，25歲，因皮膚出現(xiàn)紫癜和瘀斑l周，牙齦出血1天來診。

　　1周前洗澡時(shí)發(fā)現(xiàn)皮膚有紫癜和數(shù)處瘀斑，無任何不適，無明顯誘因，病前未用特殊藥物，亦未到醫(yī)院就診，l天來牙齦出血不止來急診。無發(fā)熱、口腔潰痔和關(guān)節(jié)痛.發(fā)病以來飲食和睡眠好，大小便正常，無尿血和黑便，既往體健，無結(jié)核、肝炎、胃病和風(fēng)濕性疾病史，無藥物過敏史，平時(shí)月經(jīng)正常，但最近一次月經(jīng)量較多。未婚。

　　查體：T 36.5℃。P 72次/分，R18次/分，BP120/80mmHg。前胸和下肢皮膚可見紫癜和瘀斑，淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜無黃染，牙齦滲血，口腔頰黏膜未見潰瘍，甲狀腺未觸及，胸骨無壓痛，心肺檢查無異常，腹平軟.肝脾肋下來觸及，雙下肢不腫。

　　輔助檢查：Hb 120/L，WBC 6.4×109/L,分類未見異常，血小板lO×109/L;尿常規(guī)(-)，糞常規(guī)(-)。

　　分析步驟;

　　1.初步診斷及診斷依據(jù) 初步診斷;特發(fā)性血小板減少性紫癜(ITP)。

　　診斷依據(jù)：

　　(1)有皮膚和牙齦出血病史，無發(fā)熱、口腔潰瘍和關(guān)節(jié)痛等結(jié)締組織病的表現(xiàn)。

　　(2)查體：皮膚有紫癜和瘀斑，牙齦滲血，肝脾不大。

　　(3)輔助檢查：血小板明顯減少，而Hb、WBC和分類未見異常。

　　2.鑒別診斷

　　(1)系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)：可引起繼發(fā)性血小板減少性紫癜，但SLE有多臟器損害，抗核抗體(ANA)檢查常有助診斷。

　　(2)藥物免疫性血小板減少性紫癜：與應(yīng)用某些藥物有關(guān)，停用后血小板會迅速恢復(fù)正常。

　　3.進(jìn)一步檢查

　　(l)骨髓檢查：巨核細(xì)胞數(shù)正?；蛟黾?，但發(fā)育成熟障礙;這有助于ITP的診斷和除外因骨髓造血障礙引起的血小板減少。

　　(2)血小板相關(guān)抗體(PAIg)和血小板相關(guān)補(bǔ)體(PAC3)：多數(shù)呈陽性。

　　(3)其他：腹部B超及血清ANA譜、蛋白電泳、免疫球蛋白、補(bǔ)測定，以除外SLE等引起的繼性血小板減少性紫癜。

　　4.治療方案

　　(1)立即血小板成分輸注。

　　(2)大劑量免疫球蛋白每天0.4g/kg，靜脈滴注.連用5天。

　　(3)靜脈注射糖皮質(zhì)激素：地塞米松10～20mg/d或甲潑尼龍1g/d，連用3～5天。

　　(4)脾切除：糖皮質(zhì)激素治療3～6個(gè)月無效或需較大劑量(15mg/d以上)才能維持時(shí)選用。

　　(5)免痤抑制劑治療：對糖皮質(zhì)激素或脾切除治療效果不佳時(shí)選用。

　　(6)其他：達(dá)那唑400～600mg/d，分次口服，療程2個(gè)月以上。注意肝功能異常。