2011臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能考試:吞咽困難概述
吞咽困難概述 $lesson$
一、概述
進食哽噎、疼痛,吞咽困難是一組常見消化系統(tǒng)臨床癥狀,患者在咽下食物時有梗阻的感覺,并且常常能指出梗阻的部位。吞咽困難往往有重要的臨床意義。
二、病因、發(fā)病機制和臨床表現(xiàn)
1.口腔、咽、喉病變 可以影響正常吞咽動作。各種口腔、咽、喉感染,如口腔炎、扁桃體膿腫、咽后壁膿腫、白喉、咽喉部結(jié)核以及腫瘤,如果伴有劇烈疼痛都可以造成吞咽困難。
2.食管、胃疾病
(1)先天性疾?。盒律鷥夯虿溉槠诔霈F(xiàn)吞咽困難或嘔吐,應(yīng)考慮先天性疾病,如食管蹼、食管狹窄、食管閉鎖、食管氣管瘺、短食管癥、先天性巨食管癥等。
(2)食管異物或意外損傷:兒童突然出現(xiàn)的吞咽困難應(yīng)該注意異物阻塞的可能。誤服腐蝕性物質(zhì),引起食管損傷,進而造成瘢痕狹窄,表現(xiàn)為吞咽困難逐漸加重。此類病人常有較明確的病史和主訴,消化道鋇劑造影可以明確狹窄部位及程度,狹窄部位上方可見食管明顯擴張。
(3)食管炎:①消化性食管炎,也稱為返流性食管炎。是由于胃酸返流造成的,常出現(xiàn)于先天性短食管、食管裂孔疝、食管異位胃液分泌腺、胃食管吻合術(shù)后,病變多局限在食管下段,食管粘膜充血水腫、痙攣,甚至形成潰瘍及瘢痕性狹窄。主要表現(xiàn)為吞咽困難、疼痛、反酸、噯氣,少數(shù)合并嘔吐,甚至嘔血。②非特異性食管炎與飲食、營養(yǎng)、口腔衛(wèi)生等因素有關(guān),表現(xiàn)為食管粘膜充血、水腫、粗糙、增厚等炎癥改變。營養(yǎng)缺乏、粘膜受損、感染、糖尿病、腦部疾病、動脈硬化都可能是病因之一。一般以進食時胸骨后燒灼感、疼痛為主,部位不固定。
(4)食管癌:早期以進食后異物感、胸骨后不適為主,病程中以進行性吞咽困難為主要特點。食管鏡檢查發(fā)現(xiàn)黏膜充血、水腫、淺潰瘍,行鏡下活檢有利于明確診斷。鋇劑造影可見黏膜中斷、破壞,管腔充盈缺損或狹窄,管壁僵硬,蠕動消失,鋇劑滯留,其上方食管擴張。(
(5)食管良性腫瘤:以食管平滑肌瘤為多見,常為單發(fā),腫瘤增大阻塞管腔時,可出現(xiàn)吞咽困難,多數(shù)癥狀輕微,或呈間歇性,病程較長。食管鋇劑造影可見邊緣清晰、光滑,呈半圓形充盈缺損,與食管壁常呈銳角,無黏膜破壞及龕影。確診后應(yīng)今早手術(shù)。
(6)食管憩室:①咽食管憩室多為膨出型憩室,由復(fù)層鱗狀上皮和黏膜下層組成,僅在憩室頸部有肌層,大小不一,當憩室逐漸增大后可以有咽部不適感,食物進入憩室及食物滯留,使憩室進一步增大,壓迫食管,進而引起吞咽困難。滯留食物還可以引起炎癥及潰瘍,甚至出血、穿孔。②食管中段多發(fā)生牽出型憩室,常由于肺門部淋巴結(jié)炎癥瘢痕性牽拉所致。當有炎癥、潰瘍時出現(xiàn)胸骨后疼痛,吞咽困難。診斷主要依靠食管鋇劑造影。
(7)食管結(jié)核:罕見,多為繼發(fā)性,增值性病變可以形成結(jié)核瘤,進而阻塞食管,引起吞咽困難。一般進展緩慢,當活動性肺結(jié)核,尤其是開放性肺結(jié)核出現(xiàn)吞咽困難時應(yīng)考慮食管結(jié)核的可能。
(8)食管裂孔疝:腹段食管及賁門、胃底經(jīng)食管裂孔進入胸腔。多發(fā)生在50歲以上,女性多于男性,尤其是肥胖、食管裂孔寬松的患者;而腹壓增高,如妊娠、腹腔腫瘤、便秘可以加重病情,出現(xiàn)吞咽困難癥狀,常合并返流性食管炎。
(9)食管受壓所致吞咽困難:各種縱隔腫瘤、巨大甲狀腺、先天性縱隔大血管畸形、主動脈瘤、心房異常增大、心包積液等,均可能壓迫食管,造成吞咽困難。
(10)胃癌,尤其是賁門癌,經(jīng)常侵犯食管下段,造成食管狹窄,出現(xiàn)吞咽困難。
3.神經(jīng)肌肉病變或失功能
(1)神經(jīng)肌肉病變
1)重癥肌無力:癥狀常首先表現(xiàn)為睜眼困難,但有時會累及延髓支配的肌肉,出現(xiàn)吞咽困難,夜間較為明顯,往往開始進食時尚好,進食過程中出現(xiàn)吞咽困難,可因此而消瘦。
2)舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)麻痹,可以引起吞咽困難。
3)結(jié)締組織?。浩ぜ⊙卓蓪е率彻苋鋭泳徛踔羻适?,硬皮病可以出現(xiàn)食管肌層及粘膜下層被纖維組織替代,粘膜出血、潰瘍、萎縮,從而造成吞咽困難。
4)全身感染:破傷風、狂犬病可累及舌咽肌,出現(xiàn)痙攣可以造成吞咽困難。
(2)神經(jīng)肌肉功能失常:①賁門失弛緩癥是由于吞咽時食管體部無蠕動,賁門部平滑肌不能正常舒張引起的進食困難。多見于20~50歲,女性稍多。主要是由于食管下端及賁門的神經(jīng)功能喪失,肌肉不能正常舒張,局部壓力增高,下咽食物發(fā)生滯留,賁門上方食管擴張,賁門部平滑肌肥厚。此病與精神、情緒有較密切的關(guān)系,癥狀時輕時重,全身一般情況良好。X線鋇劑檢查有特征性的征象。②食道痙攣表現(xiàn)為吞咽困難、食物、胃酸反流以及劇烈胸痛。多見于女性,食道壓力測定有一定的診斷意義。(可有咽水困難)
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