2021年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考點(diǎn)復(fù)習(xí)：肝癌的臨床表現(xiàn)、診斷及治療

一、肝癌的臨床表現(xiàn)及相關(guān)知識(shí)

1.病因及病理

(1)原發(fā)型肝癌按病理形態(tài)分型：巨塊型、結(jié)節(jié)型(最常見)、彌漫型。

(2)按起源分類：肝細(xì)胞癌(我國最常見)、膽管細(xì)胞癌、混合型癌。

(3)按大小分類：微小肝癌≤2cm;小肝癌(>2cm，≤5cm);大肝癌(>5cm，≤10cm);巨大肝癌>10cm。

2.肝癌的轉(zhuǎn)移：原發(fā)性肝癌最主要的轉(zhuǎn)移部位是肝內(nèi)播散，屬于血行轉(zhuǎn)移。

3.肝癌最常見轉(zhuǎn)移方式：血行轉(zhuǎn)移，通過門靜脈轉(zhuǎn)移。

肝癌最常見的轉(zhuǎn)移部位：肝臟本身。

肝癌最常見的肝外轉(zhuǎn)移部位：肺，其次是骨，腦及肝臟臨近器官如胃，胰腺等。

肝癌病人突然上腹疼痛表示癌腫破裂。

4.肝癌的臨床表現(xiàn)的臨床表現(xiàn)

原發(fā)性肝癌早期一般缺乏典型癥狀，就診的時(shí)候一般都是晚期了。

(1)肝區(qū)疼痛：肝癌的首發(fā)癥狀，多呈持續(xù)性脹痛或鈍痛，如果出現(xiàn)劇痛，那就是肝表面的癌結(jié)節(jié)破裂。

(2)肝腫大：進(jìn)行性肝腫大、質(zhì)硬，是中、晚期肝癌最常見的主要體征。

腫大的肝質(zhì)地堅(jiān)硬，凹凸不平，有大小不等的結(jié)節(jié)，邊緣鈍而不整齊，常有不同程度的壓痛。但是如果癌腫位于膈面，則主要表現(xiàn)為膈面被抬高而肝下緣可不腫大。

(3)黃疸和全身及消化道癥狀。肝硬化征象，惡性腫瘤的一些全身癥狀，轉(zhuǎn)移灶的癥狀等。

二、 肝癌的診斷及治療

1.肝癌的輔助檢查。

肝癌血清標(biāo)志物檢測(cè)：

(1)血清甲胎蛋白(AFP)——對(duì)診斷肝細(xì)胞癌有相對(duì)專一性。放射性免疫法測(cè)定持續(xù)血清AFP≥400μg/L，或逐漸升高、持續(xù)不降，或>200μg/L持續(xù)8周并能排除妊娠、活動(dòng)性肝病、生殖腺胎胚源性腫瘤等，即可考慮肝癌的診斷。

(2)血液酶學(xué)及其他腫瘤標(biāo)記物——缺乏特異性，作為輔助診斷。

影像學(xué)檢查：

(1)B超：首選。普查工具。能發(fā)現(xiàn)直徑1.0cm左右的微小癌灶。

(2)CT：可檢出微小癌灶。

(3)MRI：對(duì)肝癌與血管瘤的鑒別優(yōu)于CT，并可顯示血管和膽道內(nèi)有無癌栓。

(4)選擇性腹腔動(dòng)脈或肝動(dòng)脈造影：創(chuàng)傷性檢查。

(5)B超引導(dǎo)下肝穿刺活檢。

(6)放射性核素肝掃描、腹腔鏡檢查或剖腹探查。

2.肝癌的診斷與鑒別診斷

(1)非侵入性的診斷標(biāo)準(zhǔn)

1)兩種影像學(xué)檢查都顯示有>2cm的肝癌特征性占位病變。

2)影像學(xué)結(jié)合AFP標(biāo)準(zhǔn)：一種影像學(xué)顯示>2cm的肝癌特征性占位病變，同時(shí)又有AFP≥400μg/L(排除妊娠，生殖系胚胎源性腫瘤，活動(dòng)性肝炎及轉(zhuǎn)移性肝癌)。

(2)組織學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)于影像學(xué)不能確診的≤2cm的肝內(nèi)結(jié)節(jié)，我們就要用穿刺活檢。

主要說一下與活動(dòng)性肝病鑒別，因?yàn)榛顒?dòng)性肝病的AFP也會(huì)增高。如要鑒別點(diǎn)如下：

(1)AFP和ALT動(dòng)態(tài)曲線平行或同步增高則活動(dòng)性肝病的可能性大;

(2)AFP增高，ALT正常或由高降低(曲線分離)，那么原發(fā)性肝癌的可能性大。

血清甲胎蛋白(AFP)鑒定：對(duì)原發(fā)性肝癌的診斷有肯定價(jià)值。

確定原發(fā)性肝癌的方法為病理。

3.肝癌的治療：早期手術(shù)切除是首選，也是最有效的方法。

(1)根治性肝切除，適應(yīng)證包括：

①單發(fā)的微小肝癌。

②單發(fā)的小肝癌。

③單發(fā)的向肝外生長的大肝癌或巨大肝癌，表面光滑，邊界較清，被破壞的肝組織少于30%。

④多發(fā)性的腫瘤，腫瘤結(jié)節(jié)少于3個(gè)，局限在肝的一段或一葉內(nèi)。

(2)姑息性的肝切除：根治性的手術(shù)不能做的，就用姑息性的肝切除。

(3)化療：肝癌原則上不用全身化療。

(4)放療：對(duì)于一般情況好，肝功能尚好者可以放療，禁忌證(肝硬化、黃疸、腹水、脾亢和食管靜脈曲張)，腫瘤較局限的可以做放療。

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