2021年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考點(diǎn)復(fù)習(xí)：急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)、診斷及并發(fā)癥

1.急性胰腺炎的病因和發(fā)病機(jī)制

(1)在我國(guó)，引起急性胰腺炎最主要病因是：膽道疾病(膽道結(jié)石，炎癥或膽道蛔蟲(chóng))。在國(guó)外，主要是酒精。

(2)其他：胰管阻塞、內(nèi)分泌與代謝障礙、手術(shù)與創(chuàng)傷、藥物、感染等。

(3)機(jī)制：胰腺各種消化酶原，首先被激活的是胰蛋白酶原(在十二指腸被激活為胰蛋白酶)。其中起主要作用的有磷脂酶A、彈性蛋白酶和激肽酶等。

①磷脂酶A——胰腺組織壞死與溶血。

②彈力蛋白酶——胰腺出血和血栓形成。

③激肽酶——微循環(huán)障礙、休克及劇烈的內(nèi)臟疼痛。

④脂肪酶參與胰腺及周?chē)緣乃篮鸵夯^(guò)程。

⑤侵入十二指腸后在腸激酶作用下形成胰蛋白酶。

⑥十二指腸降段疾?。捍┩笣儭㈨已?、胃部手術(shù)后輸入袢綜合征等。各種原因?qū)е碌母哐?，可引發(fā)胰外脂肪栓塞或胰液內(nèi)脂質(zhì)沉著，誘發(fā)急性胰腺炎。

⑦胰腺組織的損傷過(guò)程中產(chǎn)生一系列炎性介質(zhì)，損傷胰腺泡細(xì)胞后，激活炎癥反應(yīng)的樞紐分子NF-ΚB，并激活下游系列炎癥因子，如氧自由基、前列腺素、血小板活化因子、白細(xì)胞三烯等起著重要介導(dǎo)作用，這些炎性介質(zhì)和血管活性物質(zhì)如血栓素(TXA2 )、一氧化氮(NO)等還導(dǎo)致胰腺血液循環(huán)障礙，加重急性胰腺炎的發(fā)生和發(fā)展。

2.急性胰腺炎的病理改變

(1)水腫型：胰腺腫大，間質(zhì)水腫、充血和炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。用藥就可以，不必手術(shù)。

(2)出血壞死型：胰腺腫大變硬、腺泡及脂肪組織壞死、血管出血壞死。主要特點(diǎn)就是血管出血壞死。胰腺壞死的組織與鈣結(jié)合，成為鈣皂斑，對(duì)于病程比較長(zhǎng)的可并發(fā)膿腫，假性囊腫和瘺管形成。

3.急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)

(1)癥狀：腹痛是本病的首發(fā)和主要表現(xiàn)，大量飲酒或暴飲暴食后發(fā)病。腹痛常位于中上腹部，可向腰背部呈帶狀放射，取彎腰體位可減輕。

(2)體征：少數(shù)患者可見(jiàn)脅腹部皮膚呈灰紫色斑(Grey-Turner征)或臍周皮膚青紫(Cullen征)，就可以診斷為出血壞死型胰腺炎，它們也是出血壞死型胰腺炎和水腫型胰腺炎的一個(gè)鑒別點(diǎn)，具有特異性。

4.急性胰腺炎的局部并發(fā)癥：

(1)急性胰周液體積聚：急性胰腺炎早期，胰腺內(nèi)、胰周較多滲出液積聚，沒(méi)有纖維隔，可呈單灶或多灶狀，約半數(shù)患者在病程中自行吸收。

(2)胰瘺：胰腺炎癥致胰管破裂，胰液從胰管漏出，即為胰瘺。胰內(nèi)瘺是難以吸收的胰腺假性囊腫及胰性胸、 腹水的原因。胰液經(jīng)腹腔引流管或切口流出體表為胰外瘺。

(3)胰腺假性囊腫及胰性胸、腹水：含有胰內(nèi)瘺的滲出液積聚，常難以吸收，病程1個(gè)月左右，纖維組織增生形成囊壁，包裹而成胰腺假性囊腫，形態(tài)多樣，大小不一。與真性囊腫的區(qū)別在于，由肉芽或纖維組織構(gòu)成的囊壁缺乏上皮，囊內(nèi)無(wú)菌生長(zhǎng)，含有胰酶。大量胰腺炎性滲出伴胰內(nèi)瘺可導(dǎo)致胰性胸、腹水。

(4)胰腺壞死：?jiǎn)渭円认賹?shí)質(zhì)壞死、胰周脂肪壞死及胰腺實(shí)質(zhì)伴胰周脂肪壞死發(fā)生的概率分別約為5%，20% 及75%。早期急性壞死物集聚含有實(shí)性及液體成分，通常邊界不清。1個(gè)月左右，隨著病變周?chē)W(wǎng)膜包裹、纖維組織增生，這些實(shí)性及液性壞死物被包裹、局限，稱為包裹之壞死物。

(5)胰腺膿腫：胰周積液、胰腺假性囊腫或胰腺壞死、感染，發(fā)展為膿腫。

(6)左側(cè)門(mén)靜脈高壓：胰腺壞死嚴(yán)重、大量滲出、假性囊腫壓迫和遷延不愈之炎癥，導(dǎo)致脾靜脈血栓形成，繼而脾大、胃底靜脈曲張。

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