2019年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師一年兩試高頻考點-化膿性腦膜炎

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化膿性腦膜炎高頻考點：

化膿性腦膜炎是各種化膿性細菌引起的腦膜炎癥，部分患者病變累及腦實質(zhì)。本病是小兒、尤其嬰幼兒時期常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病。臨床上以急性發(fā)熱、驚厥、意識障礙、顱內(nèi)壓增高和腦膜刺激征及腦脊液膿性改變?yōu)樘卣鳌?/p>

一、病因

引起本病的化膿性細菌很多，但2/3以上患兒是以腦膜炎球菌、肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌3種細菌引起。<2個月嬰兒和新生兒以及原發(fā)性或繼發(fā)性免疫缺陷者以革蘭陰性桿菌(大腸桿菌多見)和金黃色葡萄球菌腦膜炎。2個月嬰兒～12歲兒童以腦膜炎球菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌等為主;>12歲小兒則以肺炎鏈球菌和腦膜炎球菌多見。

致病菌可通過多種途徑侵入腦膜：①最常見的途徑是通過血流，即菌血癥抵達腦膜微血管;②鄰近組織器官感染，如中耳炎、乳突炎等擴散波及腦膜;③與顱腔存在直接通道，如顱骨骨折、神經(jīng)外科手術等。

二、臨床表現(xiàn)

1.好發(fā)人群90%的化膿性腦膜炎患兒為5歲以下兒童，1歲以下是患病高峰年齡，流感嗜血桿菌引起的化膿性腦膜炎多集中在2個月～2歲兒童。

2.起病特點 大多急性起病，部分患兒病前有上呼吸道或胃腸道感染病史。腦膜炎球菌和流感嗜血桿菌引起的化膿性腦膜炎有時伴有關節(jié)痛。

3.典型臨床表現(xiàn) 可有以下3個方面：

(1)感染中毒及急性腦功能障礙癥狀：包括發(fā)熱、煩躁不安和進行性加重的意識障礙。隨病情加重，患兒逐漸從精神萎靡、嗜睡、昏睡、昏迷到深度昏迷�？沙霈F(xiàn)反復全身或局限性驚厥發(fā)作。腦膜炎球菌感染常有瘀點、瘀斑和休克。

(2)顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)：包括頭痛、嘔吐，嬰兒則有前囟飽滿與張力增高、頭圍增大等。合并腦疝時，則有呼吸不規(guī)則、突然意識障礙加重及瞳孔不等大等體征。

(3)腦膜刺激征：以頸項強直最常見，其他如Kernig征和Brudzinski征陽性。

4.<3個月幼嬰和新生兒臨床特點 臨床表現(xiàn)多不典型。

①體溫可高可低或不發(fā)熱，甚至體溫不升;②顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)可不明顯，幼嬰不會訴頭痛，可能僅有吐奶、尖叫或顱縫分離;③驚厥可不典型，如僅見面部、肢體局灶或多灶抽動、局部或全身性肌痙攣，或呈眨眼、呼吸不規(guī)則、屏氣等各種不顯性發(fā)作;④腦膜刺激征不明顯。⑤新生兒尤其是未成熟兒多隱匿起病，常缺乏典型癥狀和體征。

三、輔助檢查

1.腦脊液檢查是確診本病的重要依據(jù)。典型改變是：壓力增高;外觀混濁甚至呈膿樣(似米湯樣);白細胞總數(shù)顯著增多，≥1000×106/L;分類以中性粒細胞為主;蛋白質(zhì)含量增多。糖含量顯著降低。涂片革蘭染色檢查致病菌簡便易行，檢出陽性率甚至高于細菌培養(yǎng)。細菌培養(yǎng)陽性者應做藥物敏感試驗。

2.其他

(1)血培養(yǎng)：對疑似者均應做血培養(yǎng)，以幫助尋找致病菌。

(2)皮膚瘀點、瘀斑涂片：是發(fā)現(xiàn)腦膜炎雙球菌重要而簡便的方法。

(3)外周血象：白細胞總數(shù)大多明顯增高，以中性粒細胞為主。

(4)血清降鈣素原：可能是鑒別無菌性和細菌性腦膜炎的特異和敏感的指標之一，血清降鈣素原>0.5ng/ml提示細菌感染。

四、并發(fā)癥和后遺癥

1.硬腦膜下積液 硬膜下積液主要發(fā)生在1歲以下嬰兒。肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌腦膜炎患兒多見。

臨床特點為：①凡經(jīng)化腦有效治療48～72小時后腦脊液有好轉(zhuǎn)，但體溫不退或體溫下降后再升高;②或一般癥狀好轉(zhuǎn)后又出現(xiàn)意識障礙、驚厥;③病程中出現(xiàn)進行性前囟飽滿或前囟隆起，顱縫分離，頭圍增大或顱內(nèi)壓增高等癥狀。

頭顱透光檢查和CT掃描可協(xié)助診斷，但最后確診，仍有賴于硬膜下穿刺放出積液，同時也達到治療目的。積液應送常規(guī)和細菌學檢查，與硬膜下積膿相鑒別。正常嬰兒硬膜下積液量不超過2ml，蛋白定量小于0.4g/L。

2.腦室管膜炎 多見治療延誤的嬰兒�；純涸谟行Э股�素治療下發(fā)熱不退，頻繁驚厥，甚至呼吸衰竭，意識障礙不改善，進行性加重的頸項強直甚至角弓反張，腦脊液始終不能恢復正常，以及CT見腦室擴大時，需考慮本癥。確診依賴于側(cè)腦室穿刺，取腦室內(nèi)腦脊液顯示異常。治療大多困難，病死率和致殘率高。

3.抗利尿激素異常分泌綜合征 炎癥累及神經(jīng)垂體致抗利尿激素過量分泌，導致低鈉血癥和血漿低滲透壓，可加劇腦水腫，致驚厥和意識障礙加重，或直接發(fā)生低鈉性驚厥。

4.腦積水 膿性滲出物堵塞狹小孔道或發(fā)生粘連而引起腦脊液循環(huán)障礙所致。常見于治療不當或延誤治療的病人，尤其多見于新生兒和小嬰兒。發(fā)生腦積水后，患兒出現(xiàn)煩躁不安、嗜睡、嘔吐、驚厥發(fā)作，頭顱進行性增大，顱縫分離，前囟擴大飽滿，頭顱破壺音和頭皮靜脈擴張，頭顱CT顯示腦室系統(tǒng)擴大。

5.各種神經(jīng)功能障礙 神經(jīng)性耳聾、智力低下、視力障礙等。

6.腦膿腫 多見于金葡菌腦膜炎或腦膜腦炎。

[經(jīng)典例題1]

男孩，10個月，診斷流感嗜血桿菌腦膜炎，經(jīng)抗生素治療1周后，病情好轉(zhuǎn)，體溫正常，近2天又出現(xiàn)發(fā)熱，抽搐，前囟飽滿，顱縫分離，應首先考慮的診斷是

A.腦水腫

B.硬膜下積液

C.腦膜炎復發(fā)

D.腦膜炎后遺癥

E.腦膿腫

[參考答案] 1.B

五、診斷與鑒別診斷

(一)診斷

早期診斷是保證患兒獲得早期治療的前提。凡急性發(fā)熱，并反復驚厥、意識障礙或顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)的嬰幼兒，均應注意本病的可能性，應進一步行腦脊液檢查以確立診斷。

注意：對有明顯顱內(nèi)壓增高者，腰穿前可先快速靜脈滴注甘露醇，半小時后選用帶有內(nèi)芯的腰穿針穿刺，以防腰穿后發(fā)生腦疝。

(二)鑒別診斷

主要與結核性腦膜炎、病毒性腦膜炎、隱球菌性腦膜炎相鑒別。

六、治療

(一)抗生素治療

1.用藥原則 選擇對病原菌敏感且藥物易透過血腦屏障的藥物。急性期靜脈給藥。做到早期、足量、足療程、聯(lián)合用藥。

2.病原菌未明確前的抗生素選擇 選用對肺炎鏈球菌、腦膜炎球菌和流感嗜血桿菌三種常見致病菌皆有效的抗生素。目前主張選用頭孢曲松鈉或頭孢噻肟治療，效果不明顯可聯(lián)合使用萬古霉素，對β-內(nèi)酰胺藥物過敏的患兒可改用氯霉素。

3.病原菌明確后的抗生素選擇 參照藥物敏感試驗結果選用抗生素。

4.用藥療程 對肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌腦膜炎10～14日，腦膜炎球菌者7日。金黃色葡萄球菌和革蘭陰性桿菌腦膜炎應3周以上。若有并發(fā)癥，還應延長。

5.停藥指征 臨床癥狀消失;熱退一周以上;腦脊液細胞數(shù)<20×106/L，均為淋巴細胞;蛋白質(zhì)及糖恢復正常。

(二)腎上腺皮質(zhì)激素

可抑制多種炎性因子的產(chǎn)生，降低血管通透性，減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓。主張在使用抗生素的同時加用地塞米松，一般連續(xù)用2～3日，過長使用并無益處。

(三)對癥處理

①控制驚厥，可選用地西泮、苯巴比妥等藥物;②監(jiān)測生命體征，顱高壓時應用甘露醇等;③控制高熱;④維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡。

(四)并發(fā)癥的治療

1.硬膜下積液 少量積液無需處理。如積液量較大引起顱壓增高癥狀時，應作硬膜下穿刺放出積液，放液量每次每側(cè)不超過15ml。有的患兒需反復多次穿刺，大多逐漸減少而治愈。個別遷延不愈者，需外科手術引流。

2.腦室管膜炎 進行側(cè)腦室穿刺引流，并注入抗生素。

3.抗利尿激素異常分泌綜合征 腦性低鈉血癥確診后用3%鹽水12ml/kg緩慢滴注，可提高血鈉10mmol/L。

4.腦積水 主要依賴手術治療。

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