冠狀動脈粥樣硬化性心臟病_2016年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試循環(huán)系統(tǒng)考點串講

更新時間：2015-09-28 16:09:28 來源：環(huán)球網(wǎng)校

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摘要　　2015年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試順利結(jié)束，為方便備考2016年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試的考生復(fù)習(xí)，環(huán)球網(wǎng)校醫(yī)學(xué)網(wǎng)整理冠狀動脈粥樣硬化性心臟病_2016年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試循環(huán)系統(tǒng)考點串講供大家參考，希望對大家備考有幫助?！　∠?

　　2015年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試順利結(jié)束，為方便備考2016年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試的考生復(fù)習(xí)，環(huán)球網(wǎng)校醫(yī)學(xué)考試網(wǎng)整理冠狀動脈粥樣硬化性心臟病_2016年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試循環(huán)系統(tǒng)考點串講供大家參考，希望對大家備考有幫助。

　　1、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是動脈粥樣硬化導(dǎo)致器官病變最常見類型。

　　2、左前降支是冠狀動脈粥樣硬化的好發(fā)部位，是心肌缺血導(dǎo)致心絞痛發(fā)作的“罪犯血管”，也是心肌梗死最長發(fā)生的“罪犯血管”。(環(huán)球網(wǎng)校醫(yī)學(xué)考試網(wǎng)提供2016年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試循環(huán)系統(tǒng)考點串講之冠狀動脈粥樣硬化性心臟病輔導(dǎo))

　　記憶：對心絞痛和心梗犯罪了，遭(左)強(前)奸(降)了。

　　一、危險因素

　　1、吸煙、高血壓、年齡、高膽固醇血癥、DM等。喝酒(無論多少)不是危險因素。記憶：煙齡長，二高糖

　　2、病變多見于40歲以上的中、老年人;男女比例為2:1,女性患者常在絕經(jīng)后，HDL減少(HDL對心臟有保護作用)獨立因素：血漿脂蛋白

　　急性冠狀動脈綜合癥：包括不穩(wěn)定心絞痛，非ST段抬高性心梗及ST段抬高性心梗。

　　二、心絞痛

　　(一)發(fā)病情況分類(環(huán)球網(wǎng)校醫(yī)學(xué)考試網(wǎng)提供2016年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試循環(huán)系統(tǒng)考點串講之冠狀動脈粥樣硬化性心臟病輔導(dǎo))

　　1、勞力性心絞痛(也叫穩(wěn)定性心絞痛)

　　(1)初發(fā)型勞累性心絞痛：勞累性心絞痛病程<1個月;

　　(2)穩(wěn)定型勞累性心絞痛：勞累性心絞痛病程>1個月;

　　(3)惡化型勞累性心絞痛(環(huán)球網(wǎng)校醫(yī)學(xué)考試網(wǎng)提供2016年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試循環(huán)系統(tǒng)考點串講之冠狀動脈粥樣硬化性心臟病輔導(dǎo))：次數(shù)增多，程度加重;同等程度勞累所誘發(fā)的胸痛發(fā)作次數(shù)、嚴(yán)重程度及持續(xù)時間突然加重，對硝酸甘油的用量也增加了。

　　2、自發(fā)性心絞痛：某些自發(fā)性心絞痛患者發(fā)作時出現(xiàn)暫時性的ST段抬高(心電圖特點)，為冠脈突然痙攣所致，稱為變異性心絞痛。多在半夜或至凌晨發(fā)作，一般都30左右。屬于不穩(wěn)定性心絞痛。首選藥物為CCB。

　　3、梗死后心絞痛(環(huán)球網(wǎng)校醫(yī)學(xué)考試網(wǎng)提供2016年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試循環(huán)系統(tǒng)考點串講之冠狀動脈粥樣硬化性心臟病輔導(dǎo))：在急性AMI不久或數(shù)周后發(fā)生的心絞痛。隨時有再發(fā)梗死的可能。

　　初發(fā)型勞累性心絞痛、惡化型勞累性心絞痛、變異性心絞痛、梗死后心絞痛常稱為“不穩(wěn)定型心絞痛”

　　根據(jù)病情發(fā)展過程分為：

　　穩(wěn)定性心絞痛也叫勞力性心絞痛：勞動誘發(fā)。

　　不穩(wěn)定性心絞痛：冠狀動脈不穩(wěn)定的斑塊所致，輕微活動就可以誘發(fā)。

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　　(二)臨床表現(xiàn)

　　心絞痛和心肌梗死臨床表現(xiàn)的鑒別

	心絞痛	心肌梗死
誘因	體力勞力、情緒激動、受寒、飽食等	沒有誘因
部位	胸骨體中、上段后，可放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)或后背，一般不放射至右肩、右臂內(nèi)側(cè)。	相同，但可在較低位置或上腹部
性質(zhì)	壓榨（迫）性或緊縮性，也可由燒灼感但不尖銳不像針刺刀割，偶伴頻死的恐懼感	相似，但程度更劇烈最早出現(xiàn)的癥狀疼痛
持續(xù)時間	短（3-5分鐘漸消失，15分鐘內(nèi)）	長（數(shù)小時或1-2天）
發(fā)作頻率	頻繁	不頻繁
緩解方式	硝酸甘油顯著緩解；停止勞動后可緩解；	硝酸甘油不能緩解
心電圖	ST段壓低（大于等于0.1mV）；變異性心絞痛ST段抬高，但是是暫時的，與心梗相鑒別	1.病理性Q波及寬而深Q波；（QQ喝高了倒著走） 2.ST段弓背向上抬高； 3.T波倒置。
癥狀	無發(fā)熱，惡心，嘔吐	有發(fā)熱，惡心，嘔吐等全身癥狀表現(xiàn)為白細胞增多，；
		75%患者有心律失常（室早）

　　(三)輔助檢查(環(huán)球網(wǎng)校醫(yī)學(xué)考試網(wǎng)提供2016年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試循環(huán)系統(tǒng)考點串講之冠狀動脈粥樣硬化性心臟病輔導(dǎo))

　　1、ECG

　　2、心電圖負荷試驗(首選方法)：診斷冠心病最常用的非創(chuàng)傷性檢查方法。首選方法。誘發(fā)心絞痛發(fā)作。ST段呈水平型下斜型壓低大于等于0.1MA(從j點后0.06-0.08秒)，持續(xù)兩分鐘為陽性標(biāo)準(zhǔn)。

　　心梗急性期、不穩(wěn)定性心絞痛、心衰、嚴(yán)重心律失常或急性疾病患者禁做負荷運動試驗。

　　3、放射核素

　　4、冠脈造影：“金標(biāo)準(zhǔn)”。是明確診斷，確診，是心梗最可靠的方法，狹窄≥50%具有病理意義，狹窄>70~75%以上會嚴(yán)重影響血供。

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　　(四)鑒別診斷

　　1、心臟神經(jīng)癥(嘆息樣呼吸+短暫刺痛)：為短暫(數(shù)秒)的刺痛或持久(幾小時)的隱痛，患者常有嘆息性呼吸，含硝酸甘油可“有效”也可“無效”。女性多發(fā)。

　　2、肋間神經(jīng)痛與肋軟骨炎：刺痛或灼痛，多為持續(xù)性而非發(fā)作性，疼痛與咳嗽、呼吸有關(guān)。1-2肋間，并不局限于前胸。

　　(五)治療

　　1、穩(wěn)定型心絞痛

　　(1)發(fā)作時藥物治療：首選硝酸甘油0.3~06mg舌下含化，1-2分鐘起效，約半小時后作用消失。

　　(2)緩解期治療：可用硝酸酯類、β-阻滯劑、CCB、阿司匹林。(環(huán)球網(wǎng)校醫(yī)學(xué)考試網(wǎng)提供2016年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試循環(huán)系統(tǒng)考點串講之冠狀動脈粥樣硬化性心臟病輔導(dǎo))

　　①β-阻滯劑：從小劑量開始、逐漸增量，以免發(fā)生體位性低血壓。與硝酸酯類藥物合用可使心肌耗氧量下降，又可減輕各自的不良反應(yīng)。可以和硝酸甘油合用，機制既可增強療效又可降低心肌耗氧量減輕不良反應(yīng)。不宜用于：哮喘、變異性心絞痛、心動過緩、SSS、房阻、低血壓及心功能不良者。

　?、阝}拮抗劑(CCB)：地爾硫卓、維拉帕米及硝苯地平。變異性心絞痛首選。

　　聯(lián)合用藥：β-阻滯劑和鈣拮抗劑聯(lián)合用藥常選用硝苯地平，因為地爾硫卓、維拉帕米減慢心率，抑制心肌收縮率的作用于β-阻滯劑有相加作用。

　?、郯⑺酒チ郑盒┝靠蓽p少穩(wěn)定型心絞痛患者發(fā)生心梗的可能性。

　　(3)冠脈搭橋術(shù)(CABG、冠脈旁路移植術(shù))：適應(yīng)癥①冠脈造影證實左主干病變或有嚴(yán)重3支病變的患者; ②支架后狹窄;③有心梗并發(fā)癥。

　　用藥控制不了，就手術(shù)治療。

　　2、不穩(wěn)定型心絞痛：如果舌下含服無效，一般靜滴硝酸甘油，包括硝酸酯類、β-阻滯劑、CCB、阿司匹林和低分子肝素。變異性心絞痛又叫冠狀動脈痙攣性心絞痛。

　　最佳方案：靜滴硝酸甘油+靜滴肝素。

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　　三、心肌梗死

　　1、病因：最常見的原因是斑塊血栓形成(90%)。斑塊血栓形成，導(dǎo)致冠狀動脈(環(huán)球網(wǎng)校醫(yī)學(xué)考試網(wǎng)提供2016年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試循環(huán)系統(tǒng)考點串講之冠狀動脈粥樣硬化性心臟病輔導(dǎo))

　　2、臨床表現(xiàn)：

　　1)癥狀(1)好發(fā)：前降支，其供應(yīng)范圍為左室前壁、心尖部、室間隔前2/3。

　　(2)胸痛--最先出現(xiàn)，可有發(fā)熱、惡心、嘔吐和上腹脹痛等表現(xiàn)。休息和含服硝酸甘油多不緩解。

　　(3)心律失常：1、快速心律失常多由于左冠脈心肌梗死，緩慢心律失常多由于右冠脈心肌梗死;

　　2、快速心律失常以室性心律失常多見(室早)，AMI病人入院

　　前死亡原因多為室顫。(環(huán)球網(wǎng)校醫(yī)學(xué)考試網(wǎng)提供2016年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試循環(huán)系統(tǒng)考點串講之冠狀動脈粥樣硬化性心臟病輔導(dǎo))

　　3、前壁心梗→→快速心律失常;下壁心梗→→緩慢心律失常。(房室傳導(dǎo)阻滯)，并伴有迷走神經(jīng)張力增高。

　　(4)低血壓和休克：心源性，心急廣泛壞死----40%以上

　　2)體征： (1)反應(yīng)性纖維性心包炎----2-3天出現(xiàn)心包摩擦音; (2)二尖瓣乳頭肌功能失調(diào)或斷裂----心尖區(qū)粗糙的收縮期雜音或收縮中晚期喀刺音。3)心電圖：(1)特征性改變：1、ST段抬高型----寬而深的 Q波;ST段弓背向上抬高;T波倒置。 2、非 ST段抬高型---始終無Q波，ST段壓低(不會下降)。

　　(2)動態(tài)性改變：記憶---早期無異出T波;(數(shù)小時內(nèi))

　　ST段弓背高; (數(shù)小時后)

　　T波連接成單線;

　　病Q、R減為急變;

　　T波倒置好幾周;

　　對稱尖銳冠狀波。

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　　3、心梗定位和定范圍(環(huán)球網(wǎng)校醫(yī)學(xué)考試網(wǎng)提供2016年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試循環(huán)系統(tǒng)考點串講之冠狀動脈粥樣硬化性心臟病輔導(dǎo))

　　(1)左冠脈前降支阻塞常見，主要產(chǎn)生前間壁、室間隔前部及部分側(cè)壁心梗;

　　右冠脈阻塞常產(chǎn)生左室膈面、后壁、室間隔后半部及右心室的心梗。

　　(2)心梗定位歌

　　1、胸前導(dǎo)聯(lián)我只說數(shù)字，如我說1，就是指V1導(dǎo)聯(lián)，我說2，就是指V2導(dǎo)聯(lián)……以此類推。

　　2、心電圖的Ⅰ、AVL導(dǎo)聯(lián)任何時候都代表“側(cè)”;Ⅱ、Ⅲ、AVF導(dǎo)聯(lián)任何時候都代表“下”，這是恒古不變的真理。下面我說的“見側(cè)加L”就是指加“Ⅰ、AVL”;“見下加F”就是指加“Ⅱ、Ⅲ、AVF”。

　　3、心電圖的定位按“第7版內(nèi)科學(xué)”。分前間隔、局限前壁、前側(cè)壁、廣泛前壁、下壁(記?。壕褪洽颉ⅱ?、AVF)、下間壁、下側(cè)壁、高側(cè)壁、正后壁。

　　歌訣：一定熟記(環(huán)球網(wǎng)校醫(yī)學(xué)考試網(wǎng)提供2016年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試循環(huán)系統(tǒng)考點串講之冠狀動脈粥樣硬化性心臟病輔導(dǎo))

　　見下加F。 (Ⅱ、Ⅲ、AVF)

　　見側(cè)加L。 (加Ⅰ、AVL)

　　前間123。 ① ①前間壁V1 V2 V3。

　　局前345。 ② ②局限前壁V3 V4 V5

　　前側(cè)567。 ③ ③前側(cè)壁V5 V6 V7+Ⅰ、AVL

　　廣前1-5。 ④ ④廣泛前壁V1 V2 V3 V4 V5

　　下間123。 ⑤ ⑤下間壁V1 V2 V3+Ⅱ、Ⅲ、AVF

　　下側(cè)567。 ⑥ ⑥下側(cè)壁V5 V6 V7+Ⅱ、Ⅲ、AVF

　　正后有78。⑦ ⑦正后壁V7V8

　　高側(cè)L8。 ⑧ ⑧高側(cè)壁Ⅰ、AVL、V8

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　　4、血清心肌酶學(xué)：

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　　記憶法：

　　肌紅蛋白：小紅2點開始發(fā)燒，12個小時還沒退，這1，2天不能上學(xué)了。

　　肌鈣蛋白I(cTnI)：我們3人11月24號請假去玩，7-10天后回來!

　　肌鈣蛋白T(cTnT)：他們3人最近1，2天就要值班一次，十天半月恐怕不能正常聽到苗老師上課了。

　　CK-MB：小梅和我說好4點約會，現(xiàn)在16：24了，他還沒來，我準(zhǔn)備3，4天不理他

　　(1)診斷心肌梗死特異性最高的指標(biāo)是：肌鈣蛋白，沒有肌鈣蛋白的情況下為CK-MB、LDH1、

　　(2)急性心肌梗死時，持續(xù)時間最長的血清酶是：LDH

　　(3)心肌梗死患者變化高峰出現(xiàn)最早的是：肌紅蛋白

　　5、鑒別診斷(環(huán)球網(wǎng)校醫(yī)學(xué)考試網(wǎng)提供2016年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試循環(huán)系統(tǒng)考點串講之冠狀動脈粥樣硬化性心臟病輔導(dǎo))

　　(1)主動脈夾層：急起胸背部撕裂樣劇痛，兩上肢血壓和脈搏有明顯差異，伴有虛脫表現(xiàn)，血壓升高。主動脈縮窄：上肢血壓大于下肢血壓。

　　(2)肺動脈栓塞：I導(dǎo)聯(lián)S波加深，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)Q波顯著，T波倒置(S1Q3T3加深)

　　(3)急性心包炎：ST段弓背向下抬高。心絞痛病人心電圖特點：ST段壓低。

　　一一對應(yīng)(題眼)：只要題中有ST段弓背向下抬高------急性心包炎

　　6、并發(fā)癥(環(huán)球網(wǎng)校醫(yī)學(xué)考試網(wǎng)提供2016年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試循環(huán)系統(tǒng)考點串講之冠狀動脈粥樣硬化性心臟病輔導(dǎo))

　　(1)乳頭肌功能失調(diào)或斷裂：心尖區(qū)出現(xiàn)收縮中晚期喀喇音和吹風(fēng)樣雜音;功能失調(diào)為一過性收縮期雜音，斷裂為持續(xù)性收縮期雜音。

　　一一對應(yīng)(題眼)出現(xiàn)心尖區(qū)出現(xiàn)收縮中晚期喀喇音和吹風(fēng)樣雜音---乳頭肌功能失調(diào)或斷裂

　　喀喇音現(xiàn)有后來消失(提示為一過性的)----失調(diào)。如果是持續(xù)性的就是斷裂。

　　(2)心臟破裂：常在起病1周出現(xiàn)，好發(fā)部位：左心室游離壁破裂。記憶：左為原配，破裂了。

　　位置：胸骨左緣3-4肋間。

　　(3)栓塞：最常引起腦栓塞。下肢深靜脈血栓形成部分脫落，產(chǎn)生肺栓塞。

　　(4)心室膨脹瘤(室壁瘤)：好發(fā)部位：左心室(記憶：原配生氣長瘤了，最后破裂了)

　　左側(cè)心界擴大(心臟波動較廣)，ST段持續(xù)抬高。

　　一一對應(yīng)(題眼)：

　　心梗+心界左擴+ ST段持續(xù)抬高-----室壁瘤

　　(5)心肌梗死后綜合癥(Dressler’s綜合征)：表現(xiàn)為心包炎、胸膜炎或肺炎，有發(fā)熱、胸痛等癥狀。

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　　7、治療：原則是盡快恢復(fù)心肌的血液灌注(到達醫(yī)院30分鐘內(nèi)溶栓——90分鐘內(nèi)介入)

　　(1)監(jiān)護和一般治療。(環(huán)球網(wǎng)校醫(yī)學(xué)考試網(wǎng)提供2016年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試循環(huán)系統(tǒng)考點串講之冠狀動脈粥樣硬化性心臟病輔導(dǎo))

　　(2)解除疼痛：嗎啡(多用，減低神經(jīng)耗氧量)、哌替啶。

　　(3)再灌注心?。菏羌毙孕墓Ｔ缙谧钪匾胧?溶栓、PCT)

　　1)溶栓：指標(biāo)是小梅(CK-MB)。

　　適應(yīng)癥：

　　①兩個或兩個以上ST段抬高或病史提示急性心梗伴左束支傳導(dǎo)阻滯，起病時間<12小時，患者年齡<75歲;

　?、赟T段顯著抬高的心梗患者年齡>75歲，權(quán)衡利弊仍可考慮;

　　③ST段抬高的心梗，發(fā)病時間已達12~24小時，但如有進行性缺血性胸痛，廣泛ST段抬高者可考慮;

　　禁忌癥：禁忌癥歌訣：出血缺血腦腫瘤;主夾高壓有外傷;近期手術(shù)穿刺術(shù)(穿刺大血管)

　　①既往發(fā)生過出血性腦卒中，1年內(nèi)發(fā)生過缺血性腦卒中或腦血管事件;

　　②顱內(nèi)腫瘤;(環(huán)球網(wǎng)校醫(yī)學(xué)考試網(wǎng)提供2016年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試循環(huán)系統(tǒng)考點串講之冠狀動脈粥樣硬化性心臟病輔導(dǎo))

　?、劢?2-4周)有活動性內(nèi)臟出血;

　?、芸梢芍鲃用}夾層;

　?、萑朐簳r嚴(yán)重且未控制的高血壓(>180/110mmHg)或慢性嚴(yán)重高血壓病史;

　　⑦近期(2-4周)創(chuàng)傷史，包括頭部外傷、創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇;

　?、嘟?<3周)外科手術(shù);

　?、峤?<2周)曾有在不能壓迫部位的大血管穿刺術(shù)。

　　溶栓再通標(biāo)準(zhǔn)(溶栓是否成功的依據(jù))：

　?、賁T段于2小時內(nèi)回降>50%;②胸痛2小時內(nèi)基本消失;

　　③2小時內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常;④CK-MB酶峰值提前出現(xiàn)(14小時內(nèi))，此為靈敏指標(biāo)。

　　2)經(jīng)皮冠脈介入治療(PCI)：(環(huán)球網(wǎng)校醫(yī)學(xué)考試網(wǎng)提供2016年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試循環(huán)系統(tǒng)考點串講之冠狀動脈粥樣硬化性心臟病輔導(dǎo))

　　PTCA的適應(yīng)癥及禁忌癥：

　　PTCA的適應(yīng)癥：記憶：兩個高，一個不高

　　ST高左束阻 ST休克 ST但梗窄

　　禁忌癥：過半天，非梗死

　　(12小時)(不是梗死的相關(guān)動脈)

　　溶栓后仍有明顯胸痛，抬高的ST段無明顯降低者，應(yīng)實行補救性PCI。

　　(4)心律失常的治療

　　①室早或室性心動過速——立即利多卡因。

　　②室顫——非同步電除顫。

　　③心梗+緩慢性心律失常—阿托品0.5~1mg肌肉或靜注。

　?、芊孔璋l(fā)展到二度——人工起搏器。

　　(5)控制休克：首選的措施：補充血容量。低分子右旋糖酐補充血容量、糾酸、保腎等措施。

　　(6)治療心衰：嗎啡和利尿劑為主，亦可選用血管擴張劑減輕左心室的后負荷。在梗死后24小時內(nèi)禁止用洋地黃類，有右心室梗死的患者慎用利尿劑。

　　心梗診斷：心電圖;特點：ST弓背向上(環(huán)球網(wǎng)校醫(yī)學(xué)考試網(wǎng)提供2016年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試循環(huán)系統(tǒng)考點串講之冠狀動脈粥樣硬化性心臟病輔導(dǎo))抬高;心肌酶：最特異的是小白，第二位小梅;

　　為什么右心室梗死應(yīng)慎用利尿劑：

　　右心衰竭，那么再到達左心室的血容量是有所不足的，足夠的血容量本身也是保證心功能的一個重要因素，此時左心室功能本身還可以，但是你本身到達左心室的血容量不足，如果再過多的利尿?qū)е逻M一步不足，那左心室射血功能也會進一步惡化的，因此右心衰應(yīng)該慎用利尿劑，比如急性心肌梗死，如果發(fā)現(xiàn)是右心室梗死的，那么適當(dāng)?shù)谋３忠欢ǖ难a液量還是應(yīng)該的，不要過度限制和拼命用利尿劑。同時適當(dāng)運用比如多巴酚丁胺等強心劑還是可以的。

　　而左心衰則不然，本身進入左心室的血容量是夠的，但是左心室本身射血功能下降，你此時沒有能力把很多血液打出去的，那么適當(dāng)減輕左心室負擔(dān)降低負荷是有幫助的。

　　(7)β-阻滯劑：治療不能用B受體阻滯劑，可以二級預(yù)防心梗。防止梗死范圍擴大。不能用于治療。

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　　(8)抗凝療法：目前多用在溶栓后，單獨應(yīng)用者少。在梗死范圍較廣，復(fù)發(fā)性梗死，或有梗死先兆者可考慮應(yīng)用。

　　四、血脂紊亂的分類、診斷及治療

　　血清總膽固醇(TC):高TC首選HMG-COA還原酶抑制劑(他汀類)

　　甘油三酯(TG)：高TG首選貝特類。

　　低密度脂蛋白(LDL)(環(huán)球網(wǎng)校醫(yī)學(xué)考試網(wǎng)提供2016年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試循環(huán)系統(tǒng)考點串講之冠狀動脈粥樣硬化性心臟病輔導(dǎo))