2017年臨床助理醫(yī)師考試呼吸系統(tǒng)第四單元呼吸衰竭考點(diǎn)精講

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　　第四單元 呼吸衰竭

　　一、概念

　　1、呼吸衰竭是指各種原因引起的肺通氣和(或)肺換氣功能嚴(yán)重障礙，以致在靜息狀態(tài)下亦不能維持足夠的氣體交換，導(dǎo)致低氧血癥伴(或不伴)高碳酸血癥，進(jìn)而引起一系列病理生理改變和相應(yīng)臨床表現(xiàn)的綜合征。

　　2、臨表缺乏特異性，確診依賴于動(dòng)脈血?dú)夥治觯涸诤Ｆ矫妗㈧o息狀態(tài)、呼吸空氣條件下，PaO2<60mmHg，伴或不伴PaCO2>50mmHg，并排除心內(nèi)解剖分流和原發(fā)于心排出量降低等因素，可診為呼吸衰竭。

　　二、分類、發(fā)病機(jī)制

　　4 無(wú)論通氣/血流比值增高或降低，均影響肺的有效氣體交換，可導(dǎo)致缺氧，而無(wú)二氧化碳潴留。

　　5 肺性腦病：二氧化碳潴留可引起頭痛、頭暈、煩躁不安、言語(yǔ)不清、精神錯(cuò)亂、嗜睡、昏迷、抽搐和呼吸抑制，這種由缺氧和CO2潴留導(dǎo)致的神經(jīng)精神障礙綜合征，稱為~。

　　三、動(dòng)脈血?dú)夥治?/p>

　　動(dòng)脈血?dú)夥治鋈椒?/p>

　　簡(jiǎn)單地講，三步法包括：第一步，病人是否存在酸中毒或堿中毒?第二步，酸/堿中毒是呼吸性還是代謝性?第三步，如果是呼吸性酸/堿中毒，是單純呼吸因素，還是存在代謝成分?

　　具體方法如下：正常值PH7.35~7.45，PCO235~45mmHg ，PO280~100mmHg

　　▶第一步：看PH值，正常值為7.4±0.5。PH≤7.35為酸中毒，PH≥7.45為堿中毒。

　　PH在7.35~7.45之間為代償，反之為失代償。

　　▶第二步：看PH值和PCO2改變的方向。同向改變(PCO2增加，PH值也升高，反之亦然)為代謝性(不必再做第三步)，異向改變?yōu)楹粑?需第三步判斷)。

　　▶第三步：如果是呼吸性的，再看PH值和PCO2改變的比例。正常PCO2為40±5mmHg，單純呼吸性酸/堿中毒，PCO2每改變10mmHg，則PH值反方向改變0.08±0.02。

　　例如：如果PCO2是30mmHg(降低10mmHg)，那么PH值應(yīng)該是7.48 (增加0.08);如果PCO2為60mmHg(增加20mmHg)，則PH值應(yīng)為7.24(降低2×0.08)。

　　如果不符合這一比例，表明還存在第二種因素，即代謝因素。這時(shí)，第三步就應(yīng)比較理論上的PH值與實(shí)際PH值，如果實(shí)際PH值低于理論P(yáng)H值，說(shuō)明同時(shí)存在有代謝性酸中毒，反之，如果實(shí)際PH值高于理論P(yáng)H值，則說(shuō)明同時(shí)有代謝性堿中毒。需注意，根據(jù)公式推算出來(lái)的PH值，可以有±0.02的波動(dòng)。

　　另一種簡(jiǎn)單的方法(做題適用)

　　1、呼吸性堿/酸中毒：看PCO2，>40mmHg為呼酸，<35mmHg為呼堿

　　2、代謝性堿/酸中毒：看碳酸氫鹽，正常值22~27mmol/L， >25 mmol/L為代堿性，< 25mmol/L為代酸(堿少了自然就酸了)

　　3、AB(實(shí)際碳酸氫鹽)、SB(標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽)

　　AB>SB，酸中毒(CO2多了，酸);

　　AB

　　AB=SB<正常值，為代酸;

　　AB=SB>正常值，為代堿。

　　例：一呼衰病人，PH7.32，PCO250mmHg ，HCO3- 26mmol/L (結(jié)論：呼酸)

　　四、急性呼衰

　　1、定義：指患者原呼吸功能正常，由于某些突發(fā)的致病因素，使肺通氣和(或)換氣功能迅速出現(xiàn)嚴(yán)重障礙，在短時(shí)間內(nèi)引起呼衰。

　　2、臨表：呼困、發(fā)紺(缺氧的典型表現(xiàn))、精神神經(jīng)癥狀等

　　3、治療：

　　(1)保持呼吸道通暢

　　(2)氧療：吸入氧濃度=21+4*氧流量

　　Ⅰ型呼衰主要是氧合功能障礙而通氣功能正常，需高濃度(>35%)給氧可以迅速緩解低氧血癥而不會(huì)引起CO2潴留;

　　對(duì)于伴有高碳酸血癥的急性呼衰(Ⅱ型呼衰)，需低濃度吸氧(<35%)。

　　(3)增加通氣量、改善CO2潴留：絕對(duì)禁止使用抑制呼吸的藥物，如可待因。

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　　五、慢性呼衰

　　1、病因中最常見(jiàn)的為COPD。

　　2、臨表：呼困、神經(jīng)癥狀(慢性呼衰伴CO2潴留時(shí)，隨PaCO2升高可表現(xiàn)為先興奮后抑制現(xiàn)象)

　　3、治療：氧療、機(jī)械通氣、抗感染、呼吸興奮劑、糾正酸堿平衡失調(diào)(糾正呼酸的同時(shí)，應(yīng)注意同時(shí)糾正潛在的代堿，通暢給予患者鹽酸精氨酸和補(bǔ)充氯化鉀)

　　例題：

　　1.Ⅱ呼吸衰竭根據(jù)以下何種分類：( )

　　A 病理生理 B 病因 C 起病緩急 D 按血?dú)夥治鼋Y(jié)果 E 是否代償

　　2.Ⅰ型呼吸衰竭是指：

　　A PaO2>60mmHg PaCO2 >50 mmHg

　　B PaO2>60mmHg PaCO2<50 mmHg

　　C PaO2>70mmHg PaCO2 <55 mmHg

　　D PaO2<60mmHg PaCO2<45 mmHg

　　E 以上都不是

　　3.Ⅱ型呼吸衰竭是指:

　　A PaO2<60mmHg PaCO2 <50 mmHg

　　B PaO2<55mmHg PaCO2 >50 mmHg

　　C PaO2<50mmHg PaCO2 >50 mmHg

　　D PaO2<60mmHg PaCO2 >50 mmHg

　　E PaO2>60mmHg PaCO2 <50 mmHg

　　參考答案

　　1.D 2.D 3.D

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