2017年臨床助理醫(yī)師考試呼吸系統(tǒng)第二單元慢性肺源性心臟病考點(diǎn)精講
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第二單元 慢性肺源性心臟病
【概述】
慢性肺源性心臟病(chronic pulmonary heart disease)簡(jiǎn)稱慢性肺心病 (chronic cor pulmonale)是由肺組織、肺血管或胸廓的慢性疾病引起的肺組織結(jié)構(gòu)和(或)功能異常,產(chǎn)生肺血管阻力增加,肺動(dòng)脈壓力增高,使右心擴(kuò)張、肥厚,伴或不伴右心衰竭的心臟病,并排除先天性心臟病和左心病變引起者。我國(guó)引起CCP的主要原因?yàn)槁宰枞苑尾?COPD),約占81.8%。因此,COPD的防治是減少CCP患者的關(guān)鍵。據(jù)我國(guó)北京、沈陽(yáng)、湖北農(nóng)村調(diào)查102230居民的CCP患病率為4.42‰。,占>15歲人群的6. 72‰,明顯高于20世紀(jì)70年代5254822人群普查結(jié)果,>14歲人群CCP患病率為4. 8‰。是我國(guó)呼吸系疾病的多發(fā)病、常見病致殘率及病死率高,是我國(guó)重點(diǎn)防治的慢性病。
【臨床表現(xiàn)】
此病發(fā)展緩慢,除在原有肺、胸疾病的臨床癥狀和體征外,主要表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的心、肺功能不全及其他器官受累的癥狀,常常表現(xiàn)急性加重和緩解期交替出現(xiàn)。臨床表現(xiàn)大致可分二個(gè)不同階段的表現(xiàn)。
一、肺、心功能代償期
(一癥狀
咳嗽、咳痰、氣促,活動(dòng)后可有心悸、呼吸閑難、乏力和勞動(dòng)耐力下降。急性期可使上癥狀加重,可有發(fā)熱。少有胸痛或咯血。
(二)體檢
可有不同程度的發(fā)紺。肺氣腫體征;桶狀胸,語(yǔ)顫減弱;兩肺聽診過(guò)清音,心界縮小,肺下界下移;聽診呼吸音減弱,偶有干濕性啰音,心音遙遠(yuǎn), 肺動(dòng)脈瓣聽診還可有第二心音亢進(jìn),三尖瓣區(qū)可出現(xiàn)收縮期雜音或心尖搏動(dòng)向劍突下移位,提示有右心室肥厚。部分病人因肺氣腫使胸內(nèi)壓升高,阻礙腔靜脈回流,可有頸靜脈充盈。此期肝下界下移是膈肌下降所致。
二、肺、心功能失代償期
(一)呼吸衰竭
1.癥狀 呼吸困難加重,夜間為甚,常有頭痛、失眠、食欲下降,但白天嗜睡,甚至表情淡漠,神志恍惚、譫妄、撲翼樣震顫等肺性腦病的表現(xiàn)。
2.體格檢查 明顯發(fā)紺有球結(jié)膜充血、水腫,嚴(yán)重時(shí)可有視網(wǎng)膜充血、水腫、視網(wǎng)膜血管擴(kuò)張,視神經(jīng)水腫等顱內(nèi)壓升高的表現(xiàn)。腱反射減弱或消失,錐體束征陽(yáng)性。因高碳酸血癥可表現(xiàn)為周圍血管擴(kuò)張,皮膚潮紅,多汗。
(二)右心衰竭
1.癥狀 氣促更明顯,心悸、食欲不振、腹脹、惡心等。
2.體格檢查 發(fā)紺更明顯,頸靜脈怒張,心率增快,可出現(xiàn)心律失常, 劍突下可聽到反流性收縮期雜音。肝臟腫大且有壓痛,肝頸回流征陽(yáng)性,下肢水腫,重者可有腹水。少數(shù)病人可出現(xiàn)肺水腫及全心衰竭癥狀。
【實(shí)驗(yàn)室檢查】
一、X線征象
1.右肺下動(dòng)脈干擴(kuò)張①橫徑≥15mm②右肺下動(dòng)脈橫徑與氣管橫徑比值>1. 07;③經(jīng)動(dòng)態(tài)觀察較原右肺下動(dòng)脈干增寬2mm以上。
2.肺動(dòng)脈段凸出 其高度>3mm。
3.中心動(dòng)脈擴(kuò)張和外周分支纖細(xì)兩者形成鮮明對(duì)比。
4.圓錐部顯著凸出(右前斜位45°)或錐高≥7mm。
5.右心室增大(結(jié)合不同體位判斷)。
二、心電圖檢查
1.額面平均電軸≥﹢90.
2.V1導(dǎo)聯(lián) R/S>1
3.重度順鐘轉(zhuǎn)位(V5導(dǎo)聯(lián)R/S≤1)。
4.RV1+SV5>1.05mVo
5.aVR 導(dǎo)聯(lián) R/S 或 R/q≥l。
6.V1-V4導(dǎo)聯(lián)呈Qs、qr、Qr (除外心肌梗死)。
7.肺型P波:①P電壓≥0.22mV,或②電壓≥0.2mV呈尖峰型,結(jié)合P 電軸>+80°,或③當(dāng)?shù)碗妷簳r(shí)P電壓>1/2R,呈尖峰型,結(jié)合電軸≥+90°
8.可有肢導(dǎo)聯(lián)低電壓
9.右束支傳導(dǎo)阻滯(完全性或不完全性)。
三、超聲心動(dòng)圖檢查
1.右心室流出道內(nèi)徑≥30mm。
2.右心室內(nèi)徑20mm。
3.右心室前壁的厚度≥5.0mm,或前壁搏動(dòng)幅度增強(qiáng)
4.左/右心室內(nèi)徑比值。
5.右肺動(dòng)脈內(nèi)徑≥18mm,或肺動(dòng)脈干≥20mm。
6.右心室流出道/右心房?jī)?nèi)徑比值>1.4。
7.肺動(dòng)脈瓣前葉曲線出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓征象者(a波低平或t:2mm,有收縮中期關(guān)閉征等)。
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四、心電向量圖檢查
具有右心室及(或)右心房增大指征。
【診斷要點(diǎn)】
1.有慢性呼吸系統(tǒng)疾病史。主要是慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫、肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張和胸廓疾病史等病史。
2.有咳嗽、咳痰,進(jìn)行性氣促的臨床癥狀。
3.有肺氣腫和(或)肺動(dòng)脈高壓的體征。
4.輔助檢查X胸片、心電圖檢查有一項(xiàng)符合診斷標(biāo)準(zhǔn)。有條件可作心電向量圖,超聲心電圖以增加診斷可靠性。
5.急性加重期可有發(fā)熱、血白細(xì)胞和(或)中性粒細(xì)胞增高。痰培養(yǎng)或涂片可獲得有價(jià)值的病原。具有以上1〜3條加上X胸片或心電圖符合診斷條件,排除其他心臟疾病即可作出診斷。
【治療原則】
肺心病的治療原則是:糾正缺氧和二氧化碳潴留;控制呼吸衰竭和心力衰竭;預(yù)防并發(fā)癥;改善生活質(zhì)量。
根據(jù)病程又可分為急性加重期和緩解期的治療。
一、急性加重期的治療
急性加重的主要原因是呼吸道感染。
1.控制感染 根據(jù)痰培養(yǎng)細(xì)菌學(xué)及藥敏試驗(yàn)選用抗生素或“經(jīng)驗(yàn)”用藥 (參閱COPD及肺炎章節(jié))。
2.暢通呼吸道 可應(yīng)用物理和藥物相結(jié)合的方法促進(jìn)排痰,常用藥物有氨溴索、乙酰半胱氨酸。
3.給氧 鼻導(dǎo)管吸氧或面罩吸氧,通常用低流量1〜2L/min。4.舒張氣管 可選用茶堿、β2受體激動(dòng)劑、膽堿能阻斷劑等單用或合用。短期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素(3〜5天),包括甲潑尼龍、琥珀酸氫化可的松或潑尼松。
5.控制心力衰竭 一般不需要用強(qiáng)心藥,糾正缺氧后心力衰竭可自行減輕,如果需用洋地黃,應(yīng)用快速洋地黃制劑,如毛花苷丙、西地蘭?捎萌康1/3或1/2。必要時(shí)可用小量排鉀利尿劑并同時(shí)合用保鉀利尿劑,應(yīng)防止低鈉、低鉀、低氯性堿中毒。
6.預(yù)防消化道出血等常見并發(fā)癥。
7.有呼吸衰竭者糾正呼吸衰竭(參見呼吸衰竭)。
8.糾正水、電解質(zhì)平衡。
9.及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正心律失常。
10.補(bǔ)充足夠的熱量。
二、非急性加重期(緩解期)的治療
1.教育與管理加強(qiáng)對(duì)患者及有關(guān)人員對(duì)肺心病的防治知識(shí)教育,樹立信心,配合治療。
2.戒煙或避免被動(dòng)吸煙。
3.家庭氧療。
可用氧氣瓶或制氧機(jī)供氧。
4.支氣管舒張劑的應(yīng)用 可選用膽堿能阻斷劑、β2受體激動(dòng)劑,茶堿、單用或合用,糖皮質(zhì)激素和β2受體激動(dòng)劑吸入劑可單用或與膽堿能阻斷劑合用。
5.祛痰藥 鹽酸氨溴素(ambroxol)、乙酰半胱氨酸等有一定幫助。
6.抗氧化劑 N-乙酰半胱氨酸可選用。
7.營(yíng)養(yǎng)支持 足夠的蛋白質(zhì)和維生素飲食。
8.疫苗 多價(jià)肺炎疫苗和流感疫苗等。
9.免疫調(diào)節(jié)劑可選擇試用。
10.中藥扶正或辨證施治。
例題:
第1題 慢性肺心病急性加重期的最常見誘因是
A.過(guò)勞
B.大量利尿
C.使用鎮(zhèn)靜劑
D.呼吸道感染
E.使用支氣管擴(kuò)張劑
正確答案:D
第2題 慢性肺心病常見的原因疾病
A.肺膿腫
B.Ⅳ型肺結(jié)核
C.脊柱嚴(yán)重畸形
D.支氣管擴(kuò)張癥
E.慢性支氣管炎
正確答案:E
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