2017年臨床助理醫(yī)師考試呼吸系統(tǒng)第一單元慢性阻塞性肺疾病考點(diǎn)精講

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　　第一單元 慢性阻塞性肺疾病

　　病程發(fā)展：慢支→COPD→肺動(dòng)脈高壓→肺心病

　　慢支+肺氣腫=COPD

　　一、病因和發(fā)病機(jī)制

　　(一)慢支

　　1、外因：

　　吸煙：最密切，主要是支氣管杯狀細(xì)胞增生致粘液分泌增多;

　　感染：流感嗜血桿菌為主及肺炎球菌;

　　理化;氣候;過(guò)敏(COPD與過(guò)敏無(wú)直接關(guān)系)

　　2、內(nèi)因：

　　自主神經(jīng)功能失調(diào)：副交感神經(jīng)亢進(jìn)，氣道反應(yīng)性增高;

　　呼吸道局部防御和免疫功能降低：SigA減少

　　(二)阻塞性肺氣腫

　　1、慢支炎癥使細(xì)支氣管部分阻塞，“氣體進(jìn)多出少，只進(jìn)不出”。

　　2、慢性炎癥破壞小支氣管壁軟骨，失去其支架作用，致使呼氣時(shí)支氣管過(guò)度縮小或縮閉，導(dǎo)致肺泡內(nèi)殘氣量增加。

　　3、反復(fù)肺部感染和慢性炎癥

　　4、α1-抗胰蛋白酶缺乏。

　　二、病理生理

　　1、慢支：早期主要為小氣道功能異常，隨著病情加重出現(xiàn)大、小氣道氣流阻塞。

　　COPD的氣流受阻，不完全性可逆;支氣管哮喘是完全可逆的，兩者注意區(qū)別。

　　2、肺氣腫：呼吸功能主要表現(xiàn)為殘氣容積增加。

　　三、臨表

　　癥狀：慢性反復(fù)發(fā)作的咳嗽、咳痰或伴喘息。急性發(fā)作伴有細(xì)菌感染時(shí)咳黃色膿性痰，且咳嗽加重、痰量增加。喘息型慢支有支氣管痙攣，可出現(xiàn)喘息，常伴有哮鳴音。

　　☞題目中慢支病人出現(xiàn)黃色膿性痰表示慢支急性發(fā)作。

　　體征：并發(fā)肺氣腫時(shí)出現(xiàn)桶狀胸，觸覺語(yǔ)顫減弱，叩診過(guò)清音。

　　四、輔助檢查

　　呼吸功能檢查

　　1、 慢支：FEV1/FVC(一秒鐘用力呼氣容積/用力肺活量)<70%，

　　2、 正常80%

　　3、 肺氣腫：RV/TLC(殘氣容積/肺總量)>40%

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　　五、診斷鑒別診斷

　　1、診斷：

　　(1)慢支：根據(jù)咳嗽、咳痰或伴喘息，每年發(fā)病持續(xù)三個(gè)月，連續(xù)兩年以上，排除其他原因“3+2=慢支”;每年持續(xù)不足三個(gè)月，但有明確的客觀檢查依據(jù)亦可診斷。

　　(2)肺氣腫：桶狀胸+兩肺透亮度增加

　　2、鑒別診斷：

　　(1)支氣管哮喘：一般無(wú)慢性咳嗽、咳痰史，發(fā)作時(shí)兩肺滿布哮鳴音，緩解后可無(wú)癥狀;

　　(2)支擴(kuò)：杵狀指+X線示卷發(fā)癥;

　　(3)肺結(jié)核;

　　(4)肺癌：痰脫落細(xì)胞檢查或經(jīng)縣委氣管鏡檢查(金標(biāo)準(zhǔn))

　　六、COPD的概念：指具有氣道阻塞特征的慢支和肺氣腫。氣道阻塞的輕重通常由FEV1/FVC降低的程度來(lái)確定。

　　七、并發(fā)癥

　　1、肺部急性感染;

　　2、自發(fā)性氣胸：患側(cè)胸部隆起，叩診鼓音，聽診呼吸音減弱或消失，氣管移向健側(cè)等，X線示氣胸征。

　　3、慢性肺心?。菏欠螝饽[的主要并發(fā)癥。

　　八、治療和預(yù)防

　　1、治療：

　　(1)穩(wěn)定期治療：支氣管舒張藥(沙丁胺醇?xì)忪F劑、異丙托溴銨等);茶堿類;糖皮質(zhì)激素;祛痰藥;

　　(2)急性加重期治療：低流量吸氧，發(fā)生低氧血癥者可導(dǎo)管吸氧，濃度28~30%;吸氧濃度(%)=21+4*氧流量

　　2、預(yù)防：戒煙是預(yù)防COPD的重要措施

　　例題：

　　1.有關(guān)慢性支氣管炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，咳嗽、咳痰反復(fù)發(fā)作時(shí)間應(yīng)為

　　A.每年發(fā)作至少3個(gè)月，持續(xù)10年以上

　　B.每年發(fā)作至少1個(gè)月，持續(xù)2年以上

　　C.每年發(fā)作至少2個(gè)月，持續(xù)3年以上

　　D.每年發(fā)作至少3個(gè)月，持續(xù)2年以上

　　E.每年發(fā)作至少6個(gè)月，持續(xù)4年以上

　　答案：D

　　2.慢性支氣管炎患者的植物神經(jīng)功能失調(diào)表現(xiàn)為

　　A.副交感神經(jīng)功能亢進(jìn)

　　B.交感神經(jīng)功能低下

　　C.受體功能亢進(jìn)

　　D.β受體功能亢進(jìn)

　　E.副交感神經(jīng)功能低下

　　答案：A

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