中醫(yī)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師2016年《中醫(yī)兒科學(xué)》咳嗽復(fù)習(xí)講義
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第一節(jié) 概述
咳嗽病位不離于肺(環(huán)球網(wǎng)校醫(yī)學(xué)考試網(wǎng)整理中醫(yī)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師2016年《中醫(yī)兒科學(xué)》咳嗽復(fù)習(xí)講義),常涉及脾,基本病機(jī)為外邪犯肺或內(nèi)傷于肺,肺失宣肅,肺氣上逆而致咳嗽。
辨證要點(diǎn):辨外感內(nèi)傷:小兒咳嗽起病急,病程短,常兼有表證者,多屬外感咳嗽;起病緩,病程較長(zhǎng),并伴不同程度臟腑功能失調(diào)者,多數(shù)內(nèi)傷咳嗽。
第二節(jié) 治療
治療原則:小兒咳嗽的基本病機(jī)是肺氣失宣,故以宣通肺氣為基本治療原則。
外感咳嗽一般邪氣盛而正氣未虛,治宜疏散外邪,宣通肺氣為主,邪去則正安,不宜過(guò)早使用苦寒、滋膩、收澀、鎮(zhèn)咳之藥,以免留邪。
內(nèi)傷咳嗽,則應(yīng)辨明由何臟累及,隨證立法。痰盛者化痰以宣肅肺氣,依痰熱、痰濕之不同,分別予以清熱化痰或燥濕化痰。后期以補(bǔ)為主,分別以潤(rùn)肺滋陰與健脾補(bǔ)肺為法。
分證論治:
(一)外感咳嗽
1.風(fēng)寒咳嗽(咳嗽頻作,咽癢聲重,痰白清稀,鼻塞流涕,惡寒少汗,或有發(fā)熱頭痛,全身酸痛,舌苔薄白,脈浮緊,指紋浮紅。)—疏風(fēng)散寒宣肺—杏蘇散加減
2.風(fēng)熱咳嗽(咳嗽不爽,痰黃粘稠,不易咯出,口渴咽痛,鼻流濁涕,伴有發(fā)熱頭痛,惡風(fēng),微汗出,舌質(zhì)紅,苔薄黃,脈浮數(shù),指紋紅紫。)—疏風(fēng)解熱宣肺--桑菊飲加減
3.風(fēng)燥咳嗽—疏風(fēng)清肺,潤(rùn)燥止咳--清燥救肺湯加減
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1.痰熱咳嗽(咳嗽痰黃,稠粘難咯,面赤唇紅,口苦作渴,或有發(fā)熱、煩躁不寧,尿少色黃,舌紅苔黃膩,脈滑數(shù),指紋色紫。 )—清肺化痰止咳--清金化痰湯加減
2.痰濕咳嗽(咳嗽重濁,痰多壅盛,色白而稀,胸悶納呆,苔白膩,脈濡。)—燥濕化痰止咳--二陳湯加減
3.氣虛咳嗽(咳而無(wú)力,痰白清稀,面色蒼白,氣短懶言,語(yǔ)聲低微,喜溫畏寒,體虛多汗,舌質(zhì)淡嫩,脈細(xì)少力。)—健脾補(bǔ)肺,益氣化痰--參苓白術(shù)散加減
4.陰虛咳嗽(干咳無(wú)痰,或痰少而粘,不易咯出,口渴咽干,喉癢聲嘶,手足心熱,或咳嗽帶血,午后潮熱,舌紅少苔,脈細(xì)數(shù)。)—養(yǎng)陰潤(rùn)肺,化痰止咳--沙參麥冬湯加減
第三節(jié) 肺炎喘嗽
肺炎喘嗽是小兒時(shí)期常見(jiàn)的肺系疾病之一,以發(fā)熱、咳嗽、痰壅、氣急、鼻煽為主要癥狀,重者涕淚俱閉、面色蒼白發(fā)紺。
若邪在肺衛(wèi)不解,化熱入里,練液成痰,痰熱互結(jié),閉阻肺絡(luò),肺氣閉塞,則出現(xiàn)本病典型臨床表現(xiàn)如發(fā)熱、咳嗽、氣促、鼻煽等。肺主氣而朝百脈,若感邪較重或正不勝邪,病情進(jìn)展,則可由肺而累及他臟。肺與大腸相表里,肺失肅降,大腸之氣不得下行,則出現(xiàn)腹脹、便秘等腑實(shí)證候;若邪熱熾盛,內(nèi)陷厥陰,引動(dòng)肝風(fēng),則出現(xiàn)高熱、神昏、抽搐等邪陷厥陰之變證。
氣為血之帥,若肺氣郁閉,影響及心,致血行不暢,脈道澀滯,則出現(xiàn)唇甲發(fā)紺、舌有瘀斑等氣滯血瘀證候,甚或因心失所養(yǎng),心氣不足,心陽(yáng)虛衰,而出現(xiàn)面白肢冷,呼吸急促,心煩不安,右脅下痞塊增大,脈微欲絕等重危之象。若病情嚴(yán)重者,可因內(nèi)閉外脫而死亡。
肺炎喘嗽的病變部位主要在肺,常累及脾,亦可內(nèi)竄心肝。痰熱既是病理產(chǎn)物,也是重要的致病因素,其病理機(jī)制主要是肺氣郁閉之演變。
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第四節(jié) 肺炎喘嗽的治療
治療原則:治療以開(kāi)肺化痰,止咳平喘為基本法則。
痰熱閉肺
證候:壯熱煩躁,喉間痰鳴,痰稠色黃,氣促喘憋,鼻翼煽動(dòng),或口唇青紫,舌紅,苔黃膩,脈滑數(shù)。
分析:痰熱壅盛,故壯熱煩躁,喉間痰鳴,痰稠色黃。肺氣郁閉故見(jiàn)氣促喘憋,鼻翼煽動(dòng)。舌紅,苔黃膩,脈滑數(shù)為痰熱之象。
治法:清熱宣肺,滌痰定喘。
方藥:五虎湯合葶藶大棗瀉肺湯。常用藥:麻黃、杏仁、生石膏、生甘草清肺平喘,細(xì)茶升清降濁,桑白皮、葶藶子瀉肺,蘇子、前胡宣肺化痰,黃芩、虎杖清肺解毒。
第五節(jié) 哮喘
哮喘是小兒時(shí)期的常見(jiàn)肺系疾病,以發(fā)作性喉間哮鳴氣促,呼氣延長(zhǎng)為特征,嚴(yán)重者不能平臥。
病因病機(jī):內(nèi)因責(zé)之于肺、脾、腎三臟功能不足,痰飲留伏,此為哮喘之夙根。外因責(zé)之于氣候驟變,寒溫失調(diào),感受外邪,接觸異物、異味以及過(guò)食生冷咸酸,活動(dòng)過(guò)度,情緒激動(dòng)等。內(nèi)因是發(fā)病的根據(jù),外因即誘因是發(fā)病的重要條件。其中因感冒受冷而誘發(fā)者最多見(jiàn)。
哮喘的發(fā)生都是外因作用于內(nèi)因的結(jié)果,正虛痰伏,邪阻肺絡(luò)是其主要病機(jī)。其發(fā)作期的病機(jī)為內(nèi)有壅塞之氣,外有非時(shí)之感,膈有膠固之痰,三者相合,閉阻氣道,搏擊有聲,發(fā)為哮喘。內(nèi)因不除,外因?qū)曳福^風(fēng)有動(dòng)靜、痰有鼓息,導(dǎo)致哮喘時(shí)作時(shí)止、反復(fù)發(fā)作。
哮喘發(fā)作期以邪實(shí)為主,緩解期以正虛為主,但亦有發(fā)作期、緩解期不明,發(fā)作遷延,虛實(shí)夾雜的復(fù)雜證候。
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第六節(jié) 哮喘的治療
治療原則:本病應(yīng)按發(fā)作期、緩解期分別施治。發(fā)作期當(dāng)攻邪以治其標(biāo),治肺為主,分辨寒熱虛實(shí)而隨證施治。緩解期當(dāng)扶正以治其本,調(diào)其肺脾腎等臟腑功能,消除伏痰夙根。哮喘屬于頑疾,宜采用多種療法綜合治療,敷貼、西藥等均可選擇應(yīng)用。
分證論治——發(fā)作期
1.寒性哮喘
證候:咳嗽氣喘(環(huán)球網(wǎng)校醫(yī)學(xué)考試網(wǎng)整理中醫(yī)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師2016年《中醫(yī)兒科學(xué)》咳嗽復(fù)習(xí)講義),喉間有痰鳴音,痰多白沫,形寒肢冷,鼻流清涕,面色淡白,惡寒無(wú)汗,舌淡紅,苔白滑,脈浮滑。
治法:溫肺散寒,化痰定喘。
方藥:小青龍湯合三子養(yǎng)親湯加減。常用藥:麻黃、桂枝宣肺散寒,細(xì)辛、干姜溫肺化飲,白芥子、蘇子、萊菔子行氣化痰,白芍藥、五味子斂肺平喘。
2.熱性哮喘
證候:咳嗽哮喘,聲高息涌,咯痰稠黃,喉間哮吼痰鳴,胸膈滿悶,身熱,面赤,口干,咽紅,尿黃便秘,舌質(zhì)紅,苔黃膩,脈滑數(shù)。
治法:清肺化痰,止咳平喘。
方藥:麻杏石甘湯加味。常用藥:麻黃、生石膏宜肺清熱,杏仁、葶藶子、桑白皮瀉肺降逆,蘇子化痰,生甘草調(diào)和諸藥。
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3.虛實(shí)夾雜
證候:病程較長(zhǎng),哮喘持續(xù)不已,動(dòng)則喘甚,面色欠華,小便清長(zhǎng),常伴咳嗽、喉中痰吼,舌淡苔薄膩,脈細(xì)弱。
治法:化痰降氣,納氣平喘。
方藥:射干麻黃湯合都?xì)馔杓訙p。常用藥:麻黃、射干平喘化痰,半夏、款冬、紫菀清肺化痰,細(xì)辛、五味子斂汗平喘,山茱萸、熟地益腎,淮山藥、茯苓健脾化痰。
第七節(jié) 口瘡
口瘡是以口頰、唇舌、齒齦、上腭等處發(fā)生潰瘍?yōu)樘卣鞯囊环N口腔疾患??诏徶话l(fā)生于口唇兩側(cè)者,又稱燕口瘡;滿口糜爛,色紅作痛者,又稱口糜。
第八節(jié) 脾胃積熱
證候:頰內(nèi)、齒齦、上顎、唇角等處潰瘍較多,或滿口糜爛,周?chē)衬ぜt赤灼熱,疼重拒食,煩躁流涎,面赤唇紅,或伴身熱、口臭,小便短赤,大便干結(jié),舌質(zhì)紅,苔黃厚,脈滑數(shù)或指紋紫滯。
治法:清熱解毒、瀉火通腑。
處方:涼膈散加減。
常用藥:黃芩、連翹、梔子、大黃、生石膏、竹葉、薄荷、甘草。
第九節(jié) 泄瀉
泄瀉是以大便次數(shù)增多,糞質(zhì)稀薄或如水樣為特征的一種小兒常見(jiàn)病。
病因病機(jī):泄瀉之因,以濕為主;泄瀉病位,以脾為要。脾為土臟,濕為土氣,濕土之氣同類相召,水反為濕,谷反為滯,清濁不分,合污而下發(fā)生泄瀉。
由于小兒具有“稚陽(yáng)稚陰”的生理特點(diǎn)和“易虛易實(shí),易寒易熱”的病理特點(diǎn),加之泄瀉常易傷筋耗氣,故病情重者,??砂l(fā)生“傷陰”“傷陽(yáng)”的變證。一般暴瀉者常傷陰,久瀉者常傷陽(yáng)病情危重者,也可陰損及陽(yáng),或陽(yáng)損及陰,而出現(xiàn)陰竭陽(yáng)脫之變證。
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治療原則:泄瀉治療,以運(yùn)脾化濕為基本法則。實(shí)證以祛邪為主,根據(jù)不同的證型分別治以消食導(dǎo)滯,祛風(fēng)散寒,清熱利濕。虛證以扶正為主,分別治以健脾益氣,補(bǔ)脾溫腎。泄瀉變證,分別治以益氣養(yǎng)陰、酸甘斂陰、護(hù)陰回陽(yáng)、救逆固脫。本病除內(nèi)服藥外,還常使用外治、推拿、針灸等法治療。
證治分類——常證
1.傷食瀉
證候:大便稀溏,夾有乳凝塊或食物殘?jiān)瑲馕端岢?,或如敗卵,脘腹脹滿,便前腹痛,瀉后痛減,腹痛拒按,噯氣酸餿,或有嘔吐,不思乳食,夜臥不安,舌苔厚膩,或微黃。 ·
治法:消食化滯,運(yùn)脾和胃。
方藥:保和丸加減。常用藥:山楂、神曲、萊菔子消食化積導(dǎo)滯,陳皮、半夏理氣降逆,茯苓健脾滲濕,連翹清解郁熱。
2.風(fēng)寒瀉
證候:大便清稀,中多泡沫,臭氣不甚,腸鳴腹痛,或伴惡寒發(fā)熱,鼻流清涕,咳嗽,舌淡,苔薄白。
治法:疏風(fēng)散寒,化濕和中。
方藥:藿香正氣散加減。常用藥:藿香、蘇葉、白芷、生姜疏風(fēng)散寒、理氣化濕,大腹皮、厚樸、陳皮、半夏溫燥寒濕、調(diào)理氣機(jī),蒼術(shù)、茯苓、甘草、大棗健脾和胃。
3.濕熱瀉
證候:大便水樣,或如蛋花湯樣,瀉下急迫,量多次頻,氣味穢臭,或見(jiàn)少許粘液,腹痛時(shí)作,’食欲不振,或伴嘔惡,神疲乏力,或發(fā)熱煩鬧,口渴,小便短黃,舌紅,苔黃膩,脈滑數(shù)。
治法:清腸解毒,利濕止瀉。
方藥:葛根黃芩黃連湯加減。常用藥:葛根解表退熱、生津升陽(yáng),黃芩、黃連清解胃腸之濕熱,甘草調(diào)和諸藥,共具解表清腸、表里雙解之功。
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4.脾虛瀉
證候:大便稀溏,色淡不臭,多于食后作瀉,時(shí)輕時(shí)重,面色萎黃,形體消瘦,神疲倦怠,舌淡苔白,脈緩弱。
治法:健脾益氣,助運(yùn)止瀉。
方藥:參苓白術(shù)散加減。常用藥:黨參、白術(shù)、茯苓、甘草益氣補(bǔ)脾,山藥、蓮肉、扁豆、薏仁健脾化濕,砂仁、桔梗理氣和胃。
5.脾腎陽(yáng)虛瀉
證候:久瀉不止,大便清稀,完谷不化,或見(jiàn)脫肛,形寒肢冷,面色光白,精神萎靡,睡時(shí)露睛,舌淡苔白,脈細(xì)弱。
治法:補(bǔ)脾溫腎,固澀止瀉。
方藥:附子理中湯合四神丸加減。常用藥:黨參、白術(shù)、甘草健脾益氣,干姜、吳茱萸溫中散寒,附子、補(bǔ)骨脂、肉豆蔻、五味子溫腎暖脾、固澀止瀉。
第十節(jié) 變證——氣陰兩傷
證候:瀉下無(wú)度,質(zhì)稀如水,精神萎靡或心煩不安,目眶及前囟凹陷,皮膚干燥或枯癟,啼哭無(wú)淚,口渴引飲,小便短少,甚至無(wú)尿,唇紅而干,舌紅少津,苔少或無(wú)苔,脈細(xì)數(shù)。
治法:益氣養(yǎng)陰,酸甘斂陰。
方藥:人參烏梅湯加減。常用藥:人參、炙甘草補(bǔ)氣扶脾,烏梅澀腸止瀉,木瓜祛濕和胃,四藥合用且能酸甘化陰,蓮子、山藥健脾止瀉。
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第十一節(jié) 厭食
厭食是小兒時(shí)期常見(jiàn)的一種脾胃病證,臨床以較長(zhǎng)時(shí)期食欲不振,見(jiàn)食不貪,食量減少為特征。
厭食的病變臟腑主要在脾胃,其病機(jī)關(guān)鍵為脾胃不和,納化失職。
治療原則:“脾健不在補(bǔ)貴在運(yùn)”,故本病的治療,當(dāng)以運(yùn)脾開(kāi)胃為原則。宜以輕清之劑解脾氣之困,撥清靈臟氣以恢復(fù)轉(zhuǎn)運(yùn)之機(jī),俾使脾胃調(diào)和,脾運(yùn)復(fù)健,則胃納自開(kāi)。脾運(yùn)失健證固當(dāng)以運(yùn)脾開(kāi)胃為主治。
若是脾胃氣虛證,亦當(dāng)注意健脾益氣而不壅補(bǔ)礙胃,同時(shí)佐以助運(yùn)開(kāi)胃之品;若是脾胃陰虛證,亦當(dāng)注意益陰養(yǎng)胃而不滋膩礙脾,同時(shí)適加助運(yùn)開(kāi)胃之品。在藥物治療同時(shí)應(yīng)注重飲食調(diào)養(yǎng),糾正不良的飲食習(xí)慣,才能取效。
第十二節(jié) 積滯
積滯是指小兒內(nèi)傷乳食,停聚中焦,積而不化,氣滯不行所形成的一種胃腸疾患。
證治分類:
1.乳食內(nèi)積
證候:食欲不振,噯腐酸餿或嘔吐食物、乳片,脘腹脹滿、疼痛拒按,煩躁啼哭,夜眠不安,手足心熱,大便酸臭,舌質(zhì)紅,苔白厚或黃厚膩,脈象弦滑或指紋紫滯。
治法:消食化積,導(dǎo)滯和中。
主方:保和丸加減。
常用藥:焦山楂、焦神曲、炒麥芽、炒谷芽、半夏、茯苓、陳皮、連翹、萊菔子。
2.脾虛夾積
證候:不思進(jìn)食,食則飽脹,腹?jié)M喜按,大便便溏酸臭、夾有不消化食物,面色萎黃,形體偏瘦,肢倦乏力,舌質(zhì)淡,苔白膩,脈緩無(wú)力。
治法:健脾助運(yùn),消食化滯。
主方:健脾丸加減。
常用藥:黨參、白術(shù)、茯苓、陳皮、炒麥芽、焦山楂、焦神曲、枳實(shí)。
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第十三節(jié) 疳證
疳證是由喂養(yǎng)不當(dāng)或罹患他病,損及脾胃,氣液耗傷而形成的一種慢性病證。
“疳”有兩種含義:一為“疳者甘也”,謂其病由恣食肥甘厚膩,脾胃受損所致;二為“疳者干也”,是指病見(jiàn)氣液干涸,形體干癟消瘦的臨床特征。前者言其病因,后者言其病機(jī)和癥狀。
病因病機(jī):疳證的病變臟腑主要在脾胃,也可累及心肝肺腎四臟。其基本病理改變?yōu)槠⑽甘д{(diào),化源不足,氣血津液虧耗。早期以脾胃失和癥狀為主,形體消瘦不著,病情清淺,謂之疳氣;中期脾胃受損嚴(yán)重,積滯內(nèi)停,生化乏源,表現(xiàn)虛實(shí)夾雜證候者,謂之疳積;后期脾胃衰敗,化緣枯竭,氣血津液干涸,全身極度虛羸,謂之干疳。
第十四節(jié) 厭食、積滯、疳證鑒別表
1.病因病機(jī):喂養(yǎng)不當(dāng),納化失司;內(nèi)傷乳食,停聚不消;脾胃虛損,氣血津液耗傷。
2.病位:脾胃;脾胃;主在脾胃,常及他臟。
3.病程:較長(zhǎng);較長(zhǎng);長(zhǎng)。
4.主癥:長(zhǎng)期食欲不振,食量減少,厭惡進(jìn)食;不思乳食,食而不化,脘腹脹滿;形體消瘦,面黃發(fā)枯。
5.其他:精神尚好,腹無(wú)所苦,大便尚可;大便酸臭,噯吐酸腐;飲食異常,精神異常,大便不調(diào)。
6.治則:運(yùn)脾開(kāi)胃;消食化滯;健運(yùn)脾胃。
7.預(yù)后:一般良好或日久成疳;積久不消轉(zhuǎn)化為疳;較差,影響生長(zhǎng)發(fā)育。
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