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2020護士考試知識點解析:第三章第二十節(jié)上消化道大量出血病人的護理

更新時間:2020-04-21 18:03:51 來源:環(huán)球網(wǎng)校 瀏覽47收藏9

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2020護士考試知識點解析

第三章 消化系統(tǒng)疾病病人的護理

第二十節(jié) 上消化道大量出血病人的護理

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一、病因

概述 出血部位 指屈氏韌帶以上的消化道,包括食管、胃、十二指腸、胰腺、膽道病變引起的出血
何為大出血? 失血量超過1000ml或占循環(huán)血容量20%,主要表現(xiàn)為嘔血和(或)黑便
病因 胃十二指腸潰瘍 最常見的原因,其中十二指腸潰瘍更多見
門脈高壓 次常見
其它 膽道出血、血液病等

二、臨床表現(xiàn) 上消出血的臨床表現(xiàn)主要取決于出血量及出血速度。

嘔血與黑便 上消出血特征性表現(xiàn)
周圍循環(huán)衰竭 急性大量失血,輕:心慌、乏力,重:休克
血象變化 正C正色素性,W↑,24h后網(wǎng)織紅↑
發(fā)熱 一般≦38.5℃,3~5d后正常。因周圍循環(huán)衰竭→體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙
氮質(zhì)血癥 血液蛋白質(zhì)的消化產(chǎn)物在腸道被吸收,大出血后數(shù)h開始上升,24~48h達高峰,一般不超過14.3mmol/L,3~4d后正常

三、輔助檢查

實驗室 監(jiān)測血象、肝腎功、尿素氮、潛血對診斷疾病有幫助
內(nèi)鏡檢查 上消化道出血病因診斷的首選檢查措施,一般在出血后24~48h內(nèi)進行急診內(nèi)鏡檢查
X線鋇餐 不能胃鏡時用,且需出血停止及病情穩(wěn)定數(shù)天后進行
動脈造影 適用于內(nèi)鏡檢查無陽性發(fā)現(xiàn)或不適宜作內(nèi)鏡檢查者
吞線實驗 不能耐受X線

四、治療原則★

一般治療 臥床休息,保持呼吸道通暢,避免嘔血時誤吸引起窒息,必要時吸氧。出血期間應禁食
積極補充血容量 首要的治療措施 立即建立有效靜脈通道、立即配血、迅速補充血容量
注意事項 肝硬化病人需輸新鮮血,因庫存血含氨多易誘發(fā)肝性腦病
手術(shù) 內(nèi)科無效,外科來
介入 不能內(nèi)鏡,也不能手術(shù),介入上
止血措施 藥物治療 去甲腎胃內(nèi)灌注 胃、十二指腸出血
垂體后葉素 食管靜脈曲張破裂出血,對消化性潰瘍,急性胃黏膜損害出血,冠心病及孕婦禁用
抑酸藥 急性胃黏膜損害及消化性潰瘍出血
生長抑素 食管胃底靜脈曲張出血首選
氣囊管壓迫 用于食管胃底靜脈曲張出血
內(nèi)鏡下 活動性出血或者暴露血管的潰瘍

五、護理問題

體液不足 上消化道出血有關(guān)
活動無耐力 上消化道出血有關(guān)
恐懼 消化道出血對生命威脅有關(guān)
潛在并發(fā)癥 休克
有窒息的危險 嘔出血液反流入氣管有關(guān);與三(四)腔氣囊管過度壓迫氣管有關(guān)
特定知識缺乏 缺乏預防上消化道出血的知識

六、護理措施

休息 大量出血病人應絕對臥床休息,采取舒適體位或平臥位,可將下肢略抬高,以保證腦部供血。嘔血時頭偏向一側(cè),避免誤吸,保證呼吸道通暢
治療 建立輸液通道,監(jiān)測輸液速度,先快再根據(jù)CVP調(diào)整
觀察 觀察生命體征,皮膚顏色及肢端溫度變化,嘔血與黑便次數(shù)、性質(zhì)及量
三(四)腔管的護理 適用人群 肝硬化引起的食管胃底靜脈曲張出血者
操作前 仔細檢查腔管,保證通暢,無漏氣
操作中 協(xié)助醫(yī)師插管
操作后 在病人床前備有剪刀,以防氣囊破裂而造成的窒息,緊急搶救使用
留置管期間 應定時測氣囊內(nèi)壓力,以防壓力不足達不到止血目的,或壓力過高壓迫組織引起壞死
三(四)腔管的護理 操作注意事項 放置三(四)腔管24小時后應放氣數(shù)分鐘再加壓,以免食管胃底黏膜受壓過久而致黏膜糜爛、缺血性壞死。間斷應用氣囊壓迫一般以3~4天為限,繼續(xù)出血者可適當延長
拔管 出血停止后,放出囊內(nèi)氣體,繼續(xù)觀察24小時,未再出血可考慮拔管。拔管前口服石蠟油20~30ml
飲食護理 急性大出血病人 禁食
少量出血,無嘔吐、無明顯活動出血病人 溫涼、清淡無刺激性流食
止血后 營養(yǎng)豐富、易消化的半流食、軟食,開始少量多餐,以后改為正常飲食

七、健康教育(了解)

1.心理指導 指導病人保持安靜,配合治療。

2.飲食指導 合理飲食。

3.活動、休息指導。

4.用藥指導 用藥方法,藥物作用;不良反應。

5.提高自我護理能力的指導。

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