2019護(hù)士資格考試第三章重要考點(diǎn)精講：直腸肛管周圍膿腫病人的護(hù)理

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直腸肛管周圍膿腫病人的護(hù)理

(一)痔

痔是直腸下段黏膜、血管、纖維支持結(jié)構(gòu)病理性肥大、移位及肛周皮下血流淤滯形成的局部團(tuán)塊。

1.病因、病理

(1)病因：直腸上靜脈屬于門靜脈系統(tǒng)，因無(wú)靜脈瓣使血液不易回流;直腸上下靜脈從管壁薄、位置淺，末端直腸黏膜下組織松弛，易出現(xiàn)血液淤積和靜脈曲張。長(zhǎng)期坐位、便秘等腹內(nèi)壓增高因素可致直腸靜脈回流受阻、淤血和擴(kuò)張而形成痔。肛周感染引起靜脈周圍炎，使靜脈壁組織纖維化，失去彈性，引起回流障礙和靜脈擴(kuò)張也是導(dǎo)致痔的原因。

(2)病理：按痔生長(zhǎng)部位分為內(nèi)痔、外痔和混合痔3種。

2.臨床表現(xiàn)

(1)內(nèi)痔：位于齒狀線以上，表面覆蓋直腸黏膜。主要表現(xiàn)為排便時(shí)無(wú)痛性出血和痔塊脫出，分放4期。I期：排便時(shí)無(wú)痛性出血，痔塊不脫出肛門外。Ⅱ期：便血加重，嚴(yán)重時(shí)呈噴射狀，排便時(shí)痔塊脫出，但便后能自行回納。Ⅲ期：便血量常減少，痔塊脫出不能自行回納，需用手托回。Ⅳ期：痔塊長(zhǎng)期脫出于肛門外，或回納后又即脫出。肛門鏡檢查可見暗紅色、質(zhì)軟的半球形腫物。內(nèi)痔的好發(fā)部位是截石位的3點(diǎn)、7點(diǎn)、11點(diǎn)位置。

(2)外痔：位于齒狀線下方，表面覆蓋肛管皮膚。外痔在肛緣呈局限性隆起，表現(xiàn)為肛門不適，潮濕，或伴瘙癢。當(dāng)肛緣度下靜脈叢形成血栓時(shí)，出現(xiàn)肛門劇痛，肛管皮下可見暗紫色腫物，觸痛明顯，此稱為血栓性外痔(醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)整理)。

(3)混合痔：因直腸上下靜脈叢互相吻合，致齒狀線上下靜脈從同時(shí)曲張而形成，臨床上兼有內(nèi)、外痔的特征。

3.治療要點(diǎn)

分為非手術(shù)治療和手術(shù)治療兩種，非手術(shù)治療分為一般治療、注射治療和膠圈套扎療法。一般治療主要包括減少刺激性食物的攝入，增加膳食纖維，保持大便通暢，避免排便費(fèi)力，保持會(huì)陰部清潔，便后熱水坐浴，加強(qiáng)體育鍛煉等。結(jié)扎法是使用內(nèi)痔套扎器將膠圈套扎于痔核根部，使痔核逐步缺血壞死脫落的一種治療方法，可使痔核逐步缺血壞死脫落。手術(shù)治療適用于病程長(zhǎng)、出血嚴(yán)重、痔核脫出等。I～Ⅱ期內(nèi)痔可選用注射療法、膠圈套扎法。Ⅱ、Ⅲ期內(nèi)痔及混合痔，行痔核切除術(shù)。對(duì)疼痛劇烈的血栓性外痔，可行血栓性外痔剝離術(shù)。

(二)肛瘺

1.病因、病理

肛瘺是指直腸遠(yuǎn)端或肛管與肛周皮膚間形成的肉芽腫性管道。多因直腸肛管周圍膿腫切開或自行破潰后，感染遷延不愈而成，肛瘺由內(nèi)口、外口及瘺管3部分所組成。瘺管位于肛門外括約肌深部以下者稱低位肛瘺，位于肛門外括約肌深部以上者稱為高位肛瘺。只有一個(gè)瘺管者稱為單純性肛瘺，有多個(gè)瘺口和瘺管者稱復(fù)雜性肛瘺。

2.臨床表現(xiàn)

(1)癥狀：肛門周圍外口有膿性分泌物排出，肛門周圍皮膚瘙癢、濕疹，常自覺有糞便及氣泡逸出。膿汁不能排出，局部形成膿腫，反復(fù)形成膿腫是肛瘺的特點(diǎn)。此外，還可有疼痛、發(fā)熱等癥狀。

(2)體征：檢查肛周皮膚有乳頭狀突起或稍凹陷的外口，直腸指診在內(nèi)口(肛管或直腸下段)處有輕度壓痛，可觸及索條狀瘺管，擠壓時(shí)外口可有膿液流出。肛門鏡檢查可發(fā)現(xiàn)內(nèi)口。從外口注入亞甲藍(lán)溶液，觀察填入肛管和直腸下段的紗布條的染色部位，有助于判斷內(nèi)口的位置。碘油瘺管造影檢查可明確瘺管走向。

3.治療要點(diǎn)

主要術(shù)式為瘺管切開術(shù)、肛瘺切除術(shù)和肛瘺掛線術(shù)。

(1)瘺管切開術(shù)：是將瘺管全部切開開放，靠肉芽組織生長(zhǎng)使傷口愈合的方法。適用于低位肛瘺，因瘺管在外括約肌深部以下，切開后只損傷外括約肌皮下部和淺部，不會(huì)出現(xiàn)術(shù)后肛門失禁。

(2)肛瘺掛線術(shù)：是利用橡皮筋或有腐蝕作用的藥線的機(jī)械性壓迫作用，緩慢切開肛瘺的方法。適用于高位單純性肛瘺，最大優(yōu)點(diǎn)是不會(huì)造成肛門失禁。

(3)肛瘺切除術(shù)：切開瘺管并將瘺管壁全部切除至健康組織。適用于低位單純性肛瘺。

(三)、肛裂

1.病因、病理

肛裂是肛管皮膚的全層裂傷后所形成的慢性潰瘍，常發(fā)生在肛管后正中線。糞便干結(jié)造成排便時(shí)機(jī)械性損傷是肛裂形成的直接原因。因糞便反復(fù)摩擦和損傷肛管皮膚引起肛門括約肌痙攣致局部缺血，導(dǎo)致潰瘍難以愈合。肛裂、前哨痔和肛乳頭肥大稱為肛裂三聯(lián)癥。

2.臨床表現(xiàn)

疼痛、便秘、出血是肛裂的三大主要癥狀。

(1)疼痛和便秘：表現(xiàn)為排便時(shí)和排便后肛門劇烈疼痛;疼痛的特點(diǎn)是有兩次高峰。病人因懼怕疼痛不愿排便，反而加重便秘，形成惡性循環(huán)。

(2)出血：特點(diǎn)是排便時(shí)在糞便表面或手紙上可見少量鮮血。

(3)體征：局部檢查可見肛管后或前正中部位有梭形裂口，或“前哨痔”、肥大乳頭。肛裂病人不宜行直腸指診或直腸鏡檢查，以免增加病人痛苦。

3.治療要點(diǎn)

治療最主要的目的是止痛?？煞譃槭中g(shù)治療和非手術(shù)治療兩種。非手術(shù)治療：保持大便通暢、便后坐浴、局部涂消炎止痛軟膏或在潰瘍基底封閉注射等，促進(jìn)裂口愈合。一般病人不應(yīng)首選手術(shù)治療，手術(shù)治療適用于非手術(shù)治療無(wú)效或經(jīng)久不愈的陳舊性肛裂。陳舊性肛裂術(shù)后創(chuàng)口不縫合，經(jīng)坐浴、換藥直至愈合。

(四)直腸肛管周圍膿腫

1.病因、病理

多由肛腺感染引起，少數(shù)原因?yàn)楦刂芷つw感染、肛管直腸損傷。由于直腸肛管周圍間隙為疏松結(jié)締組織，感染極易蔓延擴(kuò)散，形成不同部位的膿腫。病原體主要是鏈球菌、大腸埃希菌、葡萄球菌等混合感染。

2.臨床表現(xiàn)

由于膿腫形成部位不同，表現(xiàn)各異。

(1)肛門周圍皮下膿腫：最常見，多由慢性化膿性感染引起，全身癥狀不明顯，肛周可有持續(xù)性跳痛，局部紅腫，有壓痛，膿腫形成后可有波動(dòng)感。

(2)坐骨肛管間隙膿腫：較常見，形成較大膿腫，全身癥狀較重，可有乏力、高熱等，持續(xù)性脹痛，排便行走時(shí)疼痛較重，有里急后重或排尿困難。直腸指診有觸痛和波動(dòng)感，可穿出膿液。

(3)骨盆直腸間隙膿腫：全身癥狀更嚴(yán)重，可有持續(xù)性高熱、頭痛，直腸墜脹感，穿刺可有膿汁抽出。直腸指診可觸及局限性隆起，有觸痛和波動(dòng)感，可穿出膿液。

3.治療要點(diǎn)

直腸指診對(duì)直腸肛管周圍膿腫有重要意義。發(fā)病初期可用抗生素控制感染;局部理療，熱水坐浴;口服緩瀉藥以減少病人排便時(shí)的疼痛。膿腫形成后切開引流。

(五)直腸肛管疾病的護(hù)理

1.護(hù)理評(píng)估

(1)術(shù)前評(píng)估：飲食習(xí)慣，有無(wú)腹內(nèi)壓增高因素，治療史，局部有無(wú)紅腫熱痛情況，評(píng)估排便情況，檢查結(jié)果和病人對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)。主要內(nèi)容是肛門直腸檢查。

肛門直腸檢查體位 ①左側(cè)臥位：左下肢伸直，右側(cè)髖、膝關(guān)節(jié)各屈曲90o，適用于纖維結(jié)腸鏡檢查、年老體弱病人檢查的體位。②膝胸位：病人跪伏在檢查床上，胸部貼近雙膝，臀部抬高，臨床應(yīng)用較廣。對(duì)進(jìn)行乙狀結(jié)腸鏡檢查最方便，但這種體位不舒適，也比較勞累，因此只適于短時(shí)間檢查，對(duì)病情嚴(yán)重和年老體弱者不適用。③截石位：仰臥在檢查床或手術(shù)臺(tái)上，兩腿分開，屈膝抬高，雙膝放在腿架上，常用于肛門手術(shù)體位。④蹲位：下蹲做排便姿勢(shì)，向下用力，適用于檢查內(nèi)痔和直腸脫垂。

視診：用雙手分開病人臀部，觀察肛門及周圍皮膚，注意有無(wú)外痔、內(nèi)痔脫出、肛裂、膿腫和贅生物等，記錄病變位置采用按時(shí)鐘方法，同時(shí)要注明體位。

直腸指診：檢查者戴指套或手套，示指涂液狀石蠟，輕輕將示指置入肛門內(nèi)，注意肛門括約肌的松緊度，肛口有無(wú)觸痛，肛內(nèi)有無(wú)腫物，有無(wú)波動(dòng)，肛門有無(wú)狹窄，男性可觸及前列腺。退出手指后觀察指套上有無(wú)血液，肛裂病人禁忌直腸指診。

直腸(肛門)鏡檢查：將直腸鏡涂上液狀石蠟輕輕插入肛門，伸入至直腸壺腹部，觀察肛門內(nèi)肛竇、肌乳頭及直腸黏膜顏色、有無(wú)內(nèi)痔及部位、有無(wú)潰瘍、息肉、腫瘤等。在退出過(guò)程中觀察齒狀線上下的高度。通過(guò)直腸鏡檢查時(shí)可取病理。有肛門狹窄、肛裂，不許做內(nèi)鏡檢查，對(duì)患肛周急性炎癥、婦女月經(jīng)期也暫不做內(nèi)鏡檢查。

記錄：記錄肛管直腸病變時(shí)，先寫明何種體位，再用時(shí)針定位法記錄病變的部位。如膝胸位，肛門前方正中為6點(diǎn)，后方正中為12點(diǎn);截石位則相反。

(2)術(shù)后評(píng)估：康復(fù)情況、術(shù)后不適和并發(fā)癥觀察。

2.護(hù)理問題

①疼痛與肛管病變、手術(shù)有關(guān)。②便秘與飲水或纖維素?cái)z入量不足、懼怕排便時(shí)疼痛有關(guān)。③潛在并發(fā)癥：尿潴留、肛門失禁、感染。

3.護(hù)理措施

(1)術(shù)前護(hù)理

①進(jìn)食新鮮蔬菜、水果如香蕉，多飲水，少吃辛辣食物，避免飲酒。

②養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣，保持大便通暢，根據(jù)醫(yī)囑使用緩瀉藥。

③堅(jiān)持熱水坐浴。坐浴是清潔肛門、改善局部血液循環(huán)、促進(jìn)炎癥吸收的有效方法，并有緩解括約肌痙攣、減輕疼痛的作用。坐浴的盆具應(yīng)事先消毒，將沸水降溫至43～46℃時(shí)盛于盆內(nèi)，持續(xù)坐浴20～30分鐘。病人感覺頭暈不適應(yīng)立即停止坐浴。術(shù)后病人可用1﹕5000高錳酸鉀溶液坐浴，每日2～3次。

④術(shù)前3天進(jìn)行腸道準(zhǔn)備。術(shù)前1天少渣飲食。

⑤術(shù)前備皮，貧血病人輸血。

(2)術(shù)后護(hù)理

①密切觀察病情變化，警惕內(nèi)出血發(fā)生。

②疼痛護(hù)理，手術(shù)后因括約肌痙攣，或肛管內(nèi)敷料填塞過(guò)多而加劇傷口疼痛。術(shù)后l～2天應(yīng)適當(dāng)給予鎮(zhèn)痛藥，必要時(shí)放松肛管內(nèi)填塞敷料。一般取側(cè)臥位。局部熱敷或溫水坐浴可緩解疼痛，坐浴可使用l﹕5000高錳酸鉀溶液溫水。

③飲食護(hù)理：術(shù)后1～2天的飲食原則為減少腸蠕動(dòng)、糞便形成和排便，促進(jìn)切口愈合。應(yīng)以無(wú)渣或少渣流食、半流食為主，如藕粉、蓮子羹、稀飯、面條等，避免辛辣刺激性食物。

④術(shù)后3天內(nèi)避免排便，利于傷口愈合;3天后無(wú)排便者，可口服緩瀉藥通便，保持大便通暢。但禁止灌腸。

⑤正確安排排便、坐浴、換藥的關(guān)系：病人先排便，排便后坐浴，清潔會(huì)陰部，最后換藥，促進(jìn)傷口愈合。坐浴方法同術(shù)前。

⑥預(yù)防并發(fā)癥：術(shù)前避免清潔灌腸以防肛門皮膚黏膜破裂，可口服甘露醇清潔腸道。注意病人有無(wú)排便困難、大便變細(xì)或肛門失禁現(xiàn)象。痔病人術(shù)后應(yīng)定期行直腸指診，及時(shí)觀察傷口愈合情況。為防止肛門狹窄，術(shù)后5～10天可用示指擴(kuò)肛，1次/天。肛門括約肌松弛者，術(shù)后3天開始做肛門收縮舒張運(yùn)動(dòng)。

4.健康教育

(1)病人平時(shí)應(yīng)多飲水、多吃水果及適量粗纖維食物，戒飲酒，避免辛辣等刺激性食物，保持大便通暢。養(yǎng)成每日定時(shí)排便的良好的習(xí)慣，每天堅(jiān)持適量的體育活動(dòng)。糞便干結(jié)時(shí)宜口服緩瀉藥。

(2)出院后，若傷口未愈合者，每次排便后仍需坐浴。

(3)有肛門狹窄者，繼續(xù)堅(jiān)持行肛門擴(kuò)張。若出現(xiàn)排便困難，應(yīng)及時(shí)去醫(yī)院檢查。

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