2019護(hù)士資格考試第三章重要考點(diǎn)精講:肝硬化病人的護(hù)理
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一、病因三部曲慢性乙肝→肝硬化→肝癌
體征:肝輕度腫大,質(zhì)變硬,無(wú)或輕度壓痛,脾輕度腫大。
病毒感染 | 乙、丙或與丁型肝炎病毒感染(我國(guó)最常見(jiàn)) |
酒精中毒 | 長(zhǎng)期大量飲酒,乙醇及其中間代謝產(chǎn)物(乙醛等)毒性作用引發(fā)酒精肝→肝硬化(國(guó)外最常見(jiàn)) |
膽汁淤積 | 持續(xù)肝內(nèi)、外膽管阻塞引起 |
免疫紊亂 | 自身免疫功能異常反應(yīng)導(dǎo)致自身免疫性肝病 |
毒物藥物 | 長(zhǎng)期接觸工業(yè)毒物→中毒性肝炎→肝硬化 |
循環(huán)障礙 | 右心衰、縮窄性心包炎、肝V或下腔V阻塞致肝C長(zhǎng)期淤血、缺氧、壞死和纖維組織增生導(dǎo)致 |
二、臨床表現(xiàn)——代償期
癥狀輕、無(wú)特異性,常以疲乏無(wú)力、食欲減退為主要表現(xiàn),可伴腹脹、惡心、輕微腹瀉等。上述癥狀呈間歇性,勞累或發(fā)生其他疾病時(shí)癥狀表現(xiàn)明顯,休息或治療后可緩解。
肝功能減退 | 全身癥狀 | 消瘦乏力、皮膚干枯、面色黝黑(肝病面容)、夜盲(缺乏維生素A所致) |
消化道癥狀 | 可伴有黃疸,有腹脹、惡心、嘔吐,進(jìn)食脂肪和蛋白質(zhì)后易引起腹瀉 | |
出血和貧血 | 毛細(xì)血管脆性↑、VK缺乏、凝血因子合成↓、PLT質(zhì)量異常(脾亢)等有關(guān)、鼻/牙齦出血 | |
內(nèi)分泌紊亂 | 肝對(duì)雌激素及醛固酮滅活作用減弱導(dǎo)致。雄激素↓→男性乳房發(fā)育;女性月經(jīng)失調(diào)不孕等,肝掌(手掌大魚(yú)際,小魚(yú)際和指端腹側(cè)部紅斑)及蜘蛛痣(于上腔V引流區(qū)如面、肩、上胸部) |
門脈高壓癥 | 脾大 | 脾亢→全血減少(紅白板) |
側(cè)支循環(huán)建立和開(kāi)放 | 食管與胃底靜脈曲張(最核心)特征性表現(xiàn)→破裂導(dǎo)致上消化道出血 | |
腹壁靜脈曲張:曲張V以臍為中心,以臍為中心向上下腹延伸,臍周V明顯曲張呈水母頭狀 | ||
痔靜脈擴(kuò)張 | ||
腹水 | 肝硬化失代償期最突出的表現(xiàn) | |
門V壓力增高(最主要的原因);低蛋白血癥;肝淋巴液生成過(guò)多;繼發(fā)性醛固酮和抗利尿激素↑ |
并發(fā)癥
上消大出血 | 最常見(jiàn)并發(fā)癥,多突然發(fā)生嘔血和(或)黑便,引起出血性休克,可誘發(fā)肝性腦病 |
感染 | 因機(jī)體抵抗力低下,并發(fā)感染,如自發(fā)性腹膜炎(多G-感染)、肺炎、膽道感染及敗血癥等 |
肝性腦病 | 最嚴(yán)重的并發(fā)癥,亦是最常見(jiàn)的死亡原因 |
電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂 | ①低鈉血癥:長(zhǎng)期攝入不足、長(zhǎng)期利尿、放腹水、抗利尿激素增多(稀釋)有關(guān);②低鉀低氯性堿中毒 |
肝癌 | 常常多年后發(fā)病 |
肝腎綜合征 | 嚴(yán)重肝病+腎衰(少/無(wú)尿,低Na+,高BUN),無(wú)器質(zhì)性損,腹水→有效血容量↓→腎小球?yàn)V過(guò)率↓ |
肝肺綜合征 | 嚴(yán)重肝病+低氧血癥 |
三、輔助檢查(要點(diǎn))
血常規(guī) | 脾功能亢進(jìn)時(shí)白細(xì)胞和血小板減少 |
生化檢查 | 代償期正?;蜉p度升高,失代償-,球白倒置,血清Ⅲ型前膠原肽、透明質(zhì)酸、板層素↑ |
血清免疫學(xué) | 檢測(cè)肝炎病毒標(biāo)記物 |
肝穿刺活組織檢查 | 假小葉形成是確定診斷的依據(jù) |
腹水以及門V壓力 | 未合并腹膜炎為漏出液(蛋白少);合并為滲出液或中間型(結(jié)核性);肝癌為血性 |
四、治療原則
一般治療 | 休息+高熱量,高蛋白和維生素飲食 當(dāng)肝性腦病先兆時(shí),應(yīng)限制或禁食蛋白質(zhì)(可誘發(fā)肝性腦?。?/td> |
藥物治療 | 抗纖維(秋水仙堿)抗病毒(拉米夫定) |
手術(shù)治療 | 為降低門脈壓力及消除脾功能亢進(jìn),常行各種分流術(shù)和脾切除術(shù) |
腹水的治療一般不主張單純抽腹水 | ①限水鈉利尿(1~2g/d,進(jìn)水1L/d左右),利尿首選螺內(nèi)酯(抗醛固酮作用),無(wú)效加用呋塞米,以每天體重減輕不超過(guò)0.5kg為宜,利尿劑使用不宜過(guò)猛,避免誘發(fā)肝性腦病、肝腎綜合征等 |
②導(dǎo)瀉:20%甘露醇、利尿劑治療無(wú)效時(shí)用 | |
③提高血漿膠體滲透壓:每周定期少量,多次靜脈輸注新鮮血或白蛋白、血漿 | |
④腹水治療:4~6L/次,也可1次放10L,甚至放完,加輸白蛋白或血漿;腹水濃縮回輸;腹腔-頸靜脈引流(有效降低門脈壓易誘發(fā)肝性腦?。?/td> |
五、護(hù)理問(wèn)題
1.營(yíng)養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量 與肝硬化所致的攝食量少及營(yíng)養(yǎng)吸收障礙有關(guān)。
2.體液過(guò)多 與肝硬化所致的門脈高壓、低蛋白血癥及水鈉潴留有關(guān)。
3.有感染的危險(xiǎn) 與機(jī)體抵抗力低下有關(guān)。
4.活動(dòng)無(wú)耐力 與肝硬化所致的營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)。
5.焦慮 與擔(dān)心疾病的預(yù)后有關(guān)。
6.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與黃疸皮膚瘙癢、水腫、長(zhǎng)期臥床有關(guān)。
7.潛在并發(fā)癥:上消化道出血、肝性腦病、功能性腎衰竭。
六、護(hù)理措施
休息 | 代償期 | 可參加輕體力活動(dòng) |
失代償期 | 臥床休息 | |
飲食 | 一般情況 | 高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的食物,忌酒 |
蛋白質(zhì) | 肝性腦病先兆者、血氨偏高者應(yīng)限制或禁食蛋白質(zhì) | |
有腹水 | 低鹽或無(wú)鹽飲食,限制進(jìn)水量 | |
不能進(jìn)食 | 靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng) | |
病情觀察 | 生命體征、尿量等情況,防止肝性腦病、功能性腎衰的發(fā)生 |
皮膚護(hù)理 | 定期擦浴,保持清潔,防止褥瘡,注意止癢 | |
放腹水的護(hù)理 | 術(shù)前 | 解釋操作過(guò)程及注意事項(xiàng),測(cè)量體重、腹圍、生命體征,排空膀胱 |
術(shù)中 | 監(jiān)測(cè)生命體征,觀察有無(wú)不適反應(yīng) | |
術(shù)后 | 監(jiān)測(cè)生命體征,無(wú)菌敷料覆蓋穿刺部,縛緊腹帶,防止腹穿后腹內(nèi)壓驟降,記錄抽出腹水的量、性質(zhì)、顏色,標(biāo)本及時(shí)送檢 | |
心理護(hù)理 | 樹(shù)立起戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣 |
七、健康教育(了解)
1.養(yǎng)成良好的生活起居習(xí)慣,注意勞逸結(jié)合。
2.指導(dǎo)病人遵循并保持正確的飲食治療原則和方法。
3.向病人詳細(xì)介紹所用藥物的名稱、劑量、給藥時(shí)間、給藥方法、療效及不良反應(yīng)。囑病人遵醫(yī)囑用藥,不隨意加用藥物,以免加重肝臟負(fù)擔(dān)和導(dǎo)致肝功能損害。
4.向病人及家屬介紹并使其掌握本病有關(guān)知識(shí)和自我護(hù)理方法。
5.指導(dǎo)病人定期門診復(fù)查和檢測(cè)肝功能以監(jiān)測(cè)病情變化。
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