2019護(hù)士資格考試第三章重要考點(diǎn)精講：腹外疝病人的護(hù)理

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腹外疝病人的護(hù)理

體內(nèi)臟器或組織離開其正常解剖部位，通過先天或后天形成的腹壁薄弱點(diǎn)、缺損或孔隙進(jìn)入另一部位，而成為疝。疝最多發(fā)生于腹部，以腹外疝多見。腹外疝是由腹腔內(nèi)的臟器或組織連同腹膜壁層，經(jīng)腹壁薄弱點(diǎn)或孔隙向體表突出而形成的。

1.病因

腹壁強(qiáng)度降低和腹內(nèi)壓力增高是腹外疝的主要原因。

2.病理解剖

典型的腹外疝包括4個(gè)部分。①疝囊：是壁層腹膜經(jīng)疝環(huán)向外突出的囊袋狀物。②疝環(huán)：是腹壁的薄弱或缺損處。③疝內(nèi)容物：是進(jìn)入疝囊的腹內(nèi)臟器或組織，最常見的是小腸，其次是大網(wǎng)膜。④疝外被蓋：是覆蓋在疝囊外的腹壁各層組織。

3.臨床分類

分為易復(fù)性疝、難復(fù)性疝、嵌頓性疝和絞窄性疝。

(l)易復(fù)性疝：疝內(nèi)容物在病人站立、行走、腹內(nèi)壓增高時(shí)突出進(jìn)入疝囊，平臥、休息或用手輕推即可還納腹腔者。

(2)難復(fù)性疝：疝內(nèi)容物與疝囊壁發(fā)生粘連而不能或不能完全回納腹腔內(nèi)但并不引起嚴(yán)重癥狀者。少數(shù)病程較長者，臟腹膜覆蓋不全的內(nèi)臟因長期受疝內(nèi)容物突出時(shí)的推擠，逐漸隨部分疝囊向疝門外滑移而成為疝囊的一部分。這種疝稱為滑動(dòng)性疝(滑疝)，滑出的內(nèi)臟有部分并無臟腹膜覆蓋，而是貼附于鄰近組織?；薅嘁娪诟构蓽?。

(3)嵌頓性疝：疝環(huán)較小而腹內(nèi)壓突然增高時(shí)，疝內(nèi)容物進(jìn)入疝囊，因疝囊頸的彈性收縮，使其不能回納。嵌頓性疝通常發(fā)生在斜疝，腹內(nèi)壓驟增如強(qiáng)力勞動(dòng)或排便等是其主要誘因。嵌頓物如為腸襻，主要表現(xiàn)為機(jī)械性腸梗阻，局部疼痛明顯，腹部絞痛、惡心、嘔吐、停止排便排氣、腹脹;如為大網(wǎng)膜，癥狀較輕微。疝一旦嵌頓，自行回納者較少;如不及時(shí)處理，終將發(fā)展成為絞窄性疝。腸管壁疝(Lichter疝)嵌頓時(shí)，局部腫塊不明顯，不一定有腸梗阻表現(xiàn)，易被忽略。

(4)絞窄性疝：嵌頓若未能及時(shí)解除，腸管及其系膜受壓程度不斷加重可使動(dòng)脈血流減少，最后導(dǎo)致完全阻斷，疝內(nèi)容物缺血壞死。臨床癥狀多較嚴(yán)重。但在腸襻壞死穿孔時(shí)，疼痛可因疝塊壓力驟降而暫時(shí)緩解。絞窄時(shí)間較長者，疝內(nèi)容物感染侵及周圍組織，可引起疝外被蓋組織的急性炎癥，重者可致膿毒癥。

4.臨床表現(xiàn)

(1)腹股溝斜疝：是腹內(nèi)臟器或組織自腹股溝管深環(huán)(內(nèi)環(huán))，向內(nèi)、向下、向前斜行經(jīng)腹股溝管，穿出腹股溝管淺環(huán)(皮下環(huán))，突向陰囊或大陰唇者。腹股溝斜疝是最多見的腹外疝，多見于男性，兒童、青少年多見，行走、咳嗽、強(qiáng)力勞動(dòng)或排便等腹內(nèi)壓驟增是其主要原因，疝塊呈橢圓形或梨形，上部呈蒂柄狀，易發(fā)生嵌頓。易復(fù)性疝主要表現(xiàn)為腹股溝區(qū)腫塊，在站立或腹內(nèi)壓增高時(shí)出現(xiàn)，平臥時(shí)能回納腹腔。難復(fù)性疝時(shí)，疝塊不能完全回納腹腔。疝嵌頓時(shí)，疝塊突然增大，不能回納，局部有劇痛，疝塊緊張發(fā)硬、有壓痛。如嵌頓的內(nèi)容物為腸襻，可伴有急性腸梗阻表現(xiàn)。如嵌頓時(shí)間過久，形成絞窄性疝，疝塊有紅、腫、熱、痛表現(xiàn)，并有急性腹膜炎體征，嚴(yán)重者可并發(fā)感染性休克。

(2)腹股溝直疝：是腹內(nèi)臟器或組織經(jīng)腹壁下動(dòng)脈內(nèi)側(cè)的直疝三角區(qū)突出而形成的疝，常見于年老體弱者。病人站立時(shí)，在腹股溝內(nèi)側(cè)端、恥骨結(jié)節(jié)外上方出現(xiàn)一半球形腫塊，不伴有疼痛或其他癥狀;因疝囊頸寬大，平臥后腫塊多能自行消失：直疝不進(jìn)入陰囊，故極少發(fā)生嵌頓。

(3)股疝：腹內(nèi)臟器或組織自股環(huán)、經(jīng)股管向股部卵圓窩突出形成的疝，稱為股疝。疝塊不大、多在腹股溝韌帶下方卵圓窩處有一半球形的突起。多見于40歲以上婦女，妊娠導(dǎo)致的腹內(nèi)壓增高是引起股疝的主要原因。平臥回納內(nèi)容物后，疝塊可消失或不完全消失。股疝極易嵌頓，一旦嵌頓又可迅速發(fā)展為絞窄性疝。嵌頓后除引起局部明顯疼痛外，常伴有明顯的急性機(jī)械性腸梗阻癥狀。

(4)臍疝：疝囊通過臍環(huán)突出的疝稱臍疝。嬰兒臍疝多屬先天性，成年一般都是后天性的。臍疝多屬易復(fù)性，極少發(fā)生嵌頓和絞窄。有時(shí)小兒臍疝可因外傷或感染而潰破。啼哭是小兒腹壓增高的常見原因，在成年人則以過于肥胖、妊娠為多。疝內(nèi)容物在臍疝早期多為大網(wǎng)膜。

5.治療要點(diǎn)

(l)腹股溝疝

①非手術(shù)治療：主要適用于半歲以下嬰幼兒(可暫不手術(shù)，觀察病情發(fā)展情況)、年老體弱或伴有其他嚴(yán)重疾病而不能手術(shù)者。

②手術(shù)治療：治療腹股溝疝最有效的方法是手術(shù)。手術(shù)方法有單純疝囊高位結(jié)扎術(shù)和疝修補(bǔ)術(shù)兩種。

③嵌頓性疝手法復(fù)位：嵌頓性疝時(shí)間在3～4小時(shí)，無腹部壓痛或腹肌緊張等腹膜刺激征者，以及年老體弱或伴有其他較嚴(yán)重疾病而估計(jì)腸襻尚未絞窄壞死者可行手法復(fù)位。手法復(fù)位后，必須嚴(yán)密觀察腹部體征，一旦出現(xiàn)腹膜炎或腸梗阻的表現(xiàn)，應(yīng)盡早手術(shù)探查。

④嵌頓性疝原則上需要緊急手術(shù)治療，以防疝內(nèi)容物壞死，并解除伴發(fā)的腸梗阻。絞窄性疝的內(nèi)容物已壞死，更須手術(shù)治療。

(2)股疝：一旦確定為股疝，應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療。對(duì)于嵌頓性或絞窄性股疝，則更應(yīng)進(jìn)行緊急手術(shù)。

(3)臍疝：嬰兒臍疝原則上不需要手術(shù)治療，在小兒2歲之前可采取非王術(shù)療法。滿2歲后臍環(huán)直徑仍大于1.5cm者應(yīng)手術(shù)治療。5歲以上兒童的臍疝均應(yīng)采取手術(shù)治療。

6.護(hù)理評(píng)估

(1)術(shù)前評(píng)估：病人有無吸煙、便秘、排便困難等腹壓增加的疾病史;腹水病史;手術(shù)、感染病史等。評(píng)估疝塊的大小、質(zhì)地、有無壓痛、能否回納，有無腸梗阻、腸絞窄征象。評(píng)估病人對(duì)疾病的了解程度、有無因疾病引起的焦慮不安。

(2)術(shù)后評(píng)估：評(píng)估手術(shù)方式和麻醉方式，評(píng)估局部切口的愈合情況、陰囊有無水腫等。

7.護(hù)理問題

①疼痛與腹外疝嵌頓、絞窄有關(guān)。②知識(shí)缺乏：缺乏預(yù)防腹內(nèi)壓升高的有關(guān)知識(shí)。⑨潛在并發(fā)癥：腸絞窄壞死、陰囊血腫或水腫、切口感染。

8.護(hù)理措施

(1)術(shù)前護(hù)理：①消除導(dǎo)致腹內(nèi)壓升高的因素，有咳嗽、便秘、排尿困難等腹內(nèi)壓升高因素者，給予對(duì)癥處理，術(shù)前2周戒煙，預(yù)防感冒，保持大便通暢。②疝塊較大者，減少活動(dòng)，或活動(dòng)時(shí)用疝帶壓住疝環(huán)口，防止發(fā)生嵌頓。③觀察腹部癥狀，發(fā)現(xiàn)異常，進(jìn)行緊急處理。④術(shù)前備皮、備血，前1天晚灌腸，進(jìn)入手術(shù)室前排空小便或留置尿管。⑤嵌頓疝和絞窄性疝應(yīng)給予禁食、胃腸減壓，但疝未發(fā)生嵌頓和絞窄，不必插胃管、胃腸減壓。

(2)術(shù)后護(hù)理

①病情觀察：監(jiān)測(cè)生命體征;觀察傷口滲血情況，更換濕敷料，估計(jì)并記錄出血量。

②體位：術(shù)后平臥3天，髖關(guān)節(jié)微屈，腘窩下墊枕，以減輕腹股溝切口的張力和腹內(nèi)壓力，同時(shí)利于切口愈合和減輕傷口疼痛。

③飲食：術(shù)后無惡心、嘔吐6～12小時(shí)可進(jìn)流食，次日可進(jìn)軟食或普食;腸切除病人術(shù)后禁食，胃腸道功能恢復(fù)后進(jìn)流食。

④活動(dòng)：年老體弱、復(fù)發(fā)性疝、絞窄性疝、巨大性疝的病人不宜早期下床活動(dòng)，可適當(dāng)延長下床活動(dòng)時(shí)間。行無張力疝修補(bǔ)術(shù)的病人可早期離床活動(dòng)。

⑤防止腹內(nèi)壓升高;術(shù)后注意保暖，防止受涼造成咳嗽，咳嗽時(shí)指導(dǎo)病人用手掌按壓保護(hù)切口。保持排便通暢，防止便秘。

⑥預(yù)防陰囊水腫;斜疝修補(bǔ)術(shù)后，預(yù)防陰囊腫脹最主要的措施是沙袋壓迫傷口12～24小時(shí)，用丁字帶將陰囊托起。

⑦預(yù)防切口感染：切口感染是疝復(fù)發(fā)的主要原因，術(shù)前應(yīng)做好陰囊及會(huì)陰部的皮膚準(zhǔn)備，術(shù)后應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，觀察切口情況，保持切口輔料清潔干燥，輔料污染或脫落應(yīng)及時(shí)更換。

⑧尿潴留的處理：針灸或藥物治療促進(jìn)排尿，必要時(shí)進(jìn)行導(dǎo)尿。

9.健康教育

(1)活動(dòng)：出院后逐漸增加活動(dòng)量，3個(gè)月內(nèi)應(yīng)避免重體力勞動(dòng)或提舉重物。

(2)避免腹內(nèi)壓升高的因素：需注意保暖，防止受涼而引起咳嗽;指導(dǎo)病人在咳嗽時(shí)用手掌按壓切口部位，以免縫線撕脫。保持排便通暢，給予便秘者通便藥物，囑病人避免用力排便。

(3)復(fù)診和隨診：定期門診復(fù)查。若疝復(fù)發(fā)，應(yīng)及早診治。

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