2019護士資格考試第三章重要考點精講：腸梗阻病人的護理

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腸梗阻病人的護理

1.病因及分類

(1)按基本病因分類：①機械性腸梗阻，最常見，由于腸腔堵塞(如蛔蟲團、糞石)、腸壁病變(如腫瘤)、腸管受壓(如腸粘連、疝嵌頓)等原因引起腸腔變窄，腸內(nèi)容物通過障礙所致。②動力性腸梗阻，較少見，原因是由于神經(jīng)反射或毒素刺激引起腸壁肌肉功能紊亂所致。可分為麻痹性腸梗阻和痙攣性腸梗阻。③血供性腸梗阻，較少見，由于腸系膜血管受壓、栓塞或血栓形成，腸管血供障礙所致。

(2)按腸壁血供有無障礙分類：①單純性腸梗阻，腸管無血供障礙。②絞窄性腸梗阻，腸梗阻發(fā)生后，伴有血供障礙。

(3)按腸梗阻發(fā)生部位分類：①高位腸梗阻，發(fā)生在空腸上段。②低位腸梗阻，發(fā)生在回腸末端和結(jié)腸的梗阻。

(4)按腸梗阻的程度分類：完全性腸梗阻、不完全性腸梗阻。

(5)按腸梗阻發(fā)生的快慢分類：急性腸梗阻、慢性腸梗阻。

2.病理生理

(1)腸管變化：機械性腸梗阻發(fā)生后，梗阻以上腸蠕動增加，腸腔積氣、積液;梗阻以下腸管則癟陷、空虛或僅存少量糞便。急性完全性腸梗阻，腸管迅速膨脹，腸壁變薄，腸腔內(nèi)壓力不斷升高，腸壁靜脈回流受阻，腸壁大量液體滲出，導(dǎo)致動脈血供障礙，腸管缺血壞死而破潰穿孔;痙攣性腸梗阻腸管一般無明顯變化。

(2)全身性病理生理變化：體液丟失和電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)、全身性感染和毒血癥、呼吸和循環(huán)功能障礙。

3.臨床表現(xiàn)

(1)癥狀：腸梗阻最典型的癥狀為肛門停止排便排氣。

①腹痛：陣發(fā)性劇烈腹痛是機械性腸梗阻的腹痛特點，絞窄性腸梗阻表現(xiàn)為腹痛發(fā)作間隙時間縮短，呈持續(xù)性劇烈腹痛伴陣發(fā)性加重。麻痹性腸梗阻呈持續(xù)性脹痛。

②嘔吐：早期嘔吐呈反射性，吐出物為食物或胃液。此后，嘔吐隨梗阻部位高低而有所不同，一般是梗阻部位愈高，嘔吐出現(xiàn)越早、越頻繁。高位腸梗阻時嘔吐頻繁，吐出物主要為胃及十二指腸內(nèi)容物;低位腸梗阻時，嘔吐出現(xiàn)遲而少，吐出物可呈糞樣。結(jié)腸梗阻時，嘔吐到晚期才出現(xiàn)。嘔吐物如呈棕褐色或血性，是腸管血供障礙的表現(xiàn)。

③腹脹：高位腸梗阻腹脹不明顯，低位腸梗阻腹脹明顯;麻痹性腸梗阻為均勻性全腹脹，腹部隆起不均勻?qū)ΨQ，是腸扭轉(zhuǎn)等閉襻性腸梗阻的特點。

④肛門停止排氣、排便：見于急性完全性腸梗阻。但梗阻早期，尤其是高位腸梗阻，可因梗阻以下腸內(nèi)尚殘存的糞便和氣體，仍可自行或在灌腸后排出，不能因此而排除腸梗阻的診斷。不完全性腸梗阻可有少量多次排氣、排便。絞窄性腸梗阻如腸套疊、腸系膜血管栓塞或血栓形成，可排出血性黏液樣糞便。

(2)體征：機械性腸梗阻可見腸型和腸蠕動波，聽診腸鳴音亢進，有氣過水聲或金屬音。絞窄性腸梗阻可有固定壓痛和腹膜刺激征，移動性濁音陽性。麻痹性腸梗阻時則腸鳴音減弱或消失。單純性腸梗阻早期無明顯全身表現(xiàn)，嚴重脫水或絞窄性腸梗阻時，可出現(xiàn)脈搏細速、血壓下降、面色蒼白、四肢發(fā)涼等中毒和休克征象。

4.輔助檢查

腸梗阻后期因脫水和血液濃縮使血紅蛋白和血細胞比容升高，絞窄性腸梗阻可有白細胞計數(shù)及中性粒細胞比例增加;X線可見氣液平面。

5.治療要點

解險梗阻和糾正因梗阻引起的全身性生理紊亂是治療腸梗阻的要點，包括禁食、胃腸減壓，防治感染，解痙止痛，糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)，癥狀無緩解可行手術(shù)治療。

6.護理問題

①疼痛與梗阻部位的腸內(nèi)容物通過障礙有關(guān)。②體液不足與嘔吐、禁食、胃腸減壓及腸腔積液有關(guān)。③潛在并發(fā)癥：腸壞死、腹腔感染、休克。

7.護理措施

(1)非手術(shù)治療護理

①禁食、胃腸減壓，如發(fā)現(xiàn)有血性液體，可能已發(fā)生了絞窄性腸梗阻;機械性腸梗阻在非手術(shù)治療期間，最重要的護理措施是保持有效的胃腸減壓，可減輕腸腔膨脹，降低腸腔壓力，有利改善腸壁血循環(huán)，緩解腹脹、腹痛。梗阻解除的重要標志是肛門排便、排氣。梗阻解除后12小時可嘗試進食少量流食，但不可進甜食及牛奶等易脹氣食物。

②無休克時取半臥位，有利于減輕腹痛;有休克時采用休克體位。

③緩解腹痛、腹脹，腹部按摩或使用解痙鎮(zhèn)痛藥，禁用嗎啡、哌替啶止痛。無絞窄的病人可用阿托品、山莨菪堿等。

④嘔吐病人避免誤吸，記錄嘔吐物的顏色、性質(zhì)和量。

⑤記錄出入液量和合理輸液，平衡液為最接近細胞外液的液體，適合于迅速補充有效循環(huán)血量，防止休克。

⑥防治感染和膿毒癥，使用有效、足量抗生素控制感染。

⑦嚴密觀察病情變化。腸梗阻的病情觀察中，最重要的是區(qū)分單純性腸梗阻和絞窄性腸梗阻，因為絞窄性腸梗阻預(yù)后嚴重，必須及早進行手術(shù)治療。有下列表現(xiàn)者，可考慮為絞窄性腸梗阻：a.腹痛發(fā)作急驟，起始即為持續(xù)性劇烈疼痛，或在陣發(fā)性加重之間仍有持續(xù)性疼痛。腸鳴音可不亢進。嘔吐出現(xiàn)早、劇烈而頻繁。b.病情發(fā)展迅速，早期即出現(xiàn)休克，抗休克治療后改善不顯著。c.有明顯腹膜刺激征，發(fā)熱、脈快、白細胞增高。d.腹脹不對稱，腹部有局部隆起或觸及有壓痛的腫塊。e.嘔吐物、胃腸減壓抽出液、肛門排出物為血性，或腹腔穿刺抽出血性液體。f.經(jīng)積極非手術(shù)治療而癥狀體征無明顯改善。g.腹部X線檢查見孤立、突出脹大的腸襻、不因時間而改變位置;或腸間隙增寬，提示有腹腔積液。

(2)術(shù)后護理：①觀察生命體征、腹部情況和腹部體征。記錄引流管通暢情況、引流液的色、性、量。②血壓平穩(wěn)后改半臥位。③禁食期間給予補液，腸蠕動恢復(fù)后給予流食。④預(yù)防吸入性肺炎、腹腔感染及腸瘺并發(fā)癥發(fā)生。⑤病情允許，早期離床活動。

8.常見的機械性腸梗阻

(1)粘連性腸梗阻：有腹腔內(nèi)手術(shù)、炎癥、創(chuàng)傷、出血病史，常在腸粘連的基礎(chǔ)上，由于腸功能紊亂等因素誘發(fā)腸梗阻的發(fā)生，有典型的機械性腸梗阻表現(xiàn)。一般采用非手術(shù)治療，若癥狀加重或有腸絞窄表現(xiàn)，應(yīng)及時手術(shù)治療。

(2)蛔蟲性腸梗阻：多見于2～10歲兒童，因蛔蟲聚集成團堵塞腸腔引起，多為不完全性梗阻。表現(xiàn)為臍周陣發(fā)性疼痛或嘔吐，可有吐蛔蟲或便蛔蟲的病史，腸鳴音亢進，腹部X線有成團的蟲體陰影。主要采用非手術(shù)治療，可順時針輕柔按摩腹部緩解癥狀，如非手術(shù)無效或發(fā)生腹膜炎者，應(yīng)手術(shù)治療。

(3)腸扭轉(zhuǎn)：一段腸襻沿其系膜長軸旋轉(zhuǎn)而致的閉襻性腸梗阻。小腸扭轉(zhuǎn)多見于青壯年，常在飽食后劇烈運動而發(fā)病，表現(xiàn)為突發(fā)臍周劇烈絞痛，頻繁嘔吐，腹脹不對稱，腹痛常伴腰背牽涉痛，病人早期即可發(fā)生休克。腹部X線檢查符合絞窄性腸梗阻的影像特點。因腸扭轉(zhuǎn)極易發(fā)生絞窄性腸梗阻，應(yīng)及時手術(shù)治療。

9.健康教育

(1)少食刺激性強的辛辣食物，宜食營養(yǎng)豐富、高維生素、易消化吸收的食物;反復(fù)發(fā)生粘連性腸梗阻的病人少食粗纖維食物;避免暴飲暴食及飯后劇烈運動。

(2)注意飲食及個人衛(wèi)生，飯前便后要洗手，不吃不潔食品。

(3)便秘者應(yīng)注意調(diào)節(jié)飲食，采用腹部按摩等方法保持大便通暢，無效者可適當予以口服緩瀉藥，避免用力排便。

(4)保持心情愉悅，每天進行適量體育鍛煉。

(5)加強自我監(jiān)測，若出現(xiàn)腹痛、嘔吐、停止排便等不適，及時就診。

(6)術(shù)后早期下床活動，防止發(fā)生腸粘連。

(7)出院后有腹痛、腹脹、嘔吐等不適時應(yīng)及時復(fù)診。

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附：小兒腸套疊的護理

腸套疊是指部分腸管及其腸系膜套入鄰近腸腔所致的一種絞窄性腸梗阻，是嬰幼兒時期最常見的急腹癥之一，也是3個月至6歲期間引起腸梗阻的最常見原因。80%患兒年齡在2歲以內(nèi)，但新生兒罕見。男:女約為4:1。發(fā)病季節(jié)與胃腸道病毒感染流行相一致，以春秋季多見。

1.病因與發(fā)病機制

腸套疊分原發(fā)和繼發(fā)兩種。原發(fā)性多為嬰幼兒，多認為嬰兒回盲部系膜尚未完全固定、活動度較大是引起腸套疊的原因。繼發(fā)性病例多為年長兒，發(fā)生腸套疊的腸管可見明顯的機械原因。誘發(fā)腸套疊的因素有飲食改變、腹瀉及其病毒感染等。病毒感染可引起末段回腸集合淋巴結(jié)增生，局部腸壁增厚，構(gòu)成套疊起點，加之腸道受病毒感染后蠕動增強而導(dǎo)致發(fā)病。

2.病理

腸套疊多為近端腸管套入遠端腸腔內(nèi)，最常見為回盲型，回盲瓣是腸套疊頭部，帶領(lǐng)回腸末端進入升結(jié)腸，盲腸、闌尾也隨著翻入結(jié)腸內(nèi);其余依次為回結(jié)型，小腸型和結(jié)腸型少見。套入部腸管發(fā)生循環(huán)障礙，初期靜脈回流受阻，組織充血水腫，靜脈曲張，黏膜細胞分泌大量黏液，進入腸腔內(nèi)，與血液及糞質(zhì)混合成果醬樣膠胨狀排出。嚴重時供血不足，導(dǎo)致腸壁壞死并出現(xiàn)全身中毒癥狀，可并發(fā)腸穿孔和腹膜炎。

3.臨床表現(xiàn)

(1)急性腸套疊：套疊的三大典型癥狀是腹痛、血便和腹部包塊。表現(xiàn)為突然發(fā)作劇烈的陣發(fā)性腹痛，伴有嘔吐和果醬樣血便。①腹痛：突然發(fā)作劇烈的陣發(fā)性腸絞痛，哭鬧不安，屈膝縮腹、面色蒼白、拒食、出汗，持續(xù)數(shù)分鐘或更長時間后，腹痛緩解，安靜或入睡，間歇10～20分鐘又反復(fù)發(fā)作。②嘔吐：初為乳汁，乳塊和食物殘渣，后可含膽汁，晚期可吐糞便樣液體，說明有腸管梗阻。⑨血便：為重要癥狀。在發(fā)病后6～12小時排出果醬樣黏液血便。④腹部包塊：右上腹季肋下可觸及有輕微觸痛的套疊腫塊，呈臘腸樣，光滑不太軟，稍可移動。發(fā)生腸壞死或腹膜炎時，出現(xiàn)腹脹、腹水、腹肌緊張和壓痛，不易捫及腫塊。⑤全身情況：早期一般情況尚好，晚期并發(fā)腸壞死或腹膜炎時，常有嚴重脫水、高熱、嗜睡、昏迷及休克等中毒癥狀。

(2)慢性腸套疊：多見于年長兒童，發(fā)病過程越緩慢。主要表現(xiàn)為陣發(fā)性腹痛，上腹或臍周可觸及腫塊。病程有時長達10余日。腸管不易壞死。嘔吐少見，便血發(fā)生也較晚。

4.輔助檢查

(1)B超：在套疊部位橫斷掃描可見同心圓或靶環(huán)狀腫塊，縱斷掃描可見“套筒征”。

(2)空氣灌腸或鋇灌腸：腸套疊是唯一可早期灌腸的外科急癥?？梢娍諝饣蜾^劑在結(jié)腸受阻，阻端鋇影呈“杯口”狀，甚至呈“彈簧狀”陰影。灌腸既是檢查方法，也是治療手段。

5.治療要點

急性腸套疊是一種危及生命的急癥，應(yīng)緊急復(fù)位，一旦確診須立即進行。早期可用空氣或鋇劑灌腸復(fù)位，首選空氣灌腸。如復(fù)位不成功，或病程超過48小時，出現(xiàn)腸壞死、腸穿孔，應(yīng)及時手術(shù)治療。

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