2019護(hù)士資格考試第三章重要考點精講：小兒腹瀉的護(hù)理

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小兒腹瀉的護(hù)理

小兒腹瀉病是由多病原、多因素引起的以大便次數(shù)增多和大便性狀改變?yōu)樘卣鞯膬嚎瞥Ｒ姴　?個月至2歲發(fā)病率高。

1.病因與發(fā)病機(jī)制

(1)感染因素：感染分為腸道內(nèi)感染和腸道外感染。腸道內(nèi)感染可由細(xì)菌、病毒與原蟲引起。其中80%嬰幼兒腹瀉由輪狀病毒引起，細(xì)菌感染以致病性大腸埃希菌常見(不包括法定傳染病)。腸道外感染如肺炎等疾病，可因發(fā)熱及病原體毒素作用而導(dǎo)致腹瀉。

(2)非感染因素：①飲食不當(dāng)。②對牛奶等某些食物過敏。③腹部受涼、天氣過熱等可使消化功能紊亂。

(3)易感因素：①小兒消化系統(tǒng)發(fā)育不完善，胃酸及消化酶分泌少，活性低，對食物耐受性差。②生長發(fā)育快，營養(yǎng)物質(zhì)需求大，腸道負(fù)荷重。③機(jī)體防御功能差，血免疫球蛋白、胃腸SIgA水平低。④腸道菌群失調(diào)。⑤人工喂養(yǎng)。

2.臨床表現(xiàn)

根據(jù)病程小兒腹瀉分為急性腹瀉(病程<2周)、遷延性腹瀉(病程2周至2個月)和慢性腹瀉(病程>2個月)。根據(jù)病情可分為輕型(無脫水及中毒癥狀)、中型(輕、中度脫水或有輕度中毒癥狀)及重型(重度脫水或有明顯中毒癥狀)腹瀉。輕型腹瀉多為腸道外感染、飲食、氣候等因素引起;中、重型腹瀉多為腸道內(nèi)感染引起。腸道內(nèi)感染性腹瀉臨床又稱腸炎。

(1)胃腸道癥狀為主的腹瀉：輕型腹瀉患兒有食欲缺乏，偶有嘔吐，大便每日數(shù)次或10余次，呈黃色或黃綠色，稀薄或帶水，有酸臭味，可有奶瓣或混有少量黏液;中、重型腹瀉患兒常有嘔吐，每日大便可達(dá)10余次至數(shù)十次，量較多，呈蛋花湯或水樣，可有少量黏液。

(2)伴全身中毒癥狀的腹瀉：輕型腹瀉患兒偶有低熱，中、重型腹瀉患兒有發(fā)熱、精神委靡或煩躁不安、意識朦朧甚至昏迷等。

(3)水、電解質(zhì)和酸、堿平衡紊亂表現(xiàn)

①脫水：口渴、眼窩及前囟凹陷、眼淚及尿量減少、黏膜及皮膚干燥、皮膚彈性差、煩躁、嗜睡甚至昏迷、休克等。臨床上可根據(jù)前囟及眼窩凹陷、皮膚彈性、循環(huán)情況及尿量估計脫水程度，并將脫水分為輕、中、重3種(表3-1)。

表3-1 脫水分度及表現(xiàn)

由于水和電解質(zhì)丟失的比例不同而造成等滲性、低滲性和高滲性脫水。等滲性脫水最多見，為一般脫水表現(xiàn);低滲性脫水除一般脫水表現(xiàn)外可出現(xiàn)血壓下降、休克、嗜睡、昏迷或驚厥;高滲性脫水臨床較少見，除一般脫水表現(xiàn)外還可出現(xiàn)口渴、高熱、煩躁、驚厥、肌張力增高等(表3-2)。

表3-2 不同性質(zhì)脫水的臨床特點

②代謝性酸中毒：腹瀉丟失大量堿性物質(zhì);攝入不足，體內(nèi)脂肪氧化增加，酮體生成增多;血容量減少，組織缺氧，乳酸堆積;腎血流量不足，尿量減少，酸性代謝產(chǎn)物在體內(nèi)堆積。分為輕、中、重3種程度。輕度酸中毒僅表現(xiàn)為呼吸稍快;中、重度酸中毒表現(xiàn)為口唇櫻桃紅色或發(fā)紺、呼吸深快、精神委靡或煩躁不安、嗜睡甚至昏迷。

③低鉀血癥：血鉀<3.5mmol/L。原因：嘔吐、腹瀉時丟失大量鉀;進(jìn)食減少，鉀攝入不足;腎臟的保鉀功能比保鈉差。低鉀血癥常出現(xiàn)脫水、酸中糾正、排尿后，表現(xiàn)放神經(jīng)、肌肉興奮性降低，精神委靡，腱反射減弱或消失，腹脹，腸鳴音減弱甚至腸麻痹，心音低鈍，心律失常等。心電圖示T波改變、ST段下降，T波低平，出現(xiàn)U波。

④低鈣和低鎂血癥：腹瀉患兒進(jìn)食少，吸收不良。低鈣血癥表現(xiàn)為抽搐或驚厥等，多發(fā)生脫水和酸中毒糾正后，離子鈣減少，出現(xiàn)低鈣癥狀。極少數(shù)患兒經(jīng)補(bǔ)鈣后癥狀仍不見好轉(zhuǎn)，應(yīng)考慮為低鎂血癥，表現(xiàn)為手足震顫、手足搐搦或驚厥。

3.生理性腹瀉與常見感染性腸炎的臨床特點

(1)“生理性”腹瀉：多見于6個月以內(nèi)的嬰兒，外觀虛胖，常見濕疹。出生后不久即腹瀉，但除大便次數(shù)增多外，小兒食欲、精神好，體重增長正常，不影響生長發(fā)育。添加輔食后，大便逐漸轉(zhuǎn)為正常。

(2)輪狀病毒腸炎：是秋、冬季腹瀉最常見的病原，曾被稱為“秋季腹瀉”。多見6～24個月的嬰幼兒，糞-口傳播，潛伏期l～3天，起病急，常伴有發(fā)熱、上感癥狀，一般無明顯中毒癥狀。病初嘔吐、隨后腹瀉，大便次數(shù)多、量多、水分多，黃色水搓或蛋花便帶少量黏液，無腥臭味。腹痛、里急后重少見。常伴脫水、酸中毒及電解質(zhì)紊亂。有自限性。大便鏡檢偶見少量白細(xì)胞。

(3)大腸埃希菌腸炎：多發(fā)生在5～8月份氣溫較高的季節(jié)，腹瀉頻繁。致病性大腸埃希菌腸炎和產(chǎn)毒性大腸埃希菌腸炎大便呈蛋花湯樣或水樣，混有黏液，全身中毒癥狀較明顯，可發(fā)生水、電解質(zhì)紊亂，酸中毒。侵襲性大腸埃希菌腸炎腹瀉頻、大便帶膿血、有腥臭味。出血性大腸埃希菌腸炎大便次數(shù)多，開始為水樣，后轉(zhuǎn)為血水便。

(4)抗生素誘發(fā)的腸炎：主鏨原因為大量使用坑生素，免疫功能低下、長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、營養(yǎng)不良等。嬰幼兒病情較重。①金黃色葡萄球菌腸炎：多繼發(fā)使用大量抗生素后，發(fā)熱、嘔吐、腹瀉，典型糞呈暗綠色，量多，混有黏液，伴中毒癥狀、脫水和電解質(zhì)紊亂，甚至休克。②真菌性腸炎：多為白色念珠菌所致，常繼發(fā)其他感染或菌群失調(diào)，伴鵝口瘡。排便次數(shù)增多，黃色稀便，泡沫多帶黏液，有時見豆腐渣樣(菌落)細(xì)塊;糞鏡檢有真菌孢子體和菌絲。

4.輔助檢查

①血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增多提示細(xì)菌感染，降低提示病毒感染，過敏性腸炎及寄生蟲引起的腸炎嗜酸性粒細(xì)胞增多。②糞便檢查：輕型腹瀉患兒糞便鏡檢可見大量脂肪細(xì)胞;中、重型腹瀉患兒糞便鏡檢可見大量白細(xì)胞，有些可有不同數(shù)量的紅細(xì)胞。糞便細(xì)菌培養(yǎng)可做病原學(xué)檢查。③血生化檢查：重點查血鈉、血鉀、血鈣和二氧化碳結(jié)合力(C02CP)。

5.治療要點

調(diào)整飲食、預(yù)防和糾正脫水、合理用藥(水樣便，一般不用抗生素：黏液便、膿血便可選用抗生素)、對癥治療、加強(qiáng)護(hù)理、預(yù)防并發(fā)癥。

6.護(hù)理問題

①腹瀉與飲食不當(dāng)、感染導(dǎo)致腸道功能紊亂有關(guān)。②體液不足/有體液不足的危險與嘔吐、腹瀉體液丟失過多及攝入不足有關(guān)。③營養(yǎng)不足與嘔吐、腹瀉進(jìn)食少有關(guān)。④有皮膚完整性受損的危險與大便對臀部皮膚刺激有關(guān)。⑤潛在并發(fā)癥：電解質(zhì)紊亂。

7.護(hù)理措施

(l)病情觀察：常見原因是飲食不當(dāng)及腸內(nèi)感染。應(yīng)停止食用可能被污染的食物以及可能引起消化不良及過敏的食物。觀察記錄排便次數(shù)、性狀及腹瀉量，收集糞便送檢。

(2)調(diào)整飲食：母乳喂養(yǎng)者應(yīng)繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，暫停輔食，縮短每次喂乳時間，少量多次喂哺。人工喂養(yǎng)者伴嚴(yán)重嘔吐者，暫禁食4～6小時(但不禁水)，好轉(zhuǎn)后繼續(xù)進(jìn)食，由少到多，由稀到稠。<6個月嬰兒，以牛奶或稀釋奶為首選食品，或由米湯、粥、面條等過渡到正常飲食，不可給予高脂肪飲食。病毒性腸炎多有雙糖酶(尤其乳糖酶)缺乏，對疑似病例暫停乳類喂養(yǎng)，改為豆類、淀粉代乳品、發(fā)酵乳或去乳糖配方乳喂哺。

(3)補(bǔ)充液體：輕、中度脫水，無嚴(yán)重嘔吐者可口服ORS液。累積損失量按輕度脫水50ml/kg、中度脫水80～100ml/kg喂服，于4～6小時喂完;繼續(xù)損失量根據(jù)排便次數(shù)和量而定。一般每1～2分鐘喂5ml(約l小勺)，稍大的患兒可用杯子少量多次飲用。服用ORS液時應(yīng)注意：①服用傳統(tǒng)ORS液期間應(yīng)讓患兒照常飲水，防止高鈉血癥的發(fā)生。②如果患兒眼瞼出現(xiàn)水腫，應(yīng)停止服用ORS液，改用白開水。⑨新生兒或心、腎功能不全、休克及明顯腹脹者不宜應(yīng)用ORS液。

靜脈補(bǔ)液：適用于中度以上脫水患兒，應(yīng)注意：①輸液速度過快易發(fā)生心力衰竭及肺水腫：過慢脫水不能及時糾正。②補(bǔ)液中應(yīng)密切觀察患兒前囟、皮膚彈性、眼窩凹陷情況及尿量，若補(bǔ)液合理，3～4小時應(yīng)排尿，表明血容量恢復(fù)。若24小時皮膚彈性及眼窩凹陷恢復(fù)，說明脫水已糾正。若尿量多而脫水未糾正，表明輸入的液體中葡萄糖液比例過高;若輸液后出現(xiàn)眼瞼水腫，說明電解質(zhì)溶液比例過高。③及時觀察靜脈輸液是否通暢，局部有無滲液、紅腫。④準(zhǔn)確記錄第一次排尿時間和尿量，是補(bǔ)液中病情觀察的最重要環(huán)節(jié)。有尿者靜脈補(bǔ)鉀;輸液過程中突然抽搐應(yīng)考慮血鈣降低。⑤準(zhǔn)確記錄24小時出入量，根據(jù)患兒基本情況，調(diào)整液體入量及速度。

(4)皮膚護(hù)理：避免使用塑料布包裹，及時更換尿布，或使用吸水性強(qiáng)的紙尿布;每次便后用溫水清洗臀部，蘸干、涂油，保持會陰部及肛周皮膚干燥。發(fā)生臀紅者，酌情按臀紅程度采用烤燈、理療等措施。紅外線燈或鵝頸燈每次照射時間15～20分鐘，每日2～3次，燈與臀部的距離一般為35～45cm，嚴(yán)格交接班，防止?fàn)C傷?？緹艉螅们橥恳詽櫮w油類或藥膏。涂抹時應(yīng)使用棉簽輕輕滾動，不可上下刷抹，避免涂擦造成皮膚損傷。

8.健康教育

(1)向家長介紹腹瀉的病因和轉(zhuǎn)歸，在補(bǔ)液、飲食、用藥、護(hù)理等方面應(yīng)耐心宣教。

(2)指導(dǎo)家長護(hù)理患兒臀部;學(xué)會觀察尿量、眼窩及前囟的凹陷、皮膚彈性等變化。

(3)指導(dǎo)不住院患兒的家長做好家庭護(hù)理，介紹預(yù)防脫水方法，指導(dǎo)口服補(bǔ)液鹽的配制、喂養(yǎng)方法和注意事項。

(4)囑咐家長注意飲食衛(wèi)生、合理喂養(yǎng)和保暖。避免濫用抗菌藥物。

(5)在服用微生態(tài)制劑時，指導(dǎo)家長應(yīng)與抗生素間隔至少2小時以上。

(6)告訴家長在服用腸黏膜保護(hù)劑時不能和其他藥物同時服用，應(yīng)在兩餐之間服用。

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