2019護士資格考試第三章重要考點精講:小兒腹瀉的護理
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小兒腹瀉的護理
小兒腹瀉病是由多病原、多因素引起的以大便次數(shù)增多和大便性狀改變?yōu)樘卣鞯膬嚎瞥R姴 ?個月至2歲發(fā)病率高。
1.病因與發(fā)病機制
(1)感染因素:感染分為腸道內(nèi)感染和腸道外感染。腸道內(nèi)感染可由細菌、病毒與原蟲引起。其中80%嬰幼兒腹瀉由輪狀病毒引起,細菌感染以致病性大腸埃希菌常見(不包括法定傳染病)。腸道外感染如肺炎等疾病,可因發(fā)熱及病原體毒素作用而導致腹瀉。
(2)非感染因素:①飲食不當。②對牛奶等某些食物過敏。③腹部受涼、天氣過熱等可使消化功能紊亂。
(3)易感因素:①小兒消化系統(tǒng)發(fā)育不完善,胃酸及消化酶分泌少,活性低,對食物耐受性差。②生長發(fā)育快,營養(yǎng)物質(zhì)需求大,腸道負荷重。③機體防御功能差,血免疫球蛋白、胃腸SIgA水平低。④腸道菌群失調(diào)。⑤人工喂養(yǎng)。
2.臨床表現(xiàn)
根據(jù)病程小兒腹瀉分為急性腹瀉(病程<2周)、遷延性腹瀉(病程2周至2個月)和慢性腹瀉(病程>2個月)。根據(jù)病情可分為輕型(無脫水及中毒癥狀)、中型(輕、中度脫水或有輕度中毒癥狀)及重型(重度脫水或有明顯中毒癥狀)腹瀉。輕型腹瀉多為腸道外感染、飲食、氣候等因素引起;中、重型腹瀉多為腸道內(nèi)感染引起。腸道內(nèi)感染性腹瀉臨床又稱腸炎。
(1)胃腸道癥狀為主的腹瀉:輕型腹瀉患兒有食欲缺乏,偶有嘔吐,大便每日數(shù)次或10余次,呈黃色或黃綠色,稀薄或帶水,有酸臭味,可有奶瓣或混有少量黏液;中、重型腹瀉患兒常有嘔吐,每日大便可達10余次至數(shù)十次,量較多,呈蛋花湯或水樣,可有少量黏液。
(2)伴全身中毒癥狀的腹瀉:輕型腹瀉患兒偶有低熱,中、重型腹瀉患兒有發(fā)熱、精神委靡或煩躁不安、意識朦朧甚至昏迷等。
(3)水、電解質(zhì)和酸、堿平衡紊亂表現(xiàn)
①脫水:口渴、眼窩及前囟凹陷、眼淚及尿量減少、黏膜及皮膚干燥、皮膚彈性差、煩躁、嗜睡甚至昏迷、休克等。臨床上可根據(jù)前囟及眼窩凹陷、皮膚彈性、循環(huán)情況及尿量估計脫水程度,并將脫水分為輕、中、重3種(表3-1)。
表3-1 脫水分度及表現(xiàn)
輕度 | 中度 | 重度 | |
失水占體重百分比 | <5% | 5%~lO% | >10% 表情淡漠、昏睡或昏迷 |
精神狀態(tài) | 稍差 | 委靡、煩躁 | |
眼淚 | 少 | 明顯減少 | 無 |
前囟、眼窩 | 稍凹陷 | 明顯凹陷 | 深陷,眼瞼不能閉合 |
皮膚彈性 | 干、彈性尚可 | 干、彈性差 | 干、彈性極差 |
尿量 | 稍減少 | 明顯減少 | 極少或無 |
末梢血循環(huán) | 正常 | 四肢稍涼 | 四肢厥冷 |
心率 | 正常 | 快 | 快、弱 |
血壓 | 正常 | 正?;蛏缘?/td> | 血壓下降 |
由于水和電解質(zhì)丟失的比例不同而造成等滲性、低滲性和高滲性脫水。等滲性脫水最多見,為一般脫水表現(xiàn);低滲性脫水除一般脫水表現(xiàn)外可出現(xiàn)血壓下降、休克、嗜睡、昏迷或驚厥;高滲性脫水臨床較少見,除一般脫水表現(xiàn)外還可出現(xiàn)口渴、高熱、煩躁、驚厥、肌張力增高等(表3-2)。
表3-2 不同性質(zhì)脫水的臨床特點
低滲性 | 等滲性(最常見) | 高滲性 | |
血鈉(mmol/L) | <130 | 130~150 | >150 |
口渴 | 不明顯 | 明顯 | 極明顯 尚可 |
皮膚彈性 | 極差 | 稍差 | |
血壓 | 明顯下降 | 下降 | 正常,稍低 煩躁,驚厥 |
神志 | 嗜睡/昏迷 | 委靡 |
②代謝性酸中毒:腹瀉丟失大量堿性物質(zhì);攝入不足,體內(nèi)脂肪氧化增加,酮體生成增多;血容量減少,組織缺氧,乳酸堆積;腎血流量不足,尿量減少,酸性代謝產(chǎn)物在體內(nèi)堆積。分為輕、中、重3種程度。輕度酸中毒僅表現(xiàn)為呼吸稍快;中、重度酸中毒表現(xiàn)為口唇櫻桃紅色或發(fā)紺、呼吸深快、精神委靡或煩躁不安、嗜睡甚至昏迷。
③低鉀血癥:血鉀<3.5mmol/L。原因:嘔吐、腹瀉時丟失大量鉀;進食減少,鉀攝入不足;腎臟的保鉀功能比保鈉差。低鉀血癥常出現(xiàn)脫水、酸中糾正、排尿后,表現(xiàn)放神經(jīng)、肌肉興奮性降低,精神委靡,腱反射減弱或消失,腹脹,腸鳴音減弱甚至腸麻痹,心音低鈍,心律失常等。心電圖示T波改變、ST段下降,T波低平,出現(xiàn)U波。
④低鈣和低鎂血癥:腹瀉患兒進食少,吸收不良。低鈣血癥表現(xiàn)為抽搐或驚厥等,多發(fā)生脫水和酸中毒糾正后,離子鈣減少,出現(xiàn)低鈣癥狀。極少數(shù)患兒經(jīng)補鈣后癥狀仍不見好轉(zhuǎn),應考慮為低鎂血癥,表現(xiàn)為手足震顫、手足搐搦或驚厥。
3.生理性腹瀉與常見感染性腸炎的臨床特點
(1)“生理性”腹瀉:多見于6個月以內(nèi)的嬰兒,外觀虛胖,常見濕疹。出生后不久即腹瀉,但除大便次數(shù)增多外,小兒食欲、精神好,體重增長正常,不影響生長發(fā)育。添加輔食后,大便逐漸轉(zhuǎn)為正常。
(2)輪狀病毒腸炎:是秋、冬季腹瀉最常見的病原,曾被稱為“秋季腹瀉”。多見6~24個月的嬰幼兒,糞-口傳播,潛伏期l~3天,起病急,常伴有發(fā)熱、上感癥狀,一般無明顯中毒癥狀。病初嘔吐、隨后腹瀉,大便次數(shù)多、量多、水分多,黃色水搓或蛋花便帶少量黏液,無腥臭味。腹痛、里急后重少見。常伴脫水、酸中毒及電解質(zhì)紊亂。有自限性。大便鏡檢偶見少量白細胞。
(3)大腸埃希菌腸炎:多發(fā)生在5~8月份氣溫較高的季節(jié),腹瀉頻繁。致病性大腸埃希菌腸炎和產(chǎn)毒性大腸埃希菌腸炎大便呈蛋花湯樣或水樣,混有黏液,全身中毒癥狀較明顯,可發(fā)生水、電解質(zhì)紊亂,酸中毒。侵襲性大腸埃希菌腸炎腹瀉頻、大便帶膿血、有腥臭味。出血性大腸埃希菌腸炎大便次數(shù)多,開始為水樣,后轉(zhuǎn)為血水便。
(4)抗生素誘發(fā)的腸炎:主鏨原因為大量使用坑生素,免疫功能低下、長期應用糖皮質(zhì)激素、營養(yǎng)不良等。嬰幼兒病情較重。①金黃色葡萄球菌腸炎:多繼發(fā)使用大量抗生素后,發(fā)熱、嘔吐、腹瀉,典型糞呈暗綠色,量多,混有黏液,伴中毒癥狀、脫水和電解質(zhì)紊亂,甚至休克。②真菌性腸炎:多為白色念珠菌所致,常繼發(fā)其他感染或菌群失調(diào),伴鵝口瘡。排便次數(shù)增多,黃色稀便,泡沫多帶黏液,有時見豆腐渣樣(菌落)細塊;糞鏡檢有真菌孢子體和菌絲。
4.輔助檢查
①血常規(guī):白細胞總數(shù)及中性粒細胞增多提示細菌感染,降低提示病毒感染,過敏性腸炎及寄生蟲引起的腸炎嗜酸性粒細胞增多。②糞便檢查:輕型腹瀉患兒糞便鏡檢可見大量脂肪細胞;中、重型腹瀉患兒糞便鏡檢可見大量白細胞,有些可有不同數(shù)量的紅細胞。糞便細菌培養(yǎng)可做病原學檢查。③血生化檢查:重點查血鈉、血鉀、血鈣和二氧化碳結(jié)合力(C02CP)。
5.治療要點
調(diào)整飲食、預防和糾正脫水、合理用藥(水樣便,一般不用抗生素:黏液便、膿血便可選用抗生素)、對癥治療、加強護理、預防并發(fā)癥。
6.護理問題
①腹瀉與飲食不當、感染導致腸道功能紊亂有關(guān)。②體液不足/有體液不足的危險與嘔吐、腹瀉體液丟失過多及攝入不足有關(guān)。③營養(yǎng)不足與嘔吐、腹瀉進食少有關(guān)。④有皮膚完整性受損的危險與大便對臀部皮膚刺激有關(guān)。⑤潛在并發(fā)癥:電解質(zhì)紊亂。
7.護理措施
(l)病情觀察:常見原因是飲食不當及腸內(nèi)感染。應停止食用可能被污染的食物以及可能引起消化不良及過敏的食物。觀察記錄排便次數(shù)、性狀及腹瀉量,收集糞便送檢。
(2)調(diào)整飲食:母乳喂養(yǎng)者應繼續(xù)母乳喂養(yǎng),暫停輔食,縮短每次喂乳時間,少量多次喂哺。人工喂養(yǎng)者伴嚴重嘔吐者,暫禁食4~6小時(但不禁水),好轉(zhuǎn)后繼續(xù)進食,由少到多,由稀到稠。<6個月嬰兒,以牛奶或稀釋奶為首選食品,或由米湯、粥、面條等過渡到正常飲食,不可給予高脂肪飲食。病毒性腸炎多有雙糖酶(尤其乳糖酶)缺乏,對疑似病例暫停乳類喂養(yǎng),改為豆類、淀粉代乳品、發(fā)酵乳或去乳糖配方乳喂哺。
(3)補充液體:輕、中度脫水,無嚴重嘔吐者可口服ORS液。累積損失量按輕度脫水50ml/kg、中度脫水80~100ml/kg喂服,于4~6小時喂完;繼續(xù)損失量根據(jù)排便次數(shù)和量而定。一般每1~2分鐘喂5ml(約l小勺),稍大的患兒可用杯子少量多次飲用。服用ORS液時應注意:①服用傳統(tǒng)ORS液期間應讓患兒照常飲水,防止高鈉血癥的發(fā)生。②如果患兒眼瞼出現(xiàn)水腫,應停止服用ORS液,改用白開水。⑨新生兒或心、腎功能不全、休克及明顯腹脹者不宜應用ORS液。
靜脈補液:適用于中度以上脫水患兒,應注意:①輸液速度過快易發(fā)生心力衰竭及肺水腫:過慢脫水不能及時糾正。②補液中應密切觀察患兒前囟、皮膚彈性、眼窩凹陷情況及尿量,若補液合理,3~4小時應排尿,表明血容量恢復。若24小時皮膚彈性及眼窩凹陷恢復,說明脫水已糾正。若尿量多而脫水未糾正,表明輸入的液體中葡萄糖液比例過高;若輸液后出現(xiàn)眼瞼水腫,說明電解質(zhì)溶液比例過高。③及時觀察靜脈輸液是否通暢,局部有無滲液、紅腫。④準確記錄第一次排尿時間和尿量,是補液中病情觀察的最重要環(huán)節(jié)。有尿者靜脈補鉀;輸液過程中突然抽搐應考慮血鈣降低。⑤準確記錄24小時出入量,根據(jù)患兒基本情況,調(diào)整液體入量及速度。
(4)皮膚護理:避免使用塑料布包裹,及時更換尿布,或使用吸水性強的紙尿布;每次便后用溫水清洗臀部,蘸干、涂油,保持會陰部及肛周皮膚干燥。發(fā)生臀紅者,酌情按臀紅程度采用烤燈、理療等措施。紅外線燈或鵝頸燈每次照射時間15~20分鐘,每日2~3次,燈與臀部的距離一般為35~45cm,嚴格交接班,防止燙傷??緹艉螅们橥恳詽櫮w油類或藥膏。涂抹時應使用棉簽輕輕滾動,不可上下刷抹,避免涂擦造成皮膚損傷。
8.健康教育
(1)向家長介紹腹瀉的病因和轉(zhuǎn)歸,在補液、飲食、用藥、護理等方面應耐心宣教。
(2)指導家長護理患兒臀部;學會觀察尿量、眼窩及前囟的凹陷、皮膚彈性等變化。
(3)指導不住院患兒的家長做好家庭護理,介紹預防脫水方法,指導口服補液鹽的配制、喂養(yǎng)方法和注意事項。
(4)囑咐家長注意飲食衛(wèi)生、合理喂養(yǎng)和保暖。避免濫用抗菌藥物。
(5)在服用微生態(tài)制劑時,指導家長應與抗生素間隔至少2小時以上。
(6)告訴家長在服用腸黏膜保護劑時不能和其他藥物同時服用,應在兩餐之間服用。
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