2019護士資格考試第三章重要考點精講：消化性潰瘍病人的護理

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消化性潰瘍病人的護理

1.病因與發(fā)病機制

消化性潰瘍指發(fā)生在胃和十二指腸的慢性潰瘍，即胃潰瘍(GU)和十二指腸潰瘍(DU)。DU可見于任何年齡，但以青壯年居多，GU的發(fā)病年齡較遲，平均晚10年。消化性潰瘍的病因與發(fā)病機制較為復(fù)雜。胃、十二指腸潰瘍主要致病因素為胃酸分泌過多、胃黏膜屏障受損，原因為幽門螺桿菌感染及其他如精神緊張等因素。病理表現(xiàn)為慢性潰瘍，多為單發(fā)。十二指腸潰瘍較難愈合，幽門處潰瘍愈合后形成瘢痕可導(dǎo)致幽門狹窄。

(1)幽門螺桿菌(Hp)感染為消化性潰瘍的重要發(fā)病原因。Hp可破壞胃十二指腸的黏膜屏障，還可引起高胃泌素血癥，胃酸分泌增加，促使胃十二指腸黏膜損害，形成潰瘍。

(2)在損害因素中，胃蛋白酶的蛋白水解作用和胃酸都對胃和十二指腸黏膜有侵襲作用，胃酸的作用占主導(dǎo)地位。胃酸分泌增多在十二指腸潰瘍的發(fā)病機制中起主導(dǎo)作用，是起決定性作用的因素。

(3)非甾體抗炎藥，如阿司匹林、布洛芬、吲哚美辛等，直接損傷胃黏膜，抑制前列腺素和依前列醇的合成而損傷黏膜的保護作用。

(4)粗糙、刺激性食物或飲料可引起黏膜的物理性或化學(xué)性損傷。

(5)持久或過度精神緊張、情緒激動等精神因素可引起大腦皮質(zhì)功能紊亂，使迷走神經(jīng)興奮和腎上腺皮質(zhì)激素分泌增加，導(dǎo)致胃酸和胃蛋白酶分泌增多，促使?jié)冃纬伞?/p>

(6)吸煙。

(7)遺傳因素：如O型血比其他血型更易患;家族因素等。

2.臨床表現(xiàn)

消化性潰瘍病程以慢性病程、周期性發(fā)作、節(jié)律性上腹痛為特點，春秋季節(jié)易發(fā)作。

(1)癥狀

①上腹痛：為消化性潰瘍的主要癥狀。胃潰瘍(GU)好發(fā)于胃小彎，胃角多見，疼痛性質(zhì)為燒灼或痙攣感;十二指腸潰瘍(DU)好發(fā)于球部，前壁較常見，為鈍痛、灼痛、脹痛或劇痛，或僅有饑餓樣不適感。發(fā)生于球部遠段十二指腸的潰瘍稱球后潰瘍。GU疼痛部位在劍突下正中或稍偏左，DU的疼痛在上腹正中或稍偏右。GU的疼痛常在餐后30分鐘至1小時出現(xiàn)，至下次進餐前自行消失，即進餐—疼痛—緩解，午夜痛較少發(fā)生。DU的疼痛在餐后3～4小時可以出現(xiàn)，若不服藥或進食則持續(xù)至下次進餐后才緩解，呈疼痛—進餐—緩解規(guī)律，故又稱空腹痛。約半數(shù)病人于午夜出現(xiàn)疼痛，稱“午夜痛”。疼痛具有周期性，秋冬季多發(fā)。

②消化性潰瘍的胃腸道癥狀：表現(xiàn)為反酸、噯氣、惡心、嘔吐等消化不良的癥狀，以GU較DU多見。

③全身癥狀：表現(xiàn)為失眠、多汗等自主神經(jīng)功能失調(diào)的癥狀，也可有消瘦、貧血等癥狀。

(2)體征：發(fā)作時可有上腹部局限性壓痛點。壓痛點位于劍突與臍正中連線或偏左。

3.常見并發(fā)癥

(1)大出血：是消化性潰瘍最常見的并發(fā)癥(反之，上消化道大出血最常見的病因是消化性潰瘍)，DU比GU易發(fā)生。大出血的潰瘍多位于胃小彎或十二指腸球部后壁，由于潰瘍侵蝕基底大血管所致。主要表現(xiàn)為突然大量嘔血和排柏油樣便，常有頭暈、目眩、無力、心悸甚至?xí)炟?。?dāng)失血量超過循環(huán)血量的20%(成年人800—1000ml)時，可出現(xiàn)血壓降低等休克現(xiàn)象。纖維胃鏡檢查可鑒別出血的原因和部位。

(2)急性穿孔：常發(fā)生于DU。既往有潰瘍病史，穿孔前數(shù)日潰瘍病癥狀加劇。情緒波動、過度疲勞、刺激性飲食或服用皮質(zhì)激素藥物等常為誘發(fā)因素。穿孔多在夜間空腹或飽食后突然發(fā)生，表現(xiàn)為驟起上腹部刀割樣劇痛，迅速波及全腹，病人疼痛難忍，可有面色蒼白、出冷汗、脈搏細(xì)速、血壓下降等表現(xiàn)。常伴惡心、嘔吐。查體病人表情痛苦，仰臥微屈膝，腹式呼吸減弱或消失。出現(xiàn)急性腹膜炎的表現(xiàn)，腹膜刺激征，全腹壓痛、反跳痛，腹肌緊張呈“板樣”強直，尤以右上腹最明顯。叩診肝濁音界縮小或消失，可有移動性濁音;聽診腸鳴音消失或明顯減弱。站立位x線檢查可見膈下新月狀游離氣體影。腹腔穿刺可抽出黃色渾濁液體。

(3)瘢痕性幽門梗阻：主要發(fā)生于DU或幽門管潰瘍。嘔吐是最為突出的癥狀，常發(fā)生在下午或晚間，嘔吐物為宿食，嘔吐量大，不含膽汁，有腐敗酸臭味;嘔吐后自覺胃部舒適。腹部檢查上腹可見胃型和蠕動波，可聞?wù)袼?。梗阻?yán)重者，有營養(yǎng)不良性消瘦、脫水、電解質(zhì)紊亂和低鉀低氯性堿中毒癥狀。X線鋇劑造影檢查可見胃擴大，張力減低，排空延遲。胃鏡檢查可見胃內(nèi)大量潴留的胃液和食物殘渣。

(4)癌變：少數(shù)GU可發(fā)生癌變，DU則少見。發(fā)生癌變時，疼痛節(jié)律發(fā)生改變，變?yōu)闊o規(guī)律性。

4.輔助檢查

(1)胃鏡和胃黏膜活組織檢查：胃鏡檢查可直接觀察潰瘍部位、病變大小、性質(zhì)，并可在胃鏡直視下取活組織做病理檢查和幽門螺桿菌測定，是確診消化性潰瘍的首選方法，是術(shù)前最可靠的檢查，也是最有價值的診斷方法。

(2)X線鋇劑檢查：潰瘍的X線直接征象是龕影，對潰瘍診斷有確診價值。

(3)幽門螺桿菌檢測：是消化性潰瘍的常規(guī)檢查項目，可對病因治療提供依據(jù)。

(4)胃液分析：GU病人胃酸分泌正?；蛏缘陀谡?，DU病人則常有胃酸分泌增高。

(5)大便隱血試驗：消化性潰瘍病人并不一定有大便隱血試驗陽性，而隱血試驗陽性往往提示潰瘍有活動，如GU病人持續(xù)陽性，且伴有疼痛的節(jié)律性改變，應(yīng)懷疑有癌變的可能。

5.治療要點

治療的目的在于消除病因、控制癥狀、治愈潰瘍、防止復(fù)發(fā)和避免并發(fā)癥。

(1)降低胃酸的藥物治療

①抗酸藥：使胃內(nèi)酸度降低，常用藥物有氫氧化鋁、碳酸氫鈉、鋁碳酸鎂。

②H2受體拮抗藥：常用藥物有西咪替丁、雷尼替丁和法莫替丁。阻止組胺與H2受體相結(jié)合，使壁細(xì)胞分泌胃酸減少。主要不良反應(yīng)為頭暈、乏力、嗜睡和腹瀉。

③質(zhì)子泵抑制藥：以奧美拉唑為代表，是目前最強的胃酸分泌抑制藥，作用時間長，可以抑制壁細(xì)胞分泌胃酸的關(guān)鍵酶H+-K+-ATP酶，使其失去活性，從而阻滯壁細(xì)胞內(nèi)的H+轉(zhuǎn)移至胃腔而抑制胃酸分泌。

(2)保護黏膜的藥物

①枸櫞酸鉍鉀：可形成防止酸和胃蛋白酶侵襲的保護屏障，兼有抗幽門螺桿菌的作用。

②硫糖鋁：可與潰瘍面上帶正電荷的滲出蛋白質(zhì)相結(jié)合，刺激內(nèi)源性前列腺素合成。

③前列腺素類藥物：如米索前列醇。

(3)根除幽門螺桿菌治療：對于幽門螺桿菌陽性的病人，應(yīng)首先給予抗幽門螺桿菌治療。目前推薦以質(zhì)子泵抑制藥或(和)膠體鉍劑為基礎(chǔ)加上兩種抗生素的三聯(lián)或四聯(lián)治療方案。如四聯(lián)療法：質(zhì)子泵抑制藥(如奧美拉唑)+枸櫞酸鉍鉀+克拉霉素+阿莫西林。

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