認(rèn)知行為治療對(duì)睡眠障礙的治療評(píng)價(jià)

　　一、認(rèn)知行為治療失眠癥的效果評(píng)價(jià)$lesson$

　　(一)睡眠參數(shù)值明顯改善

　　Morin(1994)和Murtagh等人(1995)的臨床統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明[14，15]，對(duì)睡眠延遲(研究中作為失眠癥的主要癥狀)的治療效果量(effectsizes)為0.87和0.88。這表明總體上有80%以上的患者經(jīng)過(guò)治療比未治療者效果明顯(能較快入睡)。

　　其它參數(shù)分別為：總睡眠時(shí)間為0.42～0.49;覺(jué)醒數(shù)為0.53～0.63;覺(jué)醒持續(xù)時(shí)間為0.65;睡眠質(zhì)量提高0.94。如果以百分位數(shù)表示，數(shù)據(jù)顯示：治療組患者睡眠時(shí)間延長(zhǎng);覺(jué)醒次數(shù)減少并持續(xù)較短的時(shí)間;50%～70%的治療組患者比未治療組提高了睡眠質(zhì)量。效果量和百分位數(shù)都表明了治療組改善睡眠的相對(duì)變化。

　　從絕對(duì)時(shí)間變化看，睡眠延遲從最初的平均60分鐘～65分鐘基線時(shí)間減少至治療后的平均35分鐘，控制組僅平均減少了8分鐘。覺(jué)醒持續(xù)時(shí)間，治療組從70分鐘到38分鐘，對(duì)照組從67分鐘減少到57分鐘;每晚覺(jué)醒次數(shù)從平均每晚3次減少到1次;總睡眠時(shí)間增加了55分鐘，從治療前的6小時(shí)增加到治療后的6.8小時(shí)(控制組僅增加了4分鐘)，患者對(duì)睡眠質(zhì)量評(píng)價(jià)也有顯著改善。

　　(二)睡眠改善持久

　　認(rèn)知行為治療研究的一個(gè)強(qiáng)有力的發(fā)現(xiàn)就是，治療后可維持效果3～6個(gè)月不等。例如，Morin等人(1994)的結(jié)果是維持6個(gè)月，治療后的睡眠延遲和睡后覺(jué)醒時(shí)間分別為37分鐘和38分鐘，6個(gè)月后分別為33分鐘和38分鐘。盡管認(rèn)知行為治療需要幾周后才能看到明顯效果，這些改善是隨時(shí)間延續(xù)的。總的睡眠時(shí)間從基線的349分鐘到治療后的378分鐘，維持期間為396分鐘。因?yàn)檎J(rèn)知行為治療在相對(duì)較短的時(shí)間內(nèi)實(shí)施(平均只有6次治療)，而一些患者需要更多的時(shí)間掌握以整合這些新習(xí)得的治療方法。特別是那些以放松為基礎(chǔ)的治療，盡管長(zhǎng)時(shí)效果明顯，但很少有研究報(bào)告一年以上的效果。

　　(三)治療方法的效果比較

　　1.刺激限制治療轉(zhuǎn)自環(huán) 球 網(wǎng) 校edu24ol.com

　　共有29篇文章報(bào)道了刺激限制治療的臨床效果，其中12項(xiàng)研究單獨(dú)使用了“刺激限制治療”，其它17項(xiàng)是刺激限制治療與其它治療的結(jié)合。與其它單項(xiàng)方法比較單獨(dú)使用刺激限制治療具有改善睡眠效果的作用，沒(méi)有一項(xiàng)研究表明刺激限制治療沒(méi)有效果或具有消極后果。在5項(xiàng)研究中顯示刺激限制治療比諸如漸近放松、想象訓(xùn)練、矛盾意向等方法優(yōu)越。其中4項(xiàng)研究中沒(méi)發(fā)現(xiàn)刺激限制比其它方法優(yōu)越之處，但與控制組相比效果顯著。治療效果表現(xiàn)在對(duì)入睡困難和睡眠維持障礙等兩種失眠患者。患者自我報(bào)告使睡眠延遲從基線的64分鐘減少到治療后的33分鐘，睡后覺(jué)醒時(shí)間從基線的84分鐘到治療后的44分鐘。

　　2.睡眠限制治療

　　單獨(dú)使用睡眠限制治療有九篇文章研究。但僅有兩項(xiàng)報(bào)告此法有明顯效果。Spielman及其同事(1987)進(jìn)行了其中一項(xiàng)研究，睡眠延遲從基線的48分鐘減少到治療后的19分鐘，睡覺(jué)覺(jué)醒時(shí)間從基線的74分鐘減少到31分鐘，睡眠效率從67%增加到87%。另一項(xiàng)是針對(duì)老年失眠癥患者進(jìn)行的研究，漸進(jìn)放松的睡眠效果僅提高4%，而睡眠限制提高了24%。有6項(xiàng)研究是睡眠控制與刺激控制、放松訓(xùn)練、認(rèn)知治療結(jié)合進(jìn)行的，在睡眠的各指標(biāo)上都有改善，但由于治療的多因素特性，睡眠限制的具體貢獻(xiàn)尚不得而知。

　　3.放松治療

　　標(biāo)準(zhǔn)的漸進(jìn)肌肉放松是廣為使用的治療失眠癥的方法。有17項(xiàng)研究單獨(dú)使用此法，更多的是與其它方法相結(jié)合。這種方法減少了睡眠延遲和睡后覺(jué)醒的時(shí)間，增加了總的睡眠時(shí)間，患者對(duì)睡眠的主觀感覺(jué)增強(qiáng)。也有研究表明，這種方法效果低于睡眠限制或刺激控制治療，用于老年患者效果不明顯。尤其是這種治療沒(méi)有醫(yī)生指導(dǎo)，便不能很好進(jìn)行。

　　其它以放松為基礎(chǔ)的治療有想象訓(xùn)練、自主放松訓(xùn)練、冥想訓(xùn)練。冥想訓(xùn)練是一種集中注意于一個(gè)重復(fù)性刺激和重復(fù)一個(gè)語(yǔ)詞的技術(shù)。想象訓(xùn)練尋求減少認(rèn)知喚醒而不是身體喚醒。有兩項(xiàng)研究表明盡管治療后睡眠改善效果明顯，想象訓(xùn)練在最初治療階段并不是很有效。有一項(xiàng)研究表明想象比標(biāo)準(zhǔn)漸進(jìn)放松訓(xùn)練效果好，例如在同樣時(shí)間內(nèi)，想象訓(xùn)練使睡眠延遲從基線的108分鐘減至治療后的50分鐘，而標(biāo)準(zhǔn)漸進(jìn)放松訓(xùn)練從98分鐘減至68分鐘。有3項(xiàng)研究評(píng)價(jià)了冥想的治療效果，在睡眠延遲和睡后覺(jué)醒的治療上效果顯著。冥想如果與漸進(jìn)性肌肉放松結(jié)合，則效果更明顯。關(guān)于自主訓(xùn)練的兩項(xiàng)研究表明其治療效果與漸進(jìn)放松或生物反饋效果相同。雖然其它的放松方法也得到提倡，例如腹式呼吸、催眠、中止思維等，但是目前尚無(wú)數(shù)據(jù)支持這些方法。

　　4.生物反饋治療

　　有9項(xiàng)研究表明，生物反饋是治療失眠癥的有效方法(EEG、EMG)。然而其中兩項(xiàng)研究表明假冒的生物反饋(即安慰劑)與實(shí)際的生物反饋一樣有效。睡眠延遲從基線的53分鐘減到治療后的33分鐘，維持在27分鐘。來(lái)源：考試大

　　5.矛盾意向法

　　有6項(xiàng)研究評(píng)估了矛盾意向法的治療效果，都是有關(guān)入睡困難的研究。有4項(xiàng)研究報(bào)告矛盾意向?qū)嶒?yàn)組比控制組更有效，但有兩項(xiàng)研究報(bào)告表明這種方法與安慰劑治療沒(méi)有明顯差異。矛盾意向的治療效果不及刺激控制或放松訓(xùn)練。睡眠延遲從基線的60分鐘減少到治療后的40分鐘。此外，對(duì)于這種治療方法，病人的反應(yīng)有明顯的多變特點(diǎn)。

　　6.認(rèn)知治療

　　已有研究表明認(rèn)知治療法具有積極效果，沒(méi)有消極效果。通常，認(rèn)知治療是與其他方法共同完成對(duì)失眠癥的治療。然而，認(rèn)知治療的具體貢獻(xiàn)率尚不清楚，臨床證據(jù)表明，這種方法特別適用于治療關(guān)于睡眠的不合理觀念和態(tài)度，并由此引起的夜間情緒焦慮和睡眠干擾。由于患者經(jīng)常認(rèn)為他們是失眠的犧牲者，認(rèn)知治療是加強(qiáng)他們對(duì)睡眠問(wèn)題的應(yīng)對(duì)模式。

　　7.睡眠健康教育

　　把睡眠健康教育納入失眠治療，有10項(xiàng)研究從事了睡眠健康教育與刺激控制、放松訓(xùn)練和其它非藥物治療相結(jié)合的研究。然而，只有3項(xiàng)研究獨(dú)立地考察了睡眠健康教育的治療效果。所得證據(jù)表明，睡眠健康教育的效果只具有有限的效果。例如，一項(xiàng)研究顯示它使一組患者在睡眠中覺(jué)醒時(shí)間減少5%，明顯低于睡眠限制等其它方法。但目前對(duì)它的精確貢獻(xiàn)率尚不完全清楚，沒(méi)有證據(jù)表明教育對(duì)睡眠效果具有決定作用，須要與其它方法結(jié)合使用，但是，對(duì)確有不良生活習(xí)慣或環(huán)境因素的失眠患者來(lái)說(shuō)，睡眠健康教育就顯得十分必要了。

　　(四)結(jié)果評(píng)價(jià)方法

　　大多數(shù)治療研究(90%)資料源于患者的睡眠日記，雖然用自我報(bào)告法評(píng)估治療效果有其固有的局限性，但畢竟是患者對(duì)不良睡眠的主觀感覺(jué)，也是尋求治療的首要原因。而且，日常的連續(xù)幾周對(duì)具體睡眠參數(shù)的自我監(jiān)督(例如睡眠延遲，覺(jué)醒的次數(shù)和時(shí)間)比單一的、回顧性的、或者僅僅依靠1―2個(gè)晚上的夜間多導(dǎo)睡眠圖(PSG)記錄評(píng)價(jià)更可靠。

　　也有的研究采用了較為客觀的評(píng)價(jià)方法，如雙邊報(bào)告(患者主觀報(bào)告和客觀PSG記錄)。盡管測(cè)量結(jié)果有些差異，但都表明了治療的積極效果。例如，一組研究用雙邊報(bào)告法評(píng)價(jià)認(rèn)知行為治療后的效果，治療前：睡眠潛伏期，主觀報(bào)告平均84分鐘，PSG記錄72分鐘;治療后：主觀報(bào)告平均21分鐘，PSG記錄平均19分鐘。幾項(xiàng)研究還顯示認(rèn)知行為治療不僅改善患者的睡眠感覺(jué)，還確實(shí)延長(zhǎng)了生理睡眠時(shí)間(通過(guò)PSG記錄)。

　　(五)療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

　　1.Murtagh(1995)提出了關(guān)于認(rèn)知行為治療慢性失眠癥的效果評(píng)定：

　　(1)患者獲得了雙方面的提高，睡眠延遲和覺(jué)醒時(shí)間各減少50%或以上;

　　(2)睡眠效率提高，通常大于80%;

　　(3)減少了安眠藥物的使用;

　　(4)建立了正常的睡眠模式

　　2.美國(guó)心理協(xié)會(huì)制定并修訂了心理治療失眠癥方法有效性的標(biāo)準(zhǔn)，提出兩套標(biāo)準(zhǔn)：已建立的良好的方法和可能有效的治療方法。

　　(1)已建立的良好的方法至少需要雙組設(shè)計(jì)以證明下列一項(xiàng)或多項(xiàng)的有效性：

　�、俦韧鑴�、心理安慰劑或其它方法優(yōu)越;等效于具有足夠統(tǒng)計(jì)權(quán)重的已經(jīng)建立的治療方法;

　　②使用單因素實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)(n大于20)以證明其有效性;必須用實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)與控制組相比較以確定其效果;

　�、垩芯繎�(yīng)按方法手冊(cè)施行;

　　④樣本特征必須被詳細(xì)述;

　�、葜辽傩鑳蓚�(gè)不同的研究者或者研究小組證明其治療效果。

　　(2)可能有效的治療方法的標(biāo)準(zhǔn)：

　　①有兩項(xiàng)研究表明某種治療方法比控制組更有效;

　�、谝豁�(xiàng)或多項(xiàng)研究能滿足已經(jīng)建立的良好的方法1、3、4，但不一定滿足5;

　�、垡欢〝�(shù)量的單因素設(shè)計(jì)研究(n大于9)，能夠滿足建立良好方法的2、3、4。

　　按照這些標(biāo)準(zhǔn)，刺激限制治療、睡眠限制治療和漸進(jìn)肌肉放松能夠滿足已經(jīng)建立的良好的方法標(biāo)準(zhǔn)，而生物反饋、矛盾意向法以及多因素認(rèn)知治療能夠滿足可能的有效治療方法的標(biāo)準(zhǔn)。

　　二、治療方法的整合評(píng)價(jià)

　　(一)單一的、特異的和多方面的干預(yù)

　　許多研究致力于驗(yàn)證單一的與綜合的治療效果的比較。例如，至少有15項(xiàng)研究做了如下比較研究：限制刺激、放松、睡眠限制、睡眠健康教育和矛盾意向。僅僅其中5項(xiàng)研究報(bào)告了一種方法相對(duì)于其它方法具有統(tǒng)計(jì)意義。通常限制刺激和睡眠限制比放松、矛盾意向或睡眠健康教育更有效。由于樣本量太小，兩種單一方法效果之間的差別往往因樣本量太小，不能提供足夠的統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)。

　　許多行為治療方法彼此間不是矛盾的，所以某些方法可以組合到一起產(chǎn)生治療的效果。有9項(xiàng)研究考察了兩種或更多方法結(jié)合的有效性。研究表明，組合的方法效果顯著，然而組合的方法不總是比單一方法更成功，其效果稍遜于控制刺激或睡眠限制的方法。組合方法的效果量在睡眠延遲和睡后覺(jué)醒的效果量從0.92到1.05，而刺激控制的平均效果量變化從0.7到1.16。當(dāng)睡眠限制和/或者刺激控制與其它諸如認(rèn)知重構(gòu)、放松等結(jié)合時(shí)，可以產(chǎn)生最理想的治療效果。Jacobs(1993)等人的研究充分證明了這一點(diǎn)。因而，刺激控制和睡眠限制可能是最具活力的治療方法。必須精心規(guī)劃組合的方法，以避免可能的替代效應(yīng)降低總體的治療效果。

　　另一種頗具吸引力的組合治療方法是根據(jù)患者特征選擇治療方法(如漸進(jìn)肌肉放松用于治療緊張的患者，刺激控制應(yīng)用于與睡眠矛盾的活動(dòng))。僅有的兩項(xiàng)研究產(chǎn)生了這種組合策略的消極結(jié)果。例如，Espie(1989)等人發(fā)現(xiàn)隨機(jī)選擇的治療方法使睡眠延遲從基線的82分鐘減至治療后的42分鐘，而根據(jù)病人特征選擇的方法從85分鐘減至56分鐘。

　　盡管組合的和有選擇的治療方法所提供證據(jù)有矛盾之處，但不可能任何單一的治療對(duì)所有的病人都有效。失眠癥的有效臨床管理時(shí)常包含治療方法的組合。

　　(二)行為治療與藥物治療的組合

　　一般臨床上，治療失眠是采用睡眠衛(wèi)生指導(dǎo)與催眠藥物相結(jié)合的方法。從理論上來(lái)講，這種生物行為治療增強(qiáng)了治療效果，應(yīng)具有理論上的最大效果。這種增強(qiáng)是通過(guò)藥物治療的快速效果和行為治療的持續(xù)作用實(shí)現(xiàn)的。

　　組合治療的長(zhǎng)期效果具有不確定性。雖然期望中，組合治療效果應(yīng)比任一單一治療效果好，但數(shù)據(jù)表明，組合治療沒(méi)有達(dá)到想象的預(yù)期，并不比單獨(dú)的行為治療好。人們可能認(rèn)為這是消極歸因的結(jié)果。即使與行為治療結(jié)合人們也傾向于把睡眠改善歸于藥物作用的效果，反過(guò)來(lái)，這種歸因可能阻礙了適當(dāng)?shù)膽?yīng)付技能的發(fā)展，當(dāng)失去藥物時(shí)，病人可能變得無(wú)助，更可能返回到失眠情緒紊亂、睡眠干擾的怪圈。但也有3篇文章報(bào)道藥物和行為結(jié)合治療有助于患者容易逐漸減少乃至最后停止用藥，并仍能同時(shí)保持一個(gè)良好的睡眠狀態(tài)。

　　三、結(jié)論：認(rèn)知行為治療明顯改善睡眠質(zhì)量

　　近20年來(lái)，失眠癥的認(rèn)知行為治療已取得了長(zhǎng)足的進(jìn)步。研究表明，具有明確定義的治療方法具有可信賴(lài)的持續(xù)作用效果。

　　70%～80%的失眠患者從治療中受益，50%的患者獲得臨床上有意義的結(jié)果，大約三分之一患者變成良好睡眠者。雖然大多數(shù)患者從治療中獲益，但在治療反應(yīng)上有很大的變化，大多數(shù)患者沒(méi)有變?yōu)榱己盟�眠者。治療后，睡眠延遲和睡后覺(jué)醒這兩個(gè)主要癥狀時(shí)常接近或低于30分鐘的失眠癥定義標(biāo)準(zhǔn)，但是睡眠時(shí)間增加了30分鐘以上。睡眠質(zhì)量也得到了明顯改善。大多數(shù)研究依靠睡眠日記評(píng)估效果，但也有少數(shù)研究依靠PSG來(lái)完成。認(rèn)知行為治療對(duì)睡眠的改善至少維持6個(gè)月，但很少有研究注意到這些治療對(duì)日間功能和生活質(zhì)量的影響。

　　6種治療方法滿足美國(guó)心理協(xié)會(huì)制定的標(biāo)準(zhǔn)(例如刺激控制，漸進(jìn)肌肉放松、矛盾意向)或可能是有效的方法(即生物反饋，睡眠限制，組合的認(rèn)知-行為治療)。雖然行為的與藥物的治療相結(jié)合有很多優(yōu)點(diǎn)，但沒(méi)有足夠的證據(jù)支持臨床醫(yī)生進(jìn)行這種組合工作。

　　除了現(xiàn)場(chǎng)研究以外，少有證據(jù)表明認(rèn)知行為治療對(duì)于急性的、伴有器制質(zhì)性病變、藥物濫用、精神病性的失眠患者有效。未來(lái)的研究需要對(duì)調(diào)節(jié)治療效果幾個(gè)變量(例如病人的、治療的和情境的)進(jìn)行更精確的定義。適宜的治療量(治療的次數(shù)和時(shí)間)、最經(jīng)濟(jì)的治療模式(個(gè)人、集體、自我?guī)椭�，還是老師協(xié)助)對(duì)行為與藥物的組合研究的效果和局限性?

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