肺炎-2018初級護師兒科護理學考試重點

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　　肺炎是由不同病因或其他因素所引起的肺部炎癥，以發(fā)熱、咳嗽、氣促、呼吸困難以及肺部固定濕啰音為共同表現(xiàn)。是兒科的常見病。

　　分類方法有：①病理分類：分為小葉性肺炎(支氣管肺炎)、大葉性肺炎、間質(zhì)性肺炎。②病因分類：分為病毒性肺炎、細菌性肺炎、肺炎支原體肺炎、衣原體肺炎、真菌性肺炎、原蟲性肺炎、吸入性肺炎等。③病程分類：分為急性肺炎，病程<1個月者;遷延性肺炎，病程1～3月者;慢性肺炎，病程>3個月者。④病情分類：輕癥肺炎：以呼吸系統(tǒng)癥狀為主，無全身中毒癥狀。重癥肺炎：除呼吸系統(tǒng)癥狀外，其他系統(tǒng)亦受累，且全身中毒癥狀明顯。

　　一、支氣管肺炎

　　支氣管肺炎是小兒時期最常見的肺炎，好發(fā)于3歲以下嬰幼兒，全年均可發(fā)病，以冬、春季多見。環(huán)境不良、營養(yǎng)障礙性疾病、先天性心臟病及免疫功能低下，極易發(fā)生本病。

　　(一)病因

　　常見的病原體為病毒和細菌，也可由病毒細菌混合感染引起。

　　(二)病理生理

　　病理變化以肺組織充血、水腫、炎性細胞浸潤為主。支氣管因黏膜炎癥水腫使管腔變窄;肺泡壁因充血水腫而增厚;肺泡腔內(nèi)充滿炎癥滲出物，均影響通氣與氣體交換。當炎癥進一步加重時，可使支氣管管腔更窄，甚至堵塞，導致通氣與換氣功能障礙。最終導致缺氧和二氧化碳潴留，加上毒血癥等可導致機體代謝和器官功能障礙。①呼吸功能障礙：通氣和換氣功能的障礙，致低氧血癥和二氧化碳潴留，為代償缺氧，患兒呼吸和心率加快，以增加每分鐘通氣量。隨著病情的進展，可出現(xiàn)呼吸衰竭。②循環(huán)系統(tǒng)功能障礙：病原體和毒素侵襲心肌，引起心肌炎;缺氧使肺小動脈反射性收縮，肺循環(huán)壓力增高，形成肺動脈高壓，右心負擔增加。肺動脈高壓和中毒性心肌炎是誘發(fā)心力衰竭的主要原因。重癥患兒可出現(xiàn)循環(huán)障礙、休克甚至彌漫性血管內(nèi)凝血。③中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害：缺氧和二氧化碳潴留及病原體毒素可以引起腦毛細血管擴張，通透性增強，引起腦水腫，顱內(nèi)壓增高及中毒性腦病。④消化系統(tǒng)損傷：低氧血癥和毒血癥使胃腸黏膜受損，可發(fā)生黏膜糜爛、出血、上皮細胞壞死脫落等應激反應，導致黏膜屏障功能破壞，胃腸功能紊亂，出現(xiàn)厭食、嘔吐及腹瀉，嚴重者可致中毒性腸麻痹和消化道出血。⑤水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)：重癥肺炎因為嚴重缺氧和二氧化碳潴留，加上高熱、饑餓、吐瀉等原因，可出現(xiàn)混合性酸中毒、稀釋性低鈉血癥，以及低血鉀、低血氯等。

　　(三)臨床表現(xiàn)

　　1.輕癥肺炎 主要累及呼吸系統(tǒng)，大多起病急。

　　(1)癥狀：①發(fā)熱：熱型不一，多為不規(guī)則發(fā)熱，也可為弛張熱或稽留熱，新生兒、重度營養(yǎng)不良兒可不發(fā)熱或體溫不升。②咳嗽：較頻，初為刺激性干咳，以后轉(zhuǎn)為濕性有痰的咳嗽，新生兒、早產(chǎn)兒則表現(xiàn)為口吐白沫。③氣促：常發(fā)生在發(fā)熱、咳嗽之后，呼吸加快，每分鐘可達40～80次，可伴有鼻翼扇動、“三凹征”。

　　(2)體征：肺部體征早期不明顯或呼吸音粗糙，以后可聞及固定的中、細濕啰音，以背部兩肺下方及脊柱兩旁較多，于深吸氣末更明顯。新生兒常不易聞及濕啰音。

　　2.重癥肺炎 呼吸系統(tǒng)癥狀加重，可有不同程度的缺氧癥狀。還可累及循環(huán)、神經(jīng)和消化等系統(tǒng)，出現(xiàn)相應的臨床表現(xiàn)。循環(huán)系統(tǒng)常見心肌炎和急性心力衰竭，前者表現(xiàn)面色蒼白、心動過速、心音低鈍、心律不齊、心電圖異常。下列表現(xiàn)提示并發(fā)心力衰竭：①心率突然加快，大于180次/分。②呼吸突然加快，大于60次/分。③心音低鈍、奔馬律。④突然極度煩躁不安，面色發(fā)灰或蒼白，明顯發(fā)紺。⑤肝臟迅速增大。⑥尿少或無尿，顏面眼瞼或下肢浮腫。神經(jīng)系統(tǒng)輕度缺氧表現(xiàn)煩躁或嗜睡。腦水腫時出現(xiàn)意識障礙、驚厥，可有呼吸不規(guī)則、腦膜刺激征等。消化系統(tǒng)受累常有腹脹、吐瀉、食少，重癥可引起中毒性腸麻痹、腸鳴音消失。腹脹嚴重時，可使呼吸困難加重。

　　由葡萄球菌等引起的肺炎可并發(fā)膿胸、膿氣胸、肺大泡等。

　　(四)輔助檢查

　　1.實驗室檢查

　　2.病原學檢查

　　3.X線檢查 早期肺紋理增粗，以后出現(xiàn)兩肺下野、中內(nèi)帶出現(xiàn)大小不等的點片或小片絮狀，或融合成片狀陰，伴發(fā)膿胸和膿氣胸或肺大泡者則有相應的X線改變。

　　(五)治療原則

　　應采取綜合治療措施，積極控制炎癥，改善肺的通氣功能，防止并發(fā)癥的發(fā)生。

　　1.控制感染 細菌感染或病毒感染繼發(fā)細菌感染者可選擇抗生素。使用原則為早期、足量、聯(lián)合、足療程，重癥者靜脈給藥。疑為肺炎鏈球菌感染首選青霉素，疑為葡萄球菌感染選用氨芐西林、頭孢菌素類等，支原體肺炎選用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素。用藥時間一般為體溫正常后5～7天，臨床癥狀基本消失后3天。支原體肺炎至少用藥2～3周。葡萄球菌肺炎在體溫正常后，繼續(xù)用藥2周。病毒感染者可選用三氮唑核苷、干擾素及中藥等。

　　2.對癥治療 退熱、止咳祛痰、平喘，糾正低氧血癥，維持水電解的平衡。

　　3.防治并發(fā)癥 防治心力衰竭、中毒性腦病、中毒性腸麻痹等，中毒癥狀明顯，嚴重喘憋、腦水腫、呼吸衰竭者，可短期應用腎上腺皮質(zhì)激素。積極治療膿胸、膿氣胸等并發(fā)癥。

　　(六)護理評估

　　1.健康史

　　2.癥狀體征

　　3.社會心理資料

　　4.實驗室檢查 了解外周血白細胞總數(shù)及分類，胸部X線片檢查結果，病原學檢查結果。

　　(七)護理診斷/問題

　　1.氣體交換受損 與肺部炎癥造成的通氣、換氣障礙有關。

　　2.清理呼吸道無效 與呼吸道分泌物過多、痰液黏稠、不易咳出有關。

　　3.體溫過高 與肺部感染有關。

　　4.潛在并發(fā)癥 心力衰竭、中毒性腦病、中毒性腸麻痹、膿胸等。

　　(八)護理目標

　　1.患兒通氣功能改善，能維持最佳的氣體交換狀態(tài)，呼吸平穩(wěn)。

　　2.患兒能有效地咳出痰液，呼吸道通暢。

　　3.患兒體溫在正常范圍內(nèi)。

　　4.患兒的并發(fā)癥能及時被發(fā)現(xiàn)和得到有效的處理。

　　(九)護理措施

　　1.一般護理

　　(1)保持室內(nèi)環(huán)境的舒適：患兒應臥床休息，經(jīng)常更換體位，以減少肺部淤血。室溫應控制在18～22℃，濕度55%～60%。定時通風換氣(避免對流)。每天紫外線消毒一次。不同病原體感染的肺炎患兒應分室居住，以防交叉感染。各種處置應集中進行，盡量使患兒安靜休息。

　　(2)飲食的護理：鼓勵多飲水，以利于痰液的排出。進食高熱量、高蛋白、高維生素易消化飲食，以供給足夠的營養(yǎng)。應少量多餐，以免造成腹脹，妨礙呼吸。哺喂嬰兒時應耐心和細心，喂食時必須將頭部抬高或抱起，防止嗆咳引起窒息。重癥肺炎進食困難者，遵醫(yī)囑靜脈補充營養(yǎng)。

　　2.保持呼吸道通暢

　　(1)根據(jù)病情采取相應的體位，如采取半臥位或高枕臥位，以利肺的擴張和分泌物排出。指導患兒進行有效的咳嗽，可用手輕拍背的方法助痰排出，方法是五指并攏，稍向內(nèi)合掌，由下向上、由外向內(nèi)的輕拍背部，邊拍邊鼓勵患兒咳嗽。

　　(2)對痰液黏稠，不易咳出者，可使用超聲霧化吸入使痰液變稀薄利于咳出。遵醫(yī)囑使用祛痰劑。用上述方法仍不能咳出痰液者，可給予吸痰，但吸痰不應過頻，否則可刺激痰液的產(chǎn)生。

　　3.氧療 有氣喘、口周發(fā)紺者，并給予吸氧，一般采用鼻導管給氧。氧流量為0.5～1L/min，缺缺氧明顯者用面罩給氧，

　　氧流量是2～4L/min，氧濃度不超過40%，呼吸衰竭時可使用人工呼吸機。

　　4.維持體溫正常 體溫增高者要密切觀察體溫變化，密切監(jiān)測，及時采取相應的護理措施(參見本章第2節(jié)“發(fā)熱”的護理)。

　　5.密切觀察病情

　　(1)當患兒出現(xiàn)煩躁不安，面色蒼白，呼吸增快，呼吸>60次/分，心率>160～180次/分，心音低鈍，奔馬律，肝臟在短時間內(nèi)增大，為心力衰竭的表現(xiàn)，應及時報告醫(yī)師，并給予吸氧，減慢輸液速度，應控制在5ml/(kg•h);準備強心劑、利尿劑和鎮(zhèn)靜劑，做好搶救的準備。患兒呼吸困難，咳嗽加重，咳粉紅色泡沫痰為肺水腫的表現(xiàn)。應給予吸入20%～30%乙醇濕化的氧氣，每次吸入時間不宜超過20分鐘。

　　(2)密切觀察患兒的意識、瞳孔和肌張力等變化，若有煩躁、驚厥和昏迷、肌張力增高等顱內(nèi)高壓表現(xiàn)時，要立即報告醫(yī)師，并做好搶救準備。

　　(3)觀察有無腹脹、腸鳴音有無減弱和消失，以便及時發(fā)現(xiàn)中毒性腸麻痹，并遵醫(yī)囑采取相應的措施，如禁食、胃腸減壓等。若有血便，應注意胃腸道出血的可能，及時向醫(yī)師匯報。若為低鉀所致腹脹應遵醫(yī)囑補充鉀鹽。

　　(4)患兒突然呼吸困難、劇烈咳嗽、發(fā)紺加重、煩躁不安時，應考慮并發(fā)膿胸或氣胸的可能，需詢問有無胸部不適并觀察兩側(cè)呼吸運動是否對稱;一旦發(fā)熱持續(xù)不退或退而復升、中毒癥狀加重、呼吸困難、頻咳、咳出大量膿性痰，常提示并發(fā)了肺膿腫。均應及時向醫(yī)師匯報，配合醫(yī)師進行必要的穿刺引流。

　　6.心理護理

　　7.健康指導

　　(十)護理評價

　　二、幾種不同病原體所致肺炎的特點

　　1.呼吸道合胞病毒肺炎 是由呼吸道合胞病毒感染所致。多見于2歲以內(nèi)，尤其以2～6個月嬰兒多見，可引起毛細支氣管炎及間質(zhì)性肺炎。臨床上以喘憋為主要表現(xiàn)，可有咳嗽和低至中度發(fā)熱。2～3天后病情逐漸加重，出現(xiàn)明顯的呼吸困難、喘憋、鼻翼扇動、“三凹征”，甚至口唇發(fā)紺。雙肺聽診可聞及呼氣性喘鳴，肺底部可聽到細濕啰音。喘憋嚴重時可合并心力衰竭等。臨床上有兩種類型：①毛細支氣管炎：以喘憋癥狀為主，全身中毒癥狀不明顯。胸部X線主要是肺間質(zhì)病變。可有不同程度的梗阻性肺氣腫和支氣管周圍炎，有時可見小點片陰影或肺不張。②合胞病毒肺炎：除喘憋外，伴有全身中毒癥狀，胸部X線呈網(wǎng)絮或小點片狀陰影。

　　2.腺病毒肺炎 為腺病毒所致，主要病理改變?yōu)橹夤芊闻蓍g質(zhì)炎癥。多見于6個月～2歲小兒，急起稽留高熱，體溫多在39℃以上，嚴重者可持續(xù)2～3周，全身中毒癥狀明顯，患兒精神差、嗜睡、面色發(fā)灰或蒼白、咳嗽劇烈，并有喘憋、呼吸困難、發(fā)紺等。肺部體征出現(xiàn)較晚，發(fā)熱3～7天后開始出現(xiàn)濕啰音，病變?nèi)诤虾笥蟹螌嵶凅w征。少數(shù)患兒并發(fā)滲出性胸膜炎。X線特點：①X線改變早于肺部體征。②肺紋理多，肺氣腫多，大病灶多，融合病灶多。圓形病灶少，肺大泡少，胸腔積液少。③病灶吸收緩慢，需數(shù)周致數(shù)月，X線與臨床表現(xiàn)相一致。

　　3.葡萄球菌肺炎 致病菌主要是金黃色葡萄球菌和白色葡萄球菌。由呼吸道入侵或經(jīng)血行播散入肺。主要病理變化是化膿性滲出或膿腫形成。炎癥易擴散至其他部位(如心包、腦、肝等處)，引起遷徙性化膿病灶。多見于新生兒及嬰幼兒。臨床起病急，病情重，發(fā)展快;多呈弛張高熱，嬰兒可呈稽留熱;中毒癥狀明顯，面色發(fā)灰或蒼白、咳嗽、呻吟及呼吸困難;肺部體征出現(xiàn)較早，雙肺可聞及中、細濕啰音，可并發(fā)膿胸、膿

　　氣胸和肺大皰，并出現(xiàn)相應體征;易發(fā)生循環(huán)、神經(jīng)及胃腸功能障礙，部分患兒可出現(xiàn)像猩紅熱和蕁麻疹樣皮疹。X線可見肺部小片浸潤陰影，可出現(xiàn)多發(fā)性肺膿腫、肺大泡、膿胸、膿氣胸等。

　　4.肺炎支原體肺炎 病原為肺炎支原體(MP)，本病占小兒肺炎20%左右，在密集人群可達50%，主要經(jīng)呼吸道傳染，常年均可發(fā)生，流行周期為4～6年。年長兒及嬰幼兒均可發(fā)病，臨床上有發(fā)熱、熱型不定，熱程1～3周，刺激性咳嗽為突出表現(xiàn)，有的酷似百日咳，可咯黏稠痰，偶可帶有血絲。年長兒有咽痛、胸悶、胸痛等癥狀，肺部體征常不明顯;嬰幼兒起病急、病程長、病情重，以呼吸困難，喘憋明顯，肺部可有喘鳴音及濕啰音。部分患兒可有多系統(tǒng)受累，如心肌炎、心包炎、腦膜炎、肝炎、胰腺炎、腎炎、溶血性貧血、格林-巴利綜合征、各型皮疹等。X線改變有4種表現(xiàn)：①支氣管肺炎改變。②以肺門陰影增重。③間質(zhì)性肺炎改變。④均一的肺實變。檢測血清中支原體IgM抗體有診斷意義。大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療有效。

　　小結

　　1.1歲以下每分鐘呼吸次數(shù)30—40次/分

　　2.嬰幼兒容易患呼吸道感染缺乏SigA

　　3.上感90%由病毒引起，預防高熱驚厥措施：控制體溫

　　4.上感時患兒哭鬧，抓耳，耳道有膿液流出，提示中耳炎

　　5.支氣管炎病原肺炎鏈球菌多見。

　　6.肺炎患兒發(fā)生嚴重腹脹、腸鳴音減弱考慮中毒性腸麻痹

　　7肺炎合并心衰的表現(xiàn)：：嬰兒P>180次/分，幼兒P>160次/分 R>60次/分 肝大右肋>3cm 煩躁、面色發(fā)灰、下肢腫、無尿。

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