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2016中西醫(yī)結(jié)合執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試兒科學(xué)泌尿系統(tǒng)疾病考點(diǎn)速記

更新時(shí)間:2016-08-29 09:27:06 來(lái)源:環(huán)球網(wǎng)校 瀏覽40收藏12

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  第十五章 泌尿系統(tǒng)疾病(環(huán)球網(wǎng)校醫(yī)學(xué)考試網(wǎng)提供2016中西醫(yī)結(jié)合執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試兒科學(xué)泌尿系統(tǒng)疾病考點(diǎn)速記)

  第一節(jié) 小兒泌尿系統(tǒng)生理特點(diǎn)

  (一)生理特點(diǎn):

  1.排泄如尿素、有機(jī)酸等;

  2.調(diào)節(jié)機(jī)體水電酸堿平衡;

  3.腎內(nèi)分泌功能,促紅細(xì)胞生成素、利鈉激素,1,25~(OH)2D3等。直到1~1.5歲才能達(dá)到成人水平。

  (1)腎小球?yàn)V過(guò)功能:新生兒腎小球?yàn)V過(guò)率僅為20ml/(min·1.73m2),生后1周為成人的1/4,3~6月為成人的1/2,6~12月為成人的3/4,2歲達(dá)成人水平。故不能有效地排出過(guò)多的水分和溶質(zhì)。

  (2)腎小管的重吸收和排泄功能:葡萄糖腎閾減低,易發(fā)生糖尿。近端腎小管吸收鈉能力不足,可致低鈉血癥。新生兒排鈉能力較差,過(guò)多輸入鈉離子可致鈉、水潴留。生后10天內(nèi),血鉀水平高,排鉀能力有限,應(yīng)避免鉀離子的輸入。

  (3)濃縮和稀釋功能:新生兒及嬰幼兒尿濃縮功能降低。新生兒及幼嬰尿稀釋功能接近成人。

  (4)酸堿平衡功能:新生兒生后為輕度酸中毒狀態(tài),腎小管重吸收HCO3~及分泌H+、NH3能力低,且磷酸鹽排泄少,故易發(fā)生酸中毒。

  (5)腎臟的內(nèi)分泌功能:新生兒血漿腎素、血管緊張素和醛固酮均高于成人,前列腺素合成速率較低。

  (二)小兒排尿及尿液特點(diǎn):

  最遲可延遲至生后36小時(shí)左右。3歲時(shí)小兒已能通過(guò)控制膀胱逼尿肌收縮來(lái)控制排尿,若不能控制膀胱逼尿肌收縮,稱為不穩(wěn)定膀胱。嬰幼兒排尿次數(shù)較多,每日10~20次左右,學(xué)齡前和學(xué)齡兒童,每日排尿6~7次。新生兒尿量每小時(shí)<1.0ml/kg為少尿,每小時(shí)<0.5ml/kg為無(wú)尿。兒童一晝夜尿量<400ml,學(xué)齡前兒童<300ml,嬰幼兒<200ml即為少尿 ,一晝夜尿量<30~50ml稱為無(wú)尿。嬰幼兒尿pH值為5~7。新生兒尿比重較低為1.006~1.008,兒童尿比重通常為 1.010~1.025。正常兒童尿中可排泄微量蛋白,正常排泄量小于100mg/d,超過(guò)150mg/d為異常。正常兒童新鮮尿沉渣鏡檢,紅細(xì)胞<3個(gè)/HP,白細(xì)胞<5個(gè)/HP,管型不出現(xiàn)。12小時(shí)尿Addis計(jì)數(shù):紅細(xì)胞<50萬(wàn),白細(xì)胞<100萬(wàn),管型<5000個(gè)為正常。

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  第二節(jié) 急性腎小球腎炎

  是指一組由不同病因所致的感染后免疫反應(yīng)引起的急性雙腎彌漫性炎性病變,典型的病理特點(diǎn)是:毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎,電鏡下可見電子致密物在上皮細(xì)胞下“駝峰狀”沉積。臨床表現(xiàn)為急性起病,以水腫、血尿(環(huán)球網(wǎng)校醫(yī)學(xué)考試網(wǎng)提供2016中西醫(yī)結(jié)合執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試兒科學(xué)泌尿系統(tǒng)疾病考點(diǎn)速記)、少尿、高血壓為特征。絕大多數(shù)急性腎炎為A組β溶血性鏈球菌(致腎炎株)感染所引起。

  (二)臨床表現(xiàn):本病為感染后免疫炎性反應(yīng),故起病前常有前驅(qū)感染,呼吸道感染前驅(qū)期多為1~2周,皮膚感染前驅(qū)期稍長(zhǎng),約2~3周。本病起病年齡多發(fā)于5~10歲兒童。主要表現(xiàn):

  1.典型病例:

  (1)表現(xiàn)為水腫、少尿,水腫常為最早出現(xiàn)的癥狀,表現(xiàn)為晨起眼瞼水腫漸蔓及全身,為非凹陷性水腫。

  (2)血尿:肉眼血尿。

  (3)高血壓,學(xué)齡前兒童大于120/80mmHg 學(xué)齡兒童大于130/90mmHg。

  2.嚴(yán)重病例表現(xiàn)為:

  (1)嚴(yán)重循環(huán)充血:由于腎小球?yàn)V過(guò)率降低致水鈉潴留,血容量增加出現(xiàn)循環(huán)充血,表現(xiàn)酷似心力衰竭,但此時(shí)患兒心搏出量正;蛟黾樱呐K泵功能正常。

  (2)高血壓腦。翰糠謬(yán)重病例因血壓急劇增高致腦血管痙攣或充血擴(kuò)張而致腦水腫,發(fā)生高血壓腦病。

  (3)急性腎功能不全。

  3.非典型病例:部分急性腎炎可表現(xiàn)為:

  (1)腎外癥狀性腎炎:尿呈輕微改變或尿常規(guī)正常。

  (2)具腎病表現(xiàn)的急性腎炎:以急性腎炎起病,但水腫、大量蛋白尿突出,甚至表現(xiàn)為腎病綜合征。該類型腎炎診斷主要依據(jù)前驅(qū)鏈球菌感染史,血液補(bǔ)體C3下降幫助診斷。4.實(shí)驗(yàn)室檢查:尿蛋白+~+++;尿鏡檢可見紅細(xì)胞;可有透明、顆;蚣t細(xì)胞管型;血沉快;ASO10~14天開始升高,3~5 周達(dá)高峰,3~6個(gè)月恢復(fù)正常。補(bǔ)體C3下降,8周恢復(fù)。尿素氮和肌酐可升高。

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  (三)診斷和鑒別診斷:

  急性腎小球腎炎診斷主要依據(jù):

  1.前驅(qū)感染史。

  2.表現(xiàn)為血尿(環(huán)球網(wǎng)校醫(yī)學(xué)考試網(wǎng)提供2016中西醫(yī)結(jié)合執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試兒科學(xué)泌尿系統(tǒng)疾病考點(diǎn)速記)、水腫、少尿、高血壓,尿常規(guī)血尿伴蛋白尿,可見顆粒或透明管型。

  3.血清補(bǔ)體下降,血沉增快,伴或不伴ASO升高。

  鑒別:

  1)慢性腎炎急性發(fā)作:嚴(yán)重者尚可能伴有貧血、高血壓、腎功能持續(xù)不好轉(zhuǎn),尿比重常低或固定低比重尿。

  2)急進(jìn)性腎炎:數(shù)周內(nèi)進(jìn)行性腎功能不全可幫助鑒別,表現(xiàn)為新月體腎炎可資鑒別。

  3)急性尿路感染:尿紅細(xì)胞伴白細(xì)胞及膿細(xì)胞。

  4)膜增生性腎炎:血清補(bǔ)體持續(xù)下降(大于8周)。

  5)IgA腎。褐饕苑磸(fù)發(fā)作性血尿?yàn)橹饕憩F(xiàn),ASO、C3往往正常。

  6)繼發(fā)性腎炎:狼瘡性腎炎,乙型肝炎病毒相關(guān)腎炎等。

  (四)治療:本病為自限性疾病。

  1.休息:急性期需臥床休息1~2周,至肉眼血尿消失,水腫減輕,血壓正常方可下床輕微活動(dòng);血沉正?梢陨蠈W(xué);尿沉渣細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)正常后,方可恢復(fù)體力活動(dòng)。

  2.飲食:對(duì)水腫高血壓者應(yīng)限鹽及水。

  3.抗感染:可選用青霉素7~10天。

  4.對(duì)癥治療:1)利尿2)降血壓用鈣拮和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑合用。

  5.嚴(yán)重循環(huán)充血的治療:用呋塞米(速尿)注射,表現(xiàn)為肺水腫者可適當(dāng)加用硝普鈉。

  6.高血壓腦病的治療:可選用硝普鈉靜滴。伴驚厥者及時(shí)止痙,給予安定,苯巴比妥等。

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  第三節(jié) 腎病綜合征

  小兒腎病綜合征是由于多種原因引起腎小球基底膜通透性增加,導(dǎo)致血蛋白從尿中丟失,引起一系列病理生理改變的臨床綜合征。小兒時(shí)期90%為原發(fā)性腎病綜合征(環(huán)球網(wǎng)校醫(yī)學(xué)考試網(wǎng)提供2016中西醫(yī)結(jié)合執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試兒科學(xué)泌尿系統(tǒng)疾病考點(diǎn)速記)。

  臨床特點(diǎn):

  1)大量蛋白尿:尿蛋白排泄>50mg/(kg·d)。

  2)低蛋白血癥:血漿白蛋白<30g/L。

  3) 高脂血癥:膽固醇>5.7mmol/L。

  4) 明顯水腫。

  以大量蛋白尿及低蛋白血癥為診斷的必備條件。

  (1)臨床分型:

  我國(guó)兒科將原發(fā)性腎病綜合征分為單純性和腎炎性腎病兩型

  ①尿檢查紅細(xì)胞超過(guò)10個(gè)/高倍視野(指兩周三次尿沉渣檢查);

 、诜磸(fù)出現(xiàn)高血壓;

 、鄢掷m(xù)性氮質(zhì)血癥,排除血容量不足所致;

 、苎傃a(bǔ)體或C3反復(fù)降低。

  凡腎病綜合征表現(xiàn)并具有以上四項(xiàng)之一項(xiàng)或多項(xiàng)者診斷為腎炎性腎病,不具備以上條件者為單純性腎病。

  (2)病理分型:

  原發(fā)性腎病綜合征的主要病理改變?cè)谀I小球,微小病變型最常見。

  (3)按糖皮質(zhì)激素療效分型:

 、偌に孛舾行湍I。簼娔崴烧(guī)治療≤8周尿蛋白轉(zhuǎn)陰;

 、诩に啬退幮湍I。簼娔崴烧(guī)治療8周后尿蛋白仍陽(yáng)性者;

 、奂に匾蕾囆湍I病:對(duì)激素敏感,但減量或停藥1個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā),重復(fù)2次以上者;

 、苣I病復(fù)發(fā)和頻復(fù)發(fā):復(fù)發(fā)(包括反復(fù))是指尿蛋白由陰轉(zhuǎn)陽(yáng)>2周。頻復(fù)發(fā)是指腎病病程中復(fù)發(fā)或反復(fù)≥2次,或1年內(nèi)≥3次。

  (二)臨床表現(xiàn):

  單純性腎病多發(fā)生于2~7歲,腎炎性腎病多發(fā)生于7歲以上。起病多見于感染后誘發(fā),水腫輕重不一,多從眼瞼水腫開始,呈下行性,蔓延至雙下肢,呈凹陷性水腫,可伴腹水及胸水,嚴(yán)重水腫患兒于大腿和上臂內(nèi)側(cè)及腹壁皮膚可見皮膚白紋或紫紋。

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  (三)并發(fā)癥

  1.感染:由于免疫球蛋白從尿中丟失,機(jī)體合成不足及細(xì)胞免疫功能紊亂,補(bǔ)體功能不足、蛋白營(yíng)養(yǎng)不良、水腫、免疫抑制劑的應(yīng)用,故腎病綜合征患兒易患感染(環(huán)球網(wǎng)校醫(yī)學(xué)考試網(wǎng)提供2016中西醫(yī)結(jié)合執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試兒科學(xué)泌尿系統(tǒng)疾病考點(diǎn)速記)。

  2.電解質(zhì)紊亂:最常見為低鉀、低鈉及低鈣血癥。

  3.血栓形成:腎病綜合征高凝狀態(tài)致血栓形成發(fā)生率較高,常見腎靜脈血栓,臨床表現(xiàn)主要有腰痛、腎區(qū)叩擊痛、肉眼血尿,有些患兒可能突發(fā)急性腎功能衰竭,B超下有些可見單腎增大。腎病綜合征并發(fā)血栓形成原因很多。

  4.低血容量休克:因血漿白蛋白降低使血漿膠體滲透壓下降使患兒高度水腫,故本病常有血容量相對(duì)不足,加上長(zhǎng)期忌鹽,如伴有急劇體液丟失(如嘔吐、腹瀉、大劑量利尿等)即可能出現(xiàn)低血容量休克。

  5.急性腎功能損傷:部分病人在病程中出現(xiàn)急性腎衰竭或腎小管功能障礙。

  (四)診斷:

  凡具備“三高一低”四大特征。

  (五)治療:

  1.一般治療:

  (1)休息。

  (2)飲食:低鹽(1~2g/d)飲食,優(yōu)質(zhì)蛋白飲食,注意補(bǔ)充高鈣食物及VitD制劑及微量元素。

  (3)利尿劑應(yīng)用

  2.激素治療:

  潑尼松中、長(zhǎng)程療法:療程達(dá)6個(gè)月者為中程療法,達(dá)9個(gè)月者為長(zhǎng)程療法。

  3.細(xì)胞毒性藥物的使用

  4.抗凝、溶栓治療。

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