2017年中西醫(yī)結(jié)合執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試藥理學(xué)復(fù)習(xí)講義第七章
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第七章 抗膽堿酯酶藥和膽堿酯酶復(fù)活藥
第一節(jié) 膽 堿 酯 酶
膽堿酯(ChE cholinesterase),可分為乙酰膽堿酯酶(acetylcholinesterase)和假性膽堿酯酶(pseudocholinesterase)兩類,前類亦稱真性膽堿酯酶,主要存在于膽堿能神經(jīng)末梢突觸間隙。
AChE通過下列三個步驟水解ACh:⑴ACh分子中帶正電荷的季銨陽離子頭以經(jīng)典引力與ACh的陰離子部位相結(jié)合,同時ACh分子中的羰基碳與AChE酯解部位的絲氨酸羥基以共價鍵結(jié)合,形成ACh與AChE的復(fù)合物;⑵ACh與AChE的復(fù)合物裂解為膽堿和乙酰化AChE;⑶乙?;疉ChE迅速水解,分離出乙酸,使酶的活性恢復(fù)。
第二節(jié) 抗膽堿酯酶藥
抗膽堿酯酶藥(anticholinesterase)與ACh一樣有能與AChE結(jié)合,但結(jié)合6牢固,水解較慢,使AChE的活性受到抑制,從而導(dǎo)致膽堿能神經(jīng)末梢釋放的ACh堆積,產(chǎn)生擬膽堿作用。
抗膽堿酯酶藥可分為易逆性抗AChE藥和難逆性抗AChE藥。后者主要為有機磷酸酯類,具有毒理學(xué)意義。
一、易逆性抗膽堿酯酶藥
(一)易逆性抗膽堿酯酶藥一般特性
【藥理作用】
1. 眼 用藥后,結(jié)膜充血,瞳孔括約肌和睫狀肌收縮,導(dǎo)致瞳孔縮小和調(diào)節(jié)痙攣,視力調(diào)節(jié)在近視狀態(tài),眼內(nèi)壓下降。
2. 胃腸道 不同藥物對胃腸道平滑肌作用不同:新斯的明可促進胃的收縮及增加胃酸分泌,拮抗阿托品所致的胃張力下降及增強嗎啡對胃的興奮作用。新斯的明還能促進食管的蠕動并使其張力增加,促進小腸、大腸的活動,促進腸內(nèi)容物的排出。
3. 骨骼肌神經(jīng)肌肉接頭 大多數(shù)強效抗AChE藥對骨骼肌的主要作用是通過其抑制神經(jīng)肌肉接頭AChE,但亦有一定的直接興奮作用。一般認(rèn)為抗AChE藥不能有效拮抗由除極化型肌松藥引起的肌肉麻痹,因后者引起肌肉麻痹主要是由于神經(jīng)肌肉運動終板去極化所致。
4. 其他作用 由于許多腺體如支氣管腺體、淚腺、汗腺、唾液腺、胃腺、小腸及胰腺 等細(xì)胞均受膽堿能神經(jīng)纖維支配,故低劑量的抗AChE藥即可增敏神經(jīng)沖動所致的腺體分泌作用,高劑量時可增加基礎(chǔ)分泌率。這類藥物尚可引起細(xì)支氣管和輸尿管平滑肌收縮,使后者的蠕動增加。
此外,抗AChE藥物亦可影響心血觀系統(tǒng)。但較復(fù)雜。主要表現(xiàn)為心率減慢、心輸出量下降,大劑量尚見血壓下降,與藥物作用于延髓的血管運動中樞有關(guān)。對中樞各部位有一定興奮作用,但高劑量時常引起抑制或麻痹。
【臨床應(yīng)用】
1. 重癥肌無力(myasthenia gravis) 為神經(jīng)肌肉接頭傳遞障礙所致的慢性疾病,表現(xiàn)為受累骨骼肌極易疲勞。這是一種自身免疫性疾病,主要為機體對自身突觸后運動終板的ACh受體產(chǎn)生免疫反應(yīng),在患者的血清中可見抗ACh的抗體。,從而導(dǎo)致ACh受體數(shù)目的減少。新斯的明、吡斯的明常用。
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2. 腹氣漲和尿潴留 新斯的明療效好。
3. 青光眼 毒扁豆堿
4. 競爭性神經(jīng)肌肉阻滯藥過量時解毒 新斯的明、加蘭他敏。
5. 啊爾茨海默病(Alzheimer,s disease) 他克林、donepezil
【不良反應(yīng)】詳見有機磷酸酯類
(二)常用易逆性抗AChE藥
1. 新斯的明(neostigmine) 可抑制AChE活性而發(fā)揮完全擬膽堿作用,即可興奮M、N膽堿受體,其對腺體、眼、心、心血管及支氣管平滑肌作用弱,對骨骼肌及胃腸平滑肌興奮作用較強。
2. 吡斯的明 作用類似于新斯的明,起效緩慢,作用時間較長。
3. 毒扁豆堿(physostigmine,依色林,eserine) 叔胺類化合物,可進入中樞。眼內(nèi)應(yīng)用的效果類似于毛果蕓香堿,但較強而持久。外周作用與新斯的明相似,表現(xiàn)為M、N膽堿受體興奮作用。進入中樞后亦可抑制中樞AChE活性而產(chǎn)生作用(小劑量興奮、大劑量抑制)。主要用途為局部治療青光眼(先用毒扁豆堿起效快,后用毛果蕓香堿維持療效)。
4. 依酚氯銨 用于診斷重癥肌無力。5. 安貝氯銨 用于重癥肌無力 6. 加蘭他敏
二、難逆性抗AChE藥—有機磷酸酯類
本類藥物臨床治療價值不大,主要為毒理學(xué)意義。
【中毒機制】有機磷酸酯類可與AChE牢固結(jié)合,從而抑制了該酶的活性。其結(jié)合位點與易逆性抗AChE藥相似,也是在AChE的酯解部位—絲氨酸羥基上。有機磷酸酯類的磷原具有親電子性,可與羥基上具有親核性的氧原子以共價鍵結(jié)合,形成難以水解的磷酸化AChE,使AChE失去水解ACh的能力,造成體內(nèi)ACh大量積聚而引起一系列中毒癥狀。若不即使搶救,AChE可在幾分鐘或幾小時內(nèi)“老化”。“老化”過程可能是磷酸化AChE的磷?;鶊F上的一個烷氧基斷裂,生成更為穩(wěn)定的單烷氧基磷?;疉ChE,此時即使是用AChE復(fù)活藥,也難以恢復(fù)酶的活性,必須等待新生的AChE出現(xiàn),才可水解ACh,次過程可能需要幾周時間。
【中毒表現(xiàn)】有機磷酸酯類中毒時,體內(nèi)AChE活性被抑制,膽堿能神經(jīng)末梢正常釋放的遞質(zhì)ACh不能被有效的水解,從而導(dǎo)致ACh在體內(nèi)大量堆積。中毒癥狀主要為M、N樣癥狀,即為急性膽堿能危象(acute cholinergic crisis)。
1. 急性中毒 主要表現(xiàn)為對膽堿能神經(jīng)突觸(包括膽堿能神經(jīng)節(jié)后神經(jīng)末梢及自主神經(jīng)節(jié)部位)、膽堿能神經(jīng)肌肉接頭和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響。
⑴膽堿能神經(jīng)突觸:當(dāng)有機磷酸酯類被呼吸道吸入后,全身中毒癥狀可在數(shù)分鐘內(nèi)出現(xiàn)。當(dāng)人體吸入或經(jīng)眼接觸毒物蒸汽或氣霧劑后,眼和呼吸道癥狀可首先出現(xiàn),表現(xiàn)為瞳孔明顯縮小,眼球疼痛,結(jié)膜充血、睫狀肌痙攣、視力模糊、眼眉疼痛。隨著藥物的吸收,由于血壓下降所致的交感神經(jīng)興奮作用,縮瞳作用可能并不明顯,但可見淚腺、鼻腔腺體、唾液腺、支氣管和胃腸道腺體分泌作用增加。呼吸系統(tǒng)癥狀還包括胸腔緊縮感及由于支氣管平滑肌收縮、呼吸道腺體分泌增加所導(dǎo)致的呼吸困難。當(dāng)毒物由胃腸道攝入時,胃腸道癥狀可首先出現(xiàn),表現(xiàn)為厭食、惡心、嘔吐、腹瀉等。當(dāng)毒物經(jīng)皮膚吸收中毒時,則首先可見與吸收部位最臨近區(qū)域出汗及肌束顫動。嚴(yán)重中毒時,可見自主神經(jīng)節(jié)先興奮后抑制的狀態(tài),產(chǎn)生復(fù)雜的自主神經(jīng)綜合效應(yīng),常可表現(xiàn)為口吐白沫、呼吸困難、流淚、大汗淋漓、心率減慢和血壓下降。
?、颇憠A能神經(jīng)肌肉接頭:表現(xiàn)為肌無力、不自主肌束抽搐、震顫,并可到明顯的肌無力和麻痹,嚴(yán)重時可引起呼吸肌麻痹。
?、侵袠猩窠?jīng)系統(tǒng):除了脂溶性極低的毒物外,其他毒物均可進入血腦屏障而產(chǎn)生中樞作用,表現(xiàn)為先興奮、不安,繼而出現(xiàn)驚厥,后可轉(zhuǎn)為抑制,出現(xiàn)意識模糊、共濟失調(diào)。
2. 慢性中毒 多發(fā)生于長期接觸農(nóng)藥的人員,主要表現(xiàn)為血中AChE活性持續(xù)明顯下降。
【中毒診斷及防治】
1. 診斷 嚴(yán)重急性中毒的診斷主要依據(jù)毒物接觸史和臨床體征??蓽y定紅細(xì)胞和血漿中的AChE活性來明確診斷。2. 預(yù)防
3. 急性中毒的治療
(1)消除毒物: (2)解毒藥物:
①阿托品:為治療急性有機磷酸酯類中毒的特異性、高效能解毒藥物,能迅速對抗體內(nèi)ACh的毒蕈堿樣作用,表現(xiàn)為松弛多種平滑肌、抑制多種腺體分泌、加快心率和擴大瞳孔等,減輕或消除有機磷酸酯類中毒引起的惡心、嘔吐、腹痛、大小便失禁、支氣管分泌增多、呼吸困難、出汗、瞳孔縮小、心率減慢和血壓下降等。由于阿托品對中樞的煙堿受體無明顯作用,故對有機磷酸酯類中毒引起的中樞癥狀,如驚厥、躁動不安等對抗作用較差。阿托品應(yīng)盡量早期給藥,并根據(jù)中毒情況采用較大劑量以促進藥物進入血腦屏障而發(fā)揮中樞作用。對重度或中度重度病人,必須采用阿托品與AChE復(fù)活藥合并應(yīng)用的治療措施。
?、贏ChE復(fù)活藥:是一類能使被有機磷酸酯類抑制的AChE恢復(fù)活性的藥物。這些都是肟類化合物。常用的藥物有碘解磷定、氯解磷定
碘解磷定
碘解磷定(pralidoxime iodide,排姆,PAM)為最早應(yīng)用的AChE復(fù)活藥。水溶性較低,水溶液不穩(wěn)定,久置可釋放出碘。
對骨骼肌的作用最為明顯,能迅速控制肌束顫動;對植物神經(jīng)系統(tǒng)功能的恢復(fù)較差;對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的中毒癥狀也有一定的改善作用。
氯解磷定
氯解磷定(pralidoxime cholide,PAM-Cl)的藥理作用和用途與碘解磷定相似,但水溶性好,水溶液較穩(wěn)定。臨床上較為常用。
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