2016年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試教材之實(shí)踐技能內(nèi)容變動(dòng)情況說明

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　　第二章病史采集的變動(dòng)

　　P5：“這對(duì)順利完成病史采集是非常重要的”后面添加“問診結(jié)束時(shí)，以禮貌、友善、告慰的舉止結(jié)束問診”。

　　P13：“(2)體溫升高和變化情況，有無寒戰(zhàn)”后面添加“盜汗等”。再添加一條“(7)頭痛加重或緩解因素：體溫波動(dòng)是否影響頭痛等”。

　　P15：刪除“4.其他臨床上一種多發(fā)生………如心絞痛相鑒別”。

　　P66：“顱內(nèi)感染：各類病毒性、細(xì)菌性及真菌性腦炎、腦膜炎、腦膿腫”后面添加“寄生蟲病等”。

　　P67：表2-5的內(nèi)容“2.”全部進(jìn)行修改，修改為“2.全面性發(fā)作(通常兩側(cè)對(duì)稱，無局限)發(fā)作

　　(1) 強(qiáng)直或陣攣或強(qiáng)直陣攣(大發(fā)作)發(fā)作

　　(2) 強(qiáng)直發(fā)作

　　(3) 陣攣發(fā)作

　　(4) 失神發(fā)作：多見于兒童期。①典型失神發(fā)作：突然短暫的意識(shí)喪失，呈“呆立”、“愣神”狀，停止當(dāng)時(shí)的活動(dòng)，呼之不應(yīng)，雙目瞪視不動(dòng)。持續(xù)3-5秒，清醒后繼續(xù)發(fā)作前的活動(dòng);②不典型失神發(fā)作：意識(shí)障礙的發(fā)生和終止較典型失神者緩慢，伴有自動(dòng)癥或肌張力的喪失

　　(5) 失張力發(fā)作：表現(xiàn)為肌張力的突然喪失，造成垂頸、張口、肢體下垂或全身跌倒，持續(xù)1-3秒?？砂橛谢驘o意識(shí)障礙“。

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　　P68：刪除“其母親在懷孕期間及圍生期是否異常”。

　　P71：將“是否做過腦部后顱窩等CT、MR檢查”修改為“(4)神經(jīng)系統(tǒng)：有無神經(jīng)系統(tǒng)檢查異常，是否做過腦部后顱窩等CT、MR檢查”。

　　P72：刪除“天幕上局限病變……。肉芽腫)等”修改為“出血(腦內(nèi)出血——高血壓性、血管畸形及硬膜外、硬膜下血腫、垂體卒中)，梗死(動(dòng)脈阻塞——血栓、栓塞、靜脈阻塞)，腫瘤(原發(fā)性、轉(zhuǎn)移性)，閉合性顱腦外傷(腦內(nèi)血腫、硬膜外或硬膜下血腫)，感染(腦膿腫、硬膜下積膿，腦寄生蟲病或肉芽腫)等。”

　　第五章輔助檢查

　　P139：“QRS時(shí)限大于0.12秒：V1導(dǎo)聯(lián)R波呈rSR型(M型);Ⅰ、aVl、V3～V6導(dǎo)聯(lián)S波粗頓。”修改為“V1導(dǎo)聯(lián)R波呈rSR'型(M型);QRS時(shí)限大于0.12秒;Ⅰ、aVL、V3～V6導(dǎo)聯(lián)S波粗頓。”

　　P152：“【下消化道鋇劑灌腸造影表現(xiàn)】……結(jié)腸袋消失。”修改為“

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　　【下消化道鋇劑灌腸造影表現(xiàn)】結(jié)腸癌的鋇劑灌腸造影表現(xiàn)如下：

　　(1)增生型結(jié)腸癌：腔內(nèi)充盈缺損，可有分葉，輪廓不規(guī)則，腫塊可侵犯一部分或大部分腸壁，致腸壁僵硬、結(jié)腸袋消失。如腫瘤較大，可使鋇劑通過受阻。

　　(2)浸潤型結(jié)腸癌：恒定的管腔狹窄，常只累及一小段腸管，狹窄可偏于一側(cè)或環(huán)繞整個(gè)腸壁，形成環(huán)狀狹窄。狹窄段輪廓可光滑亦可毛糙，腸壁僵硬，黏膜中斷。此型腫瘤極易造成結(jié)腸梗阻。

　　(3)潰瘍型結(jié)腸癌：腸腔腫塊內(nèi)出現(xiàn)不規(guī)則龕影，周圍有寬窄不等的環(huán)堤，黏膜皺襞紊亂破壞。腸壁僵硬，結(jié)腸袋消失。“

　　P156：“接近平掃密度”后面添加“并低于正常肝實(shí)質(zhì)密度”。

　　P159：“出血壞死型胰腺炎”修改為“急性重癥型胰腺炎”。

　　第六章病例分析

　　P232：“2.按癥狀和體征分為………同時(shí)出現(xiàn)”修改為“2.按癥狀和體征分為左心衰、右心衰和全心衰左心衰指左心室代償功能不全，臨床上以肺循環(huán)淤血為特征。左心衰以體循環(huán)淤血為主要表現(xiàn)?；颊咦?、右同時(shí)受損，左、右心衰同時(shí)出現(xiàn)時(shí)稱為全心衰。”

　　P235：刪除“但應(yīng)該在病情穩(wěn)定已無體液潴留后使用”，原先“常用劑量美托洛爾………作為初始劑量治療。”修改為“常用制劑美托洛爾6.25mg，每日2次;比索洛爾2.5mg，每日1次;卡維地洛6.25mg，每日2次作為初始劑量治療。”

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　　P237：“2.冠心病①吸煙;②有心肌梗死病史;③心臟擴(kuò)大。”修改為“2.冠心?、倮夏昴行?②吸煙;③有心肌梗死病史;④心臟擴(kuò)大;⑤發(fā)作性胸病。”

　　P242：“心率不超過100次/分為宜”修改為“心率不超過110次/分為宜”。

　　P263：刪除“舒張壓3000IU/L或持續(xù)增高，附件包塊大，包塊中見胎心搏動(dòng)等)”修改為“2.病情有進(jìn)展者(血β-hCG處于高水平，附件包塊大，包塊中見胎心搏動(dòng)等)”。在“4.藥物治療有禁忌證者”后面添加“5.隨診不可靠者”。

　　P363：“盆腔炎性疾病多發(fā)生在性活躍期婦女”后面添加“高發(fā)年齡為15～25歲”。

　　P365;表6-9子宮頸癌的臨床分期(FIGO,2009)修改為如下表格

　　表6-9子宮頸癌的臨床分期(FIGO,2009)

　　所有肉眼可見的病灶，包括表淺浸潤，均為IB期

　　P368：“2.其他藥物米非司酮……副作用。”修改為“2.其他藥物米非司酮(mifepristone)，日量12.5mg口服，作為術(shù)前用藥或提前絕經(jīng)使用。但不宜長期使用，因其拮抗孕激素后，子宮內(nèi)膜長期受雌激素刺激，增加子宮內(nèi)膜增生的風(fēng)險(xiǎn)。”

　　P370：“盡快行剖腹探查術(shù)”修改為“盡快手術(shù)治療”。

　　P378：“雄激素起效往往……。鈉水潴留等”修改為“雄激素起效往往服藥2～3個(gè)月后，療程一般不少于6個(gè)月，宜長程維持治療。不良反應(yīng)有男性化作用、肝損害、肝內(nèi)膽汁淤積、鈉水潴留等。還可輔助糖皮質(zhì)激素短期應(yīng)用，或與其他免疫抑制劑合用，療效不佳時(shí)，可選擇環(huán)孢素。”

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　　P380：表6-10“Bcr/abl”修改為“BCR/ABL”。

　　P382：“稱為高白細(xì)胞性白血病”后面添加“超過10×109/l稱為白細(xì)胞增多性白血病”。

　　P388：“(1)巨核細(xì)胞數(shù)量……均正常”修改為“(1)巨核細(xì)胞數(shù)量正?；蛟黾?。(2)巨核細(xì)胞發(fā)育成熟障礙，幼稚型增加產(chǎn)板型巨核細(xì)胞減少。而粒系、紅系、單核系和淋巴系均正常。”

　　P390：“1.骨髓細(xì)胞學(xué)檢查”修改為“骨髓細(xì)胞學(xué)檢查”。

　　P404：“腦淀粉樣血管病、抗凝或溶栓治療等”修改為“腦淀粉樣血管病、抗凝或溶栓治療等為腦出血的少見原因”。“多有高血壓史。多在情緒激…。可有失語”修改為“多在情緒激動(dòng)或活動(dòng)中突然發(fā)病，發(fā)病后病情常于數(shù)分鐘達(dá)到高峰。

　　局限性定位表現(xiàn)：

　　1. 內(nèi)囊-基底節(jié)區(qū)出血局限于殼核、外囊和帶狀核者稱為殼核出血，也稱外側(cè)型。出血局限于丘腦附近為丘腦出血也稱內(nèi)側(cè)型。如出血擴(kuò)大到內(nèi)囊的內(nèi)外兩側(cè)，則稱為內(nèi)囊出血(混合型)殼核出血最常見，約占高血壓性腦出血病理的60%，系豆紋動(dòng)脈尤其是其外側(cè)支破裂所致。常有病灶對(duì)側(cè)偏癱、偏深感覺缺失和同向性偏盲，還可出現(xiàn)雙眼向病灶側(cè)凝視，優(yōu)勢半球受累可有失語“。添加一個(gè)小點(diǎn)”6.腦葉出血亦稱皮質(zhì)下出血，老年人腦出血的病因常為高血壓動(dòng)脈硬化或淀粉樣血管病; 青壯年多由先天性腦動(dòng)靜脈畸形或顱內(nèi)動(dòng)脈瘤所致。腦葉出血的神經(jīng)功能缺損因出血部位不同而表現(xiàn)各異：額葉出血可出現(xiàn)前額痛，以血腫側(cè)位重，對(duì)側(cè)偏癱，雙眼向血腫側(cè)凝視，大小便失禁，意識(shí)障礙及癲癇;頂葉出血表現(xiàn)為對(duì)側(cè)偏身感覺缺失和對(duì)側(cè)視野忽略，對(duì)側(cè)同向偏盲或象限盲，輕微的偏癱和疾病感缺失;顳葉出血可造成對(duì)側(cè)1/4象限的視野缺失、精神癥狀，優(yōu)勢半球可導(dǎo)致Wernicke失語，非優(yōu)勢半球出血可有意識(shí)模糊和認(rèn)知障礙;枕葉出現(xiàn)表現(xiàn)為血腫同側(cè)眼眶部疼痛和對(duì)側(cè)同向偏盲，可有短暫黑蒙和視物變形，有時(shí)有感覺缺失、書寫障礙等。“

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　　P405：“5.急性期腦CT中間高密度病灶………壓力增高”，修改為“5.急性期腦CT見高密度病灶，周圍有少許水腫，可有占位效應(yīng)和(或)腦組織移位”6.腰穿示腦脊液血性或血細(xì)胞增多和壓力增高。“

　　P405：“3.高血壓處理如血壓………不良反應(yīng)”修改“3.高血壓處理若腦出血患者收縮壓在150～220mmHg，且不存在急性血壓治療禁忌證，則可考慮將收縮壓快速降至140mmHg.若腦出血患者收縮壓>220mmHg，可考慮包括持續(xù)靜脈滴注及連續(xù)血壓監(jiān)測在內(nèi)的積極降壓措施。但也要避免長期嚴(yán)重高血壓患者血壓下降過快、過低可能產(chǎn)生的腦血流量下降，如因Cushing反應(yīng)或中樞性原因引起異常血壓升高，則要針對(duì)病因進(jìn)行治療，不宜單純盲目降壓。常用靜脈降壓藥物有尼卡地平、烏拉地爾、硝酸甘油等。常用口服降壓藥物有長效鈣通道阻滯劑、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑、β1腎上腺素能受體阻斷劑等。

　　4.降顱壓治療腦出血后第2天即開始腦水腫，3～5天明顯，因而抗水腫、降低顱內(nèi)壓是治療腦出血的重要措施。治療顱內(nèi)壓增高常用的藥物可選 20%甘露醇125～250ml，也可適量應(yīng)用呋塞米，有條件時(shí)可選用白蛋白。應(yīng)用這些藥物時(shí)，應(yīng)注意控制出入水量，注意尿量、血鉀及心、腎功能。”

　　P407：“故考慮高血壓性腦出血。本病例不是腦血栓形成。”改為“顱腦CT表明左側(cè)丘腦高密度灶，故考慮高血壓性腦出血”。刪除兩處“這與本例完全不一樣”。

　　將“(五)治療原則1.絕對(duì)臥床………引流”修改為“(五)治療原則

　　1.告知病情，絕對(duì)臥床休息。維持生命體征穩(wěn)定，保持大小便通暢，預(yù)防泌尿道和呼吸道感染，預(yù)防消化道應(yīng)激性潰瘍出血。

　　2.低鹽飲食，加用降壓藥物控制血壓。

　　3.降顱壓20%甘露醇250ml，每6～8小時(shí)一次。

　　4.支持治療，保持水、電解質(zhì)的平衡。

　　5.觀察病情如血腫的出血量增多、意識(shí)障礙等符合手術(shù)指征者行手術(shù)治療或引流。

　　6.急性期過后盡早進(jìn)行肢體功能康復(fù)鍛煉。”

　　P408：“體象障礙和意識(shí)模糊狀態(tài)”修改為“體象障礙”

　　P409：“對(duì)卒中的危險(xiǎn)因素預(yù)防性干預(yù)。最終達(dá)到挽救生命，降低病殘程度和預(yù)防復(fù)發(fā)”修改為“對(duì)可治性卒中的危險(xiǎn)因素進(jìn)行預(yù)防性干預(yù)。最終達(dá)到挽救生命，降低病殘程度和預(yù)防復(fù)發(fā)的目的”

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　　P414：“(二)診斷依據(jù)1.定位診斷…。刺激性反應(yīng)”。修改為“(二)診斷依據(jù)1.定位診斷腦蛛網(wǎng)膜下腔及腦室：劇烈頭疼、頸項(xiàng)疼痛，體檢發(fā)現(xiàn)頸項(xiàng)抵抗，顱腦CT表現(xiàn)為縱裂及側(cè)裂池高密度。

　　2.定性診斷用力后突然起病，CT顯示各腦溝高密度，支持蛛網(wǎng)膜下腔出血。”

　　P415：“四、急性硬膜外血腫

　　【基本知識(shí)】……急性硬膜外血腫“修改為”四、急性硬膜外血腫

　　【基本知識(shí)】

　　(一)概念發(fā)生于顱骨內(nèi)板與硬腦膜之間的血腫稱為硬膜血腫，占外傷性顱內(nèi)血腫的20%～30%;在閉合性顱腦損傷中其發(fā)生率為 2.5%～3.5%，僅次于硬膜下血腫。外傷性硬膜外血腫以特急性或急性多見，約占85%，亞急性血腫占11%，慢性者較少見，約占4%，一般為單發(fā)，多發(fā)者少見，但可合并其他類型的血腫，合并對(duì)沖部位硬膜下血腫多見。

　　(二)發(fā)病原因典型的急性硬膜外血腫對(duì)見于青壯年男性線性骨折患者，以額顳部和頂顳部最多。顱骨骨折致腦膜中動(dòng)脈或其分支撕裂出血，于顱骨內(nèi)板與硬膜之間形成血腫。若出血源于靜脈，硬腦膜靜脈或板障靜脈及靜脈竇，則病情發(fā)展稍緩，呈亞急性或慢性病程。

　　(三)發(fā)病機(jī)制出血來源：創(chuàng)傷性硬膜外血腫的來源主要見于以下血管的損傷，少數(shù)由于成分改變。①腦膜中動(dòng)脈：該血管損傷引起出血最多見;②靜脈竇損傷：頭顱中線部位的骨折可引起上矢狀竇損傷，而枕部著力引起的線性骨折可損傷橫竇;③板障靜脈或?qū)а?④腦膜前動(dòng)脈和篩動(dòng)脈;⑤硬腦膜細(xì)小血管。“

　　(四)臨床表現(xiàn)

　　1.意識(shí)障礙由于原發(fā)性腦損傷程度不一，這類患者的意識(shí)變化有三種不同情況：①原發(fā)性腦損傷較輕，傷后無原發(fā)昏迷，至顱內(nèi)血腫形成后，始出現(xiàn)進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高及意識(shí)障礙，這類患者容易漏診;②原發(fā)性腦損傷略重，傷后曾一度昏迷，隨后即完全清醒或有意識(shí)好轉(zhuǎn)，但不久又再次陷入昏迷狀態(tài)，這類患者即所謂典型病例，容易診斷;③原發(fā)性腦損傷嚴(yán)重，傷后持續(xù)昏迷，且有進(jìn)行性加深表現(xiàn)，顱內(nèi)血腫的征象常被原發(fā)性腦挫裂或腦干損傷所掩蓋，較易誤診。

　　2.顱內(nèi)壓增高隨著顱內(nèi)壓增高，患者常有頭痛、嘔吐加劇，躁動(dòng)不安和四曲線的典型表現(xiàn)，即Cushing反應(yīng)，出現(xiàn)血壓升高、脈壓增大、體溫上升、心率及呼吸緩慢等代償性反應(yīng)，等到衰竭時(shí)，則血壓下降、脈搏細(xì)弱及呼吸抑制。

　　3.神經(jīng)系統(tǒng)體征單純的硬膜外血腫，早期較少出現(xiàn)神經(jīng)受損體征，僅在血腫形成壓迫腦功能區(qū)時(shí)，才有相應(yīng)的陽性體征，應(yīng)歸咎于原發(fā)性腦損傷。當(dāng)血腫不斷增大引起顳葉溝回疝時(shí)，患者則不僅有意識(shí)障礙加深、生命體征紊亂，同時(shí)將相繼出現(xiàn)患側(cè)瞳孔散大、對(duì)側(cè)肢體偏癱等典型征象。偶爾引起血腫發(fā)展急速，造成早期腦干扭曲、移位并嵌壓在對(duì)側(cè)小腦幕切跡緣上，則會(huì)引起不典型體征：對(duì)側(cè)瞳孔散大、對(duì)側(cè)偏癱;同側(cè)瞳孔散大、同側(cè)偏癱;或?qū)?cè)瞳孔散大、同側(cè)偏癱。應(yīng)立即借助輔助檢查定位。“

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　　P416：“【治療原則】1.非手術(shù)指征………中線結(jié)構(gòu)移位>10mm.”修改為

　　“【治療原則】

　　1.非手術(shù)指征無進(jìn)行性意識(shí)障礙和顱內(nèi)壓增高的癥狀或經(jīng)嚴(yán)密觀察上述癥狀已有好轉(zhuǎn);幕上血腫體積2.7KPa(270mmH2O);④CT表現(xiàn)為血腫具有明顯的占位效應(yīng)，血腫體積幕后>40ml，幕下>10ml，或中線結(jié)構(gòu)移位>10mm或腦室腦池明顯受壓。“

　　P458：“④替比夫定(商品名素比伏)：每日一次，每次600mg.”后面添加“⑤替諾福韋：每日一次，每次300mg.”

　　P476：“2.婚育狀況第一胎足月產(chǎn)………發(fā)病可能”。修改為“2.婚育狀況第一胎足月產(chǎn)在35歲以上或40歲以上未孕女性、反復(fù)人工流產(chǎn)等因素均可增加乳腺癌的發(fā)病可能”。

　　“(二)病理類型

　　1. 非浸潤性癌包括導(dǎo)管內(nèi)癌、小葉原位癌及乳頭濕疹樣乳腺癌，此型屬早期，預(yù)后較好。

　　2. 早期浸潤性癌包括早期浸潤性導(dǎo)管癌、早期浸潤性小葉癌，此型仍屬早期，預(yù)后較好。

　　3. 浸潤性非特殊癌浸潤性小葉癌、浸潤性導(dǎo)管癌。

　　4. 浸潤性特殊癌包括乳頭狀癌、髓樣癌(伴大量淋巴細(xì)胞浸潤)、小管癌、腺樣囊性癌、黏液腺癌、大汗腺樣癌、鱗狀細(xì)胞癌等。“修改為”(二)病理類型

　　1.非浸潤性癌包括導(dǎo)管內(nèi)癌、小葉原位癌及乳頭濕疹樣乳腺癌，此型屬于早期，預(yù)后較好。

　　2.浸潤性特殊癌包括乳頭狀癌、髓樣癌(伴大量淋巴細(xì)胞浸潤)、小管癌、腺樣囊性癌、黏液腺癌、大汗腺樣癌、鱗狀細(xì)胞癌等。此型分化一般較高，預(yù)后尚好。

　　3.浸潤性非特殊癌浸潤性小葉癌、浸潤性導(dǎo)管癌、硬癌、腺癌等。此型分化較低，預(yù)后較差“。

　　P476：“3.乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥………通常有效”。修改為“3.乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥(漿細(xì)胞性乳腺炎)是乳腺組織的無菌性炎癥，多數(shù)表現(xiàn)為乳房炎癥，病史較長，部分患者可觸及腫塊，需鑒別。”

　　P477：刪除“核心針穿刺活檢可以確診乳腺癌。”

　　P479：“1.腦出血………臨床表現(xiàn)”后面添加“頭顱CT可見出血灶”。“3.糖尿病并發(fā)癥………意識(shí)障礙等表現(xiàn)”后面添加“實(shí)驗(yàn)室檢查可見血糖異常，電解質(zhì)、滲透壓、血?dú)夥治?、尿酮體檢查可資鑒別。”

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　　P480：6中的“可酌情采用物理降溫或藥物降溫，必要時(shí)可用冬眠療法;積極防治各類感染，合理應(yīng)用抗生素”修改為“可酌情采用亞低溫療法，積極防治各類感染，合理應(yīng)用抗生素。”

　　P483：“1.中暑多發(fā)生在空氣溫度高，空氣不流通的場所，年老體弱者好發(fā)。”修改為“1.中暑多發(fā)生在空氣溫度高，空氣不流通的場所，年老體弱者好發(fā)，表現(xiàn)為體溫升高，臟器功能受損。”刪除“頭顱CT可見出血灶。”

　　P484：“1.迅速清除毒物脫去被污染的衣服，用肥皂水清洗被污染的皮膚，洗胃。”修改為“1.迅速清除毒物脫去被污染的衣物，用肥皂水清洗被污染的皮膚，予以洗胃、導(dǎo)瀉、灌腸。”

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