2015臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試：糖尿病性胃輕癱藥物治療

　　糖尿病性胃輕癱是指由于糖尿病引起的全胃腸道動(dòng)力障礙所致的一系列臨床癥狀。據(jù)報(bào)道，此病可能與糖尿病導(dǎo)致的自主神經(jīng)損害有關(guān)，特別是迷走神經(jīng)的損傷可降低胃腸消化功能，還與腸肌間神經(jīng)叢和腸粘膜下神經(jīng)叢的變性壞死有關(guān)。另外，糖尿病長期的高血糖狀態(tài)本身就可以直接影響到胃腸道的運(yùn)動(dòng)功能，使30%～65%的患者胃張力降低，胃排空減慢，特別是吃固體食物時(shí)更加明顯。當(dāng)患有糖尿病胃輕癱時(shí)，患者常感覺燒心、厭食、惡心、嘔吐、早飽、腹脹和便秘。有時(shí)患者也可能出現(xiàn)腹瀉，并且腹瀉和便秘可以交替出現(xiàn)，特點(diǎn)為夜間陣發(fā)性大量腹瀉或清晨腹瀉，這可能與小腸功能紊亂有關(guān)。糖尿病患者血糖控制不良時(shí)還可以減慢膽道的運(yùn)動(dòng)，使膽汁排出減慢，膽汁淤積。最近研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病胃輕癱患者在吃固體和液體食物時(shí)，胃排空都比正常人要慢，而固體食物比液體食物更早出現(xiàn)排空延遲，是最早和最靈敏的糖尿病胃輕癱的檢查方法。

　　糖尿病性胃輕癱由于胃腸運(yùn)動(dòng)障礙而影響營養(yǎng)物質(zhì)和降糖藥物的吸收，常常導(dǎo)致血糖控制不好，所以應(yīng)該積極治療，措施主要有：積極治療糖尿病，把血糖控制在較正常的水平。根據(jù)患者的特點(diǎn)不同，做好飲食的調(diào)節(jié)。如早飽、腹脹、厭食、嘔吐的患者，應(yīng)降低食物中不易消化的纖維含量，限制纖維素的攝入，并少吃多餐。而便秘為主時(shí)則要多吃含纖維素多的食物，如粗糧和蔬菜。

　　根據(jù)癥狀選藥

　　目前還沒有根治糖尿病性胃輕癱的特效藥物，也沒有成功恢復(fù)異常的神經(jīng)功能的辦法，但可以根據(jù)不同癥狀選用適宜藥物對癥治療。常用的藥物有：

　　胃復(fù)安胃復(fù)安是外周及中樞多巴胺抑制劑，可直接刺激胃平滑肌細(xì)胞的膽堿能受體，促進(jìn)神經(jīng)與肌肉接頭處乙酰膽堿的釋放，并通過中樞化學(xué)感受器抑制嘔吐。胃復(fù)安可啟動(dòng)糖尿病患者胃竇Ⅲ相移行運(yùn)動(dòng)復(fù)合波，增加胃竇收縮頻率及振幅，松弛幽門括約肌，協(xié)調(diào)胃、十二指腸收縮，加速胃排空;但長期應(yīng)用作用逐漸減弱。用藥后的副作用可發(fā)生于約20%的患者。主要是神經(jīng)系統(tǒng)副作用，如嗜睡、抑郁、焦慮及錐體外系癥狀，也可增加泌乳素釋放，導(dǎo)致育齡婦女閉經(jīng)及溢乳，男性女性化。這些副作用是可逆的且與劑量相關(guān)。禁忌證包括胃腸梗阻、穿孔、出血、帕金森病及癲癇病史者。

　　紅霉素紅霉素為大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，在促胃腸道動(dòng)力方面酷似胃動(dòng)素的作用，通過與胃動(dòng)素受體結(jié)合，空腹時(shí)觸發(fā)胃竇Ⅲ相MMC，餐后刺激胃竇收縮，增進(jìn)胃竇、十二指腸的協(xié)調(diào)作用。無論對正常人還是糖尿病胃輕癱患者，紅霉素均可促進(jìn)液體及固體的胃排空，緩解患者癥狀。作用與劑量相關(guān)，低劑量的紅霉素即可誘發(fā)胃竇Ⅲ相MMC，高劑量可延長胃竇強(qiáng)烈的蠕動(dòng)性收縮期。靜脈或口服給藥均有作用，較胃復(fù)安更有效。應(yīng)用后觀察，血漿胃動(dòng)素沒有增加。用于胃輕癱的治療，紅霉素使用劑量較小，副作用發(fā)生較少而輕微，主要是胃腸道反應(yīng)，如惡心、嘔吐、腹痛等，患者一般均可耐受。

　　多潘立酮多潘立酮是外周多巴胺受體阻滯劑，直接作用于胃腸道。對正常人和糖尿病患者研究顯示，多潘立酮增強(qiáng)胃蠕動(dòng)，改善胃竇、幽門、十二指腸運(yùn)動(dòng)的協(xié)調(diào)作用，促進(jìn)胃排空，改善患者胃腸道癥狀。嚴(yán)重胃輕癱患者使用胃復(fù)安無效時(shí)，改用多潘立酮仍有效，但長期使用其促進(jìn)胃排空作用能否持續(xù)尚未確定。多潘立酮不易通過血腦屏障，不產(chǎn)生神經(jīng)系統(tǒng)副作用。可能出現(xiàn)口干、頭暈、皮疹、腹瀉等，也有報(bào)道增加泌乳素釋放。副作用與劑量相關(guān)，減量或停藥后消失。多潘立酮目前被認(rèn)為是治療糖尿病性胃輕癱的首選藥物。

　　西沙必利西沙必利是通過作用于肌間神經(jīng)叢的膽堿能神經(jīng)末梢，增加乙酰膽堿釋放，對多巴胺能受體沒有作用。西沙必利刺激胃竇收縮，協(xié)調(diào)胃竇、幽門、十二指腸運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)胃排空，改善或緩解胃腸道癥狀。作用與劑量相關(guān)，較同劑量的胃復(fù)安更有效。對腸道運(yùn)動(dòng)也有促進(jìn)作用。有報(bào)道使用6個(gè)月仍顯示促胃腸動(dòng)力作用。副作用少而輕微，偶有嗜睡、疲勞、腹瀉、腹痛，患者多能堅(jiān)持用藥。近年有使用本藥出現(xiàn)QT間期延長的報(bào)道，目前該藥已少用。

　　莫沙必利為選擇性5-羥色胺4受體激動(dòng)藥，能促進(jìn)乙酰膽堿的釋放，刺激胃腸道而發(fā)揮促動(dòng)力作用，從而改善功能性消化不良患者的胃腸道癥狀，但不影響胃酸的分泌。本藥不會(huì)引起錐體外系綜合征。對本藥過敏者、胃腸道出血、穿孔者及腸梗阻患者為禁忌證。青少年，肝、腎功能不全者，有心力衰竭、傳導(dǎo)阻滯、室性心律失常、心肌缺血等心臟病史者，電解質(zhì)紊亂者(尤其是低鉀血癥)應(yīng)慎用。服用本藥一段時(shí)間(通常為2周)后，如功能性消化道癥狀無改善，應(yīng)停藥。

　　替加色羅為吲哚類選擇性5-羥色胺4受體部分激動(dòng)劑。本藥與人體5-羥色胺4受體有高親和力，但與5-羥色胺3受體或多巴胺受體無明顯親和力。作為神經(jīng)元5-羥色胺4受體的部分激動(dòng)劑，本藥還可激發(fā)神經(jīng)遞質(zhì)如降血鈣素基因相關(guān)肽從感覺神經(jīng)元的進(jìn)一步釋放。體內(nèi)實(shí)驗(yàn)顯示藥物可增強(qiáng)胃腸道基礎(chǔ)運(yùn)動(dòng)，糾正整個(gè)胃腸道的異常動(dòng)力，減輕結(jié)腸、直腸膨脹時(shí)內(nèi)臟的敏感性。本藥主要副作用為腹瀉，國內(nèi)外臨床研究中，服用本藥發(fā)生腹瀉者多為單次發(fā)作，在大多數(shù)情況下，腹瀉會(huì)發(fā)生在服用本藥進(jìn)行治療的第1周內(nèi)。因腹瀉而停止治療的比例約為1.6%.

　　目前國外已有報(bào)道應(yīng)用替加色羅對糖尿病性胃輕癱動(dòng)物模型治療的研究，相信不久的將來會(huì)見到人體應(yīng)用的報(bào)道。

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