2015年外科主治醫(yī)師考試基本診療操作：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫

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　　【 病史采集 】

　　1.甲狀腺腫大出現(xiàn)的時(shí)間、生長(zhǎng)速度、有無(wú)短期內(nèi)結(jié)節(jié)突然增大表現(xiàn)。

　　2.有無(wú)食管、氣管、頸靜脈與上腔靜脈，以及神經(jīng)受壓的表現(xiàn)。

　　3.是否伴有甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)的癥狀。

　　【 體格檢查 】

　　1.甲狀腺的大小、形態(tài)、邊緣、兩側(cè)是否對(duì)稱(chēng)，甲狀腺結(jié)節(jié)的大小、數(shù)目、質(zhì)地、活動(dòng)程度，注意甲狀腺下緣與鎖骨及胸骨的關(guān)系，頸部淋巴結(jié)有無(wú)腫大，氣管是否移位。

　　2.有無(wú)頸靜脈、上腔靜脈受壓引起的頭面部及上肢瘀血浮腫及頸交感神經(jīng)受壓引起的霍納(Horner)綜合征。

　　【 輔助檢查 】

　　1.血清TT3、TT4、FT4、TSH測(cè)定，以明確是否伴甲亢。

　　2.B超或ECT檢查，以進(jìn)一步了解甲狀腺結(jié)節(jié)的大小、數(shù)目、形態(tài)、位置、功能等。

　　【 診 斷 】

　　1.甲狀腺腫大為雙側(cè)性，多不對(duì)稱(chēng)，可捫及多個(gè)大小不等的結(jié)節(jié)。結(jié)節(jié)質(zhì)地不均、表面光滑、無(wú)觸痛。

　　2.一般無(wú)明顯癥狀，巨大的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，可壓迫鄰近器官而出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。

　　3.基礎(chǔ)代謝率及甲狀腺功能檢查多屬正常。

　　4.甲狀腺B超可顯示甲狀腺增大并有多個(gè)大小不一的結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)可為囊性、實(shí)質(zhì)性或混合性。ECT可為涼結(jié)節(jié)、冷結(jié)節(jié)、溫結(jié)節(jié)、熱結(jié)節(jié)或混合性。

　　【 鑒別診斷 】

　　結(jié)節(jié)性甲狀腺腫應(yīng)與甲狀腺腺瘤、甲狀腺癌、慢性甲狀腺炎等疾病鑒別，尚應(yīng)注意與頸部脂肪過(guò)多、粘腋性水腫、頸部淋巴結(jié)腫大等鑒別。

　　【 治療原則 】

　　1.非手術(shù)治療：

　　對(duì)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫體積小、無(wú)癥狀、不影響外觀和生活，患者無(wú)強(qiáng)烈手術(shù)要求者，或青少年結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，可先行觀察，給予甲狀腺片制劑。

　　2.手術(shù)療法：

　　(1)手術(shù)適應(yīng)證：

　　1)對(duì)鄰近器官有壓迫癥狀者;

　　2)胸骨后甲狀腺腫;

　　3)巨大甲狀腺腫影響工作和生活者;

　　4)并發(fā)甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)者;

　　5)疑有惡變者。

　　(2)術(shù)式選擇：

　　一般行雙甲狀腺次全切除術(shù)，亦可根據(jù)甲狀腺大小、結(jié)節(jié)的數(shù)目、位置不同，決定雙側(cè)葉切除范圍，所有結(jié)節(jié)均應(yīng)切除，正常腺體盡量保留，不必過(guò)分追求規(guī)范術(shù)式，對(duì)疑有惡變的結(jié)節(jié)，應(yīng)行術(shù)中快速冰凍切片病檢。

　　【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】

　　1.治愈：甲狀腺大部切除(包括所有結(jié)節(jié))臨床癥狀消失，無(wú)并發(fā)癥或并發(fā)癥已愈。

　　2.好轉(zhuǎn)：腺體切除，癥狀部分改善或留有并發(fā)癥。

　　3.未愈：癥狀未改善。

　　【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】

　　治愈或好轉(zhuǎn)，或并發(fā)癥已初步糾正，可在門(mén)診繼續(xù)治療者。

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