2014年外科主治醫(yī)師考點(diǎn)例題解析（5）

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　　第五單元 復(fù)蘇

　　心、肺、腦復(fù)蘇

　　一切為了挽救生命而采取的醫(yī)療措施，都屬于復(fù)蘇的范疇。心肺復(fù)蘇是針對(duì)呼吸、心跳停止所采用的搶救措施，即以人工呼吸代替患者的自主呼吸，以心臟擠壓形成暫時(shí)人工循環(huán)并誘發(fā)心臟的自主搏動(dòng)。對(duì)缺氧耐受最差的是腦組織，3-4分鐘就可形成不可逆損害?，F(xiàn)已將心肺復(fù)蘇擴(kuò)展為心肺腦復(fù)蘇(高級(jí)生命支持)。心跳停止時(shí)間也就是從循環(huán)停止到重建有效人工循環(huán)。

　　1.心跳停止時(shí)間是指從循環(huán)停止到

　　A.意識(shí)恢復(fù)

　　B.自主呼吸恢復(fù)

　　C.心臟自動(dòng)節(jié)律恢復(fù)

　　D.重建有效人工循環(huán)

　　E.呼吸心跳恢復(fù)正常

　　答案：D

　　分三個(gè)階段：初期復(fù)蘇、后期復(fù)蘇、復(fù)蘇后處理

　　1.初期復(fù)蘇(心肺復(fù)蘇)-basic life support

　　初期復(fù)蘇(BLS)是呼吸心跳停止時(shí)的現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急措施，主要是為了迅速有效地恢復(fù)心腦等生命器官的氧合血液灌流。

　　初期復(fù)蘇的任務(wù)和步驟―ABC

　　A：airway-保持呼吸道通暢

　　B：breathing-進(jìn)行人工呼吸

　　C：circulation-建立人工循環(huán)

　　(1)初期復(fù)蘇ABC――氣道通暢首先要清除口咽分泌物，保持呼吸道通暢。

　　迅速置病人于硬板床或地上，仰臥，解開衣領(lǐng)和褲腰帶，清除口鼻腔內(nèi)異物，用按額托項(xiàng)法拉直氣道。

　　(2)初期復(fù)蘇ABC――人工呼吸

　　口對(duì)口人工呼吸要領(lǐng)：

　?、倬茸o(hù)者位于病人右側(cè)，右手托起下頜將頭后仰，左手捏閉鼻孔。

　?、谏钗鼩夂螅o貼病人口部，連續(xù)吹氣3～4次，以每5秒一次，每分鐘約12次，吹氣時(shí)見胸廓上升為有效。

　?、郾M量多吸氣并用口吹，保證病人所獲潮氣量在800ml，呼出氣氧濃度達(dá)16%以上。這樣可PaO2達(dá)10kPa，SaO2達(dá)90%以上。

　　2.施行口對(duì)口人工呼吸時(shí)，操作者深吸氣后用力吹氣時(shí)，吹出氣中氧濃度是

　　A.5%

　　B.10%

　　C.15%

　　D.16%

　　E.18%

　　答案：D

　　3.一名溺水游客被救出水后，神志不清，呼吸停止，口唇發(fā)紺，需口對(duì)口人工呼吸的先決條件是

　　A.清除口咽分泌物，保持呼吸道通暢

　　B.病人置于仰臥位

　　C.每次吹入800ml氣體

　　D.確定呼吸停止

　　E.每分鐘吹氣幾次

　　答案：A

　　(3)初期復(fù)蘇ABC――人工循環(huán)

　　分胸外心擠壓和胸內(nèi)心擠壓兩種，以胸外心擠壓最簡(jiǎn)便常用。

　　A.胸外心擠壓：病人仰臥硬板床或地上，按壓部位在胸骨中、下1/3交界處，雙手相疊擠壓，兩臂伸直，上身前傾，垂直向下用力，使胸骨下陷3～4cm，按壓與松開時(shí)間比為1：1，按壓頻率為80～100次/分。

　　?雙人復(fù)蘇：每吹氣1次，心擠壓5次(5:1)。

　　?單人復(fù)蘇：每吹氣2次，心擠壓15次(15:2)。

　　?小兒復(fù)蘇用單手按壓100次/分，新生兒只用2指按壓。

　　?胸外心擠壓最常見的并發(fā)癥是肋骨骨折。

　　[真題]4.雙人復(fù)蘇時(shí)，心臟按壓與口對(duì)口人工呼吸的比例是?

　　A.4∶1

　　B.5∶1

　　C.6∶1

　　D.7∶1

　　E.15∶2

　　答案：B

　　5.兩人進(jìn)行心肺復(fù)蘇，一人做人工呼吸，另一人做心臟擠壓，其比例是

　　A.4次心臟擠壓，l次人工呼吸

　　B.5次心臟擠壓，l次人工呼吸

　　C.8次心臟擠壓，l次人工呼吸

　　D.10次心臟擠壓，l次人工呼吸

　　E.15次心臟擠壓，l次人工呼吸

　　答案：B

　　[真題]6.單人心肺復(fù)蘇時(shí)，胸外心擠壓與人工呼吸的正確操作是?

　　A.心臟按壓5次，口對(duì)口人工呼吸1次

　　B.心臟按壓6次，口對(duì)口人工呼吸1次

　　C.心臟按壓12次，口對(duì)口人工呼吸2次

　　D.心臟按壓15次，口對(duì)口人工呼吸2次

　　E.心臟按壓24次，口對(duì)口人工呼吸3次

　　答案：D

　　B.胸內(nèi)心擠壓

　　下列情況應(yīng)采用開胸按壓：嚴(yán)重胸部畸形;張力性氣胸或多發(fā)性肋骨骨折;心包填塞;已開胸手術(shù)者;胸外以及按壓無效者。

　　操作要求：①左第4肋間進(jìn)胸;②拇指在前，余四指在后擠壓心臟，忌僅指端用力;③頻率以60～80次/分為宜;④心臟過大時(shí)可雙手?jǐn)D壓。

　　總之：心臟按后有效指標(biāo)：①可觸及大動(dòng)脈搏動(dòng);②瞳孔縮小及對(duì)光反應(yīng)有恢復(fù);③呼氣末CO2分壓(ETCO2)升高。

　　[真題]7.男，47歲，突然神志喪失，呼吸不規(guī)則，即刻進(jìn)行心臟按壓，判斷其是否有效的主要方法是?

　　A.測(cè)血壓

　　B.呼喊病人看其是否清醒

　　C.摸橈動(dòng)脈搏動(dòng)

　　D.摸股動(dòng)脈搏動(dòng)

　　E.觀察末梢循環(huán)狀況

　　答案：D?

　　試題點(diǎn)評(píng)：胸外按壓有效時(shí)可觸及頸動(dòng)脈或股動(dòng)脈的搏動(dòng)。

　　8.一個(gè)電工在帶電進(jìn)行線路檢查時(shí)，突然大叫一聲，摔倒在地?zé)o任何反應(yīng)，請(qǐng)你如何判定病人呼吸心跳停止

　　A.無自主呼吸

　　B.神志消失

　　C.大動(dòng)脈無搏動(dòng)

　　D.去醫(yī)院心電圖檢查

　　E.聽診心音

　　答案：C

　　2.后期復(fù)蘇(advanced life support,ALS)

　　是初期復(fù)蘇的繼續(xù)，是借助于器械設(shè)備和較先進(jìn)的復(fù)蘇技術(shù)和知識(shí)以爭(zhēng)取較佳療效的復(fù)蘇階段。后期復(fù)蘇的內(nèi)容包括：繼續(xù)BLS，利用專用設(shè)備和專門技術(shù)進(jìn)行復(fù)蘇，心電監(jiān)測(cè)和診治心律失常，除顫和轉(zhuǎn)復(fù)，靜脈輸液和治療，維持和調(diào)整體液酸堿平衡和電解質(zhì)代謝.采取一切必要和可行的措施維護(hù)心律和循環(huán)功能的正常。

　　后期復(fù)蘇的總的目標(biāo)是使病情完全穩(wěn)定。

　　(1)呼吸管理―氣管插管或氣管切開接呼吸機(jī)。

　　(2)監(jiān)測(cè)―心電圖，尿量、比重，置中心靜脈插管。

　　(3)藥物治療―強(qiáng)心、利尿、抗心律失常及血管活性藥物(建立中心通路前可氣管內(nèi)給藥，劑量要大)。

　　(4)除顫與起搏

　　胸外電除顫―成人為200J，小兒為2J/kg。

　　胸內(nèi)電除顫―成人20～80J，小兒5～50J 。

　　9.成人胸外心臟除顫采用

　　A.5～50瓦秒電能

　　B.20～80瓦秒電能

　　C.200瓦秒電能

　　D.2瓦秒/kg

　　E.500瓦秒電能

　　答案：C

　　10.一病人在硬膜外麻醉下行膽囊切除術(shù)，胸7―8穿刺，首次給1.33%利多卡因30ml，給藥后20分鐘醫(yī)生劃刀時(shí)發(fā)現(xiàn)血色發(fā)紫，刀口不滲血，診斷心跳停止，應(yīng)進(jìn)行哪種搶救措施

　　A.頭部降溫

　　B.脫水治療

　　C.胸內(nèi)心臟擠壓

　　D.氣管插管及胸外心臟擠壓

　　E.口對(duì)口人工呼吸

　　答案：D

　　11.一名冠心病病人在全麻下行左肺切除術(shù)，術(shù)中處理肺門時(shí)突然出現(xiàn)心室顫動(dòng)，請(qǐng)你判定哪種方法正確

　　A.胸外心臟擠壓

　　B.胸外電除顫

　　C.胸內(nèi)心臟擠壓

　　D.靜注利多卡因1mg/kg

　　E.胸內(nèi)電除顫

　　答案：E

　　3.復(fù)蘇后治療

　　多器官功能障礙和缺氧性腦損傷是復(fù)蘇后治療的主要內(nèi)容人腦組織按重量計(jì)算雖只占體重的2%，而腦血流量卻占心輸出量的15%―20%，需氧量占20%一25%，葡萄糖消耗占65% 。

　　(1)維持良好的呼吸功能

　　如自主呼吸未能恢復(fù)或有通氣功能障礙者，應(yīng)行機(jī)械通氣治療，并根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)節(jié)呼吸器以維持適當(dāng)?shù)腜aO2、PaCO2、pH。良好的呼吸功能對(duì)于心、腦功能的恢復(fù)十分重要，特別是對(duì)腦復(fù)蘇病例尤為重要，輕度過度通氣，PaCO2維持在3.3～4.7kPa(25～35mmHg)時(shí)可減緩腦水腫的發(fā)展。

　　(2)確保循環(huán)功能的穩(wěn)定

　?、傺h(huán)功能的穩(wěn)定是一切復(fù)蘇措施能奏效的先決條件。

　?、谘h(huán)功能不穩(wěn)定多表現(xiàn)為低血壓和組織器官灌流不足(如少尿、神經(jīng)功能障礙等)。

　?、郾O(jiān)測(cè)：CVP，PCWP、CO，指導(dǎo)臨床治療。

　?、苎獕簯?yīng)維持在正?；蛏愿哂谡Ｋ?，以利于腦內(nèi)微循環(huán)血流的重建。

　?、菔褂媚承┧幬镆灾С盅h(huán)功能，直至完全穩(wěn)定。

　　(3)防治腎衰竭

　?、僮钣行У念A(yù)防措施是維持循環(huán)穩(wěn)定，保證腎的灌注壓。

　?、诒M量避免使用能引起腎血管嚴(yán)重收縮及損害腎功能的藥物。

　?、奂m正酸中毒及使用引起腎血管擴(kuò)張的藥物(如小劑量多巴胺)等，保護(hù)腎功能。

　?、軓?fù)蘇后應(yīng)監(jiān)測(cè)腎功能，包括每小時(shí)尿量、尿滲透壓、血尿素氮、血肌酐深度及血尿電解質(zhì)濃度，以便早期發(fā)現(xiàn)腎功能改變并及時(shí)進(jìn)行治療。

　　(4)腦復(fù)蘇

　?、傩奶粑E停引起腦損害的基本病理是腦缺氧、腦缺血和腦水腫。

　　②腦復(fù)蘇是防止和減輕腦水腫，降低大腦耗氧量和促進(jìn)腦細(xì)胞功能恢復(fù)的措施。

　?、壑攸c(diǎn)是防治腦水腫，主要包括脫水療法、降溫和腎上腺皮質(zhì)激素應(yīng)用等。

　?、芊乐文X水腫

　　注意事項(xiàng)：

　　腦復(fù)蘇時(shí)，為防止腦組織發(fā)生不可逆損傷，腦循環(huán)血量最低應(yīng)保持在15%左右。

　　心臟復(fù)蘇的首選藥物腎上腺素。

　　為防治室性早搏或陣發(fā)性心動(dòng)過速的首選藥物利多卡因。

　　治療高血鉀引起的心跳停止的藥物氯化鈣。

　　?脫水療法：

　　常用20%甘露醇250ml靜脈內(nèi)快速滴入，每天2～4次，必要時(shí)加用速尿20～40mg/次靜脈注射。

　　?降溫：

　　體溫每降低1℃，可使氧耗率下降5%～6%。用鎮(zhèn)靜藥物，防止寒戰(zhàn)。戴冰帽對(duì)腦部降溫。置冰袋于大血管處。

　　?激素療法：

　　膜穩(wěn)定作用，降低毛細(xì)血管通透性，緩解腦水腫發(fā)展，用地塞米松或氫化可的松靜脈滴注。

　　?其他：包括控制原發(fā)病、防治感染、加強(qiáng)全身支持和護(hù)理、高壓氧療法等。

　　[真題]12.男性，40歲，因創(chuàng)傷致心跳呼吸停止，經(jīng)復(fù)蘇后恢復(fù)，繼而出現(xiàn)體溫升高、抽搐、驚厥，病人可能并發(fā)

　　A.肺水腫

　　B.心力衰竭

　　C.腎衰竭

　　D.腦水腫

　　E.腦死亡

　　答案：D

　　試題點(diǎn)評(píng)：體溫升高及抽搐乃至驚厥都是腦缺氧性損傷的體征，此時(shí)腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能喪失，循環(huán)恢復(fù)后，腦血管被動(dòng)擴(kuò)張，微循環(huán)淤血，微血管壁通透性增高，水滲出致腦間質(zhì)水腫。

　　2003年考題：

　　14.心跳呼吸停止后，最容易出現(xiàn)的繼發(fā)性病理改變是

　　A.腎小管壞死

　　B.心肌損傷

　　C.腦缺血缺氧性改變

　　D.肺水腫

　　E.肝壞死

　　答案：C

　　15.心肺腦復(fù)蘇中，為防止腦水腫最常用的方法和措施是

　　A.降溫，脫水治療

　　B.維持循環(huán)，呼吸功能穩(wěn)定

　　C.糾正酸中毒

　　D.抗感染治療

　　E.激素治療

　　答案：A

　　16.腦復(fù)蘇時(shí)，為防止腦組織發(fā)生不可逆損傷，腦循環(huán)血量最低應(yīng)保持在

　　A.25%

　　B.20%

　　C.15%

　　D.10%

　　E.5%

　　答案：C

　　17.心肺復(fù)蘇時(shí)最常用的藥物是

　　A.異丙腎上腺素

　　B.阿托品

　　C.利多卡因

　　D.氯化鈣

　　E.腎上腺素

　　答案：E

　　18.防治室性早搏或陣發(fā)性心動(dòng)過速的首選藥物

　　A.利多卡因

　　B.碳酸氫鈉

　　C.阿托品

　　D.氯化鈣

　　E.溴芐胺

　　答案：A

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