2014年外科主治醫(yī)師考點(diǎn)例題解析（3）

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　　2014年外科主治醫(yī)師考點(diǎn)例題解析，環(huán)球網(wǎng)校醫(yī)學(xué)考試網(wǎng)搜集整理相關(guān)考試輔導(dǎo)資料供考生們參考，希望對(duì)大家有所幫助。

　　第三單元 外科休克

　　一、休克概念

　　休克是急性有效循環(huán)血量不足、組織低灌流和缺氧時(shí)呈現(xiàn)的一種綜合征

　　休克的根本問題是;組織細(xì)胞受累。但從病理生理角度看，休克的本質(zhì)是;組織和細(xì)胞缺氧

　　循環(huán)驟停的臨界時(shí)間是：4分鐘

　　1.休克的根本問題是

　　A.組織細(xì)胞受累

　　B.低血壓

　　C.酸中毒

　　D.心功能不全

　　E.尿少

　　答案：A

　　4.從病理生理角度看，休克的本質(zhì)是

　　A.低血壓

　　B.交感一腎上腺系統(tǒng)興奮

　　C.組織和細(xì)胞缺氧

　　D.酸中毒

　　E.心血管功能紊亂

　　答案;C

　　10.循環(huán)驟停的臨界時(shí)間是

　　A.1分鐘

　　B.2分鐘

　　C.4分鐘

　　D.8分鐘

　　E.10分鐘

　　答案;C

　　病因病理

　　一切能引起機(jī)體有效循環(huán)血量銳減的因素，如嚴(yán)重創(chuàng)傷、失血、感染等都是休克的原因。有效循環(huán)血量是指單位時(shí)間內(nèi)通過心血管系統(tǒng)進(jìn)行循環(huán)的血量，它依賴于充足的血容量、有效的心排出量和良好的周圍血管張力來維持，其中任何一個(gè)因素的改變超出了人體的代償限度時(shí)，即可導(dǎo)致休克。

　　休克的病理變化主要為微循環(huán)障礙、組織細(xì)胞和重要臟器功能損害。

　　微循環(huán)定義：微循環(huán)是指微動(dòng)脈與微靜脈之間的血管中的血液循環(huán)(微循環(huán)包括血液、淋巴液和組織液在微血管、微淋巴管和組織間的循環(huán))，微循環(huán)還有組織器官微循環(huán)，它們的主要功能是運(yùn)送養(yǎng)料(包括氧氣和營養(yǎng)物質(zhì))運(yùn)出廢物(包括二氧化碳、乳酸和代謝產(chǎn)物)。

　　典型的微循環(huán)由微動(dòng)脈、后微動(dòng)脈、毛細(xì)血管前括約肌、真毛細(xì)血管、通血毛細(xì)血管、動(dòng)-靜脈吻合支和微靜脈等部分組成：

　　1.微動(dòng)脈　系小動(dòng)脈的終未部分，管壁有完整的彈力膜和數(shù)層平滑肌。平滑肌受神經(jīng)和體液因素的調(diào)節(jié)，平時(shí)平滑肌就保持一定緊張度，維持血管壁的張力。由于平滑肌的舒縮可調(diào)節(jié)微循環(huán)的血流量，所以，又稱微動(dòng)脈是調(diào)節(jié)微循環(huán)血流量的“總閘門”。

　　2.后微動(dòng)脈(中間動(dòng)脈)　是微動(dòng)脈的分支，其壁只有單層平滑肌，一般無彈力膜。后微動(dòng)脈平滑肌的舒縮主要受體液調(diào)節(jié)。

　　3.毛細(xì)血管前括約肌　是指毛細(xì)血管起始部(毛細(xì)血管入口部)包裹管壁的平滑肌只受體液因素調(diào)節(jié)。由于毛細(xì)血管前括約肌的舒縮直接控制血液從后微動(dòng)脈進(jìn)入真毛細(xì)血管的血流量，所以把它稱為微循環(huán)的“分閘門”。 它控制從微動(dòng)脈進(jìn)入真毛細(xì)血管的血量。

　　4.真毛細(xì)血管 是指位于后微動(dòng)脈和微靜脈之間，由內(nèi)皮細(xì)胞、基腹膜和外膜構(gòu)成的微細(xì)血管。真毛細(xì)血管相互交錯(cuò)、吻合呈網(wǎng)狀，穿插手細(xì)胞之間，便于與組織液進(jìn)行物質(zhì)交換。

　　5.微靜脈　真毛細(xì)血管最后匯流成微靜脈。微靜脈收集毛細(xì)血管網(wǎng)的血液。微靜脈壁有平滑肌，受神經(jīng)和體液因素的調(diào)節(jié)，是微循環(huán)的后閘門。

　　6.通血毛細(xì)血管(直捷通路) 是直接連通微動(dòng)靜脈之間的口徑較粗的毛細(xì)血管，經(jīng)常處于開放狀態(tài)，可使微動(dòng)脈血液迅速流入微靜脈，通血毛細(xì)血管沒有物質(zhì)交換作用。骨骼、肌肉的微循環(huán)中這種通血毛細(xì)血管比較多。

　　7.動(dòng)靜脈短路(動(dòng)靜脈吻合支)　系存在于微動(dòng)脈和微靜脈之間的吻合支，其結(jié)構(gòu)與微動(dòng)脈相似。管壁較厚、管腔較粗大。通常其壁的平滑肌，處于收縮狀態(tài)。這種血管無物質(zhì)交換作用。平時(shí)這種血管內(nèi)，無血液流通，一旦開放將有較多血液從微動(dòng)脈迅速流入微靜脈。人體皮膚的微循環(huán)中這類血管較多。

　　1.微循環(huán)障礙　 ①微循環(huán)收縮期：由于有效循環(huán)血量急劇減少，興奮交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)，釋放大量兒茶酚胺，外周血管包括微動(dòng)脈和毛細(xì)血管前括約肌強(qiáng)烈收縮，血液經(jīng)動(dòng)靜脈短路和直接通路回流心臟，代償性增加生命器官的供血，而真毛細(xì)血管網(wǎng)血流大大減少，使全身大多數(shù)的組織缺氧;②微循環(huán)擴(kuò)張期：由于組織細(xì)胞缺氧，乳酸增多，微動(dòng)脈和毛細(xì)血管前括約肌麻痹擴(kuò)張，而小靜脈仍處收縮狀態(tài)，真毛細(xì)血管網(wǎng)淤血，靜脈壓增高，血漿外滲、血液濃縮，血流緩慢;③微循環(huán)衰竭期：隨著血流緩慢和酸中毒加重，毛細(xì)血管內(nèi)血液粘稠度不斷增加，血細(xì)胞和血小板凝集，微血栓形成，彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)，凝血過程消耗了大量凝血因子：激活了纖維蛋白溶解系統(tǒng)，而表現(xiàn)廣泛出血。

　　2.細(xì)胞損害　休克時(shí)細(xì)胞缺氧，葡萄糖在乏氧代謝下致三磷酸腺苷(ATP)生成減少，細(xì)胞膜的鈉泵功能失常，使鉀鈉離子發(fā)生逆向彌散，鈉和水進(jìn)入細(xì)胞過多，引起細(xì)胞及線粒體水腫。使ATP生成更加減少，影響內(nèi)質(zhì)網(wǎng)功能，蛋白質(zhì)合成減少，削弱了機(jī)體免疫力。同時(shí)，細(xì)胞無氧代謝產(chǎn)生大量乳酸，嚴(yán)重酸中毒使溶酶體膜破裂，釋放心肌抑制因子等毒性因子致過度水腫的細(xì)胞發(fā)生自溶而死亡。

　　3.重要臟器損害?、傩模河捎谌毖?、酸中毒、高血鉀、心肌抑制因子產(chǎn)生及冠狀動(dòng)脈

　　血流量下降等引起心肌收縮力減弱，進(jìn)一步發(fā)展為心力衰竭;②肺：休克早期因肺內(nèi)動(dòng)靜脈

　　短路開放，肺動(dòng)脈分支血流未經(jīng)氧合即回流左心，休克中期肺毛細(xì)血管淤血引起肺間質(zhì)水腫、肺不張、透明膜形成，造成肺泡通氣與肺毛細(xì)血管灌流失衡，晚期則發(fā)生DIC，出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難，稱急性呼吸窘迫綜合征(ARDS);③腎：休克時(shí)的低血壓和體內(nèi)兒茶酚胺增加，使腎血流量顯著減少，腎小球?yàn)V過率降低，尿量減少，腎皮質(zhì)持續(xù)缺血，腎小管壞死，發(fā)生急性腎衰。

　　心、肺、腎的功能衰竭是造成休克死亡的三大原因。

　　二、臨床表現(xiàn)

　　根據(jù)病程發(fā)展分為兩個(gè)階段：代償期和抑制期

　　(一)休克代償期-休克早期：(輕度)休克：相當(dāng)于微循環(huán)收縮期，持續(xù)時(shí)間短

　　1.有效循環(huán)血量的降低在20%(800ml)以下，機(jī)體可通過提高中樞神經(jīng)興奮性、刺激交感-腎上腺軸的活動(dòng)代償循環(huán)血容量的減少。

　　2.典型臨床表現(xiàn)為精神緊張、興奮或煩躁不安、面色蒼白、手足濕冷、心率加速、過度換氣等。

　　3.血壓正常或稍高，反映小動(dòng)脈收縮情況的舒張壓升高，故脈壓縮小，以及心跳加快、四肢冷、出冷汗。尿量正?；驕p少。尿比重升高，尿pH值下降，尿鉀改變不明顯，尿鈉不高。若處理及時(shí)、得當(dāng)，休克可得到糾正。

　　(二)休克抑制期-休克期

　　1.神志淡漠、反應(yīng)遲鈍，甚至神志不清或昏迷，口唇肢端發(fā)紺，出冷汗、脈搏細(xì)速、血壓下降、脈壓更縮小。

　　2.嚴(yán)重時(shí)，全身皮膚、粘膜明顯發(fā)紺，四肢冰冷，脈搏摸不清，血壓測不出，尿少甚至無尿。還可有代酸表現(xiàn)。

　　3.若皮膚、粘膜出現(xiàn)淤斑或消化道出血，表示病情已發(fā)展到DIC階段。

　　4.若出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難、脈速、煩躁、發(fā)紺或咳出粉紅色痰，PaO2降至8kPa(60mmHg)以下，吸入大量氧也不能改善癥狀和提高氧分壓時(shí)，常提示急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)的存在。

　　休克不同分期和程度的臨床表現(xiàn)

分期	程度	臨床表現(xiàn)								估計(jì)失血量約占全身血容量的%（成人）（ml）
		神志	口渴	皮膚粘膜		脈搏	血壓	周圍循環(huán)	尿量
				色澤	溫度
休克代償期	輕度	神志清楚，伴有痛苦的表情，精神緊張	口渴	開始蒼白	正常發(fā)涼	100次以下，有力	收縮壓正常或稍升高，舒張壓增高，脈壓縮小	正常	正常	20%以下（800ml以下）
休克抑制期	中度	神志尚清楚，表情淡漠	很口渴	蒼白	發(fā)冷		收縮壓12～9.33kpa（90～70mmHg）脈壓小	表淺靜脈塌陷，毛細(xì)血管充盈遲緩	尿少	20%～40%（800～1600ml）
	重度	意識(shí)模糊，甚至昏迷	非常口渴，但可能無主訴	顯著蒼白，肢端青紫	冰冷（肢端更明顯）	速而細(xì)弱，或摸不清	收縮壓在9.33kpa（70mmHg）以下或測不到	毛細(xì)血管充盈非常遲緩，表淺靜脈塌陷	尿少或無尿	40%以上（1600ml以上）

　　【真題】8.女性，45歲，遭車禍時(shí)左季肋部撞傷脾破裂。血壓80/60 mmHg(10.6/8 kPa)，神志尚清楚，脈搏120次/分，表情淡漠，口渴，面色蒼白。估計(jì)出血量達(dá) 

　　A.400～500 ml 

　　B.600～700 ml 

　　C.800～1 600 ml 

　　D.1 700～2 400 ml 

　　E.>2 400 ml 

　　答案：C

　　試題點(diǎn)評(píng)：據(jù)患者臨床表現(xiàn)診斷為休克中度，失血量應(yīng)為20%～40%，因此選擇C。

　　2004年考題：

　　成年病人因失血致意識(shí)模糊、血壓測不到，估計(jì)失血量(　)

　　A.>800ml

　　B.>1000ml

　　C.>1200ml

　　D.>1400ml

　　E.>1600ml

　　答案：E

　　由于病理生理變化的特點(diǎn)，感染性休克可按其血流動(dòng)力學(xué)的變化和分成高排低阻型(高動(dòng)力型)周圍血管舒張，心輸出量增加和低排高阻型(低動(dòng)力型)

　　(一)低排高阻型 多見，血管收縮反應(yīng)為主，表現(xiàn)：皮膚蒼白、濕冷、甚至發(fā)紺，尿少或無尿――冷休克

　　(二)高排低阻型 血管擴(kuò)張，皮膚溫暖、干燥、色紅、尿量不減――暖休克

　　感染性休克的兩種臨床表現(xiàn)

臨床表現(xiàn)	冷休克（高阻力型）	暖休克（低阻力型）
神志	躁動(dòng)、淡漠或嗜睡	清醒
皮膚色澤	蒼白、發(fā)紺或花斑樣發(fā)紺	淡紅或潮紅
毛細(xì)血管充盈時(shí)間	濕疹或冷汗	溫暖、干燥
脈搏	延長	1~2秒
脈壓（kPa）	＜4（30mmHg）	?。?（30mmHg）
尿量（/h）	＜25ml	?。?0ml

 

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　　三、診斷與監(jiān)測

　　(一)休克的診斷

　　凡遇病人大量失血，重度感染或嚴(yán)重創(chuàng)傷時(shí)，應(yīng)考慮到休克發(fā)生的可能性。臨床觀察中，如病人精神興奮、煩躁不安、冷汗不止，心率加速，脈搏細(xì)速，脈壓縮小，尿量減少，即可診斷為休克。若神志淡漠、反應(yīng)遲鈍、皮膚蒼白、四肢發(fā)涼、口渴不已、呼吸淺快、脈搏細(xì)速、血壓下降【收縮壓低于 9.33kPa(70mmHg)】時(shí)，病人已進(jìn)入休克抑制期。所以診斷休克的主要依據(jù)，根據(jù)它的臨床表現(xiàn)。

　　2.診斷休克的主要依據(jù)

　　A.臨床表現(xiàn)

　　B.脈率變快

　　C.血壓下降

　　D.動(dòng)脈氧分壓<60nmfflg

　　E.尿少

　　2.答案：A

　　(二)休克的監(jiān)測

　　1.一般監(jiān)測

　　(1)精神狀態(tài)　神志清、反應(yīng)好→腦灌注夠，神志淡漠、頭暈眼花或改變體位時(shí)暈厥→循環(huán)血量不足

　　(2)肢體溫度色澤　反應(yīng)體表灌注：溫暖、干燥、指壓松開迅速轉(zhuǎn)紅→灌注好，否則→休克

　　(3)血壓　代償期可正常，收縮壓<90 mmHg，脈壓<20 mmHg →休克;血壓回升脈壓增大→休克好轉(zhuǎn)

　　(4)脈率　脈搏細(xì)速早于血壓下降→休克可能，血壓回升之前出現(xiàn)脈搏清楚手足溫暖→休克好轉(zhuǎn)。休克指數(shù)(脈壓/收縮壓mmHg):0.5→無休克，超過1~1.5→休克，>2→休克嚴(yán)重

　　(5)尿量　<25ml/h，比重高→腎血管收縮或容量不足;血壓正常尿量少比重低→急性腎功能衰竭(ARF)，尿量穩(wěn)定在30ml/h以上→休克糾正

　　【真題】7.血壓下降在休克中的意義為 

　　A.是診斷休克的唯一依據(jù) 

　　B.是休克最常見的臨床表現(xiàn) 

　　C.是估計(jì)休克程度的主要指標(biāo) 

　　D.是組織細(xì)胞缺氧的主要指標(biāo)

　　E.是休克最早的指標(biāo)

　　答案：C

　　試題點(diǎn)評(píng)：血壓在休克代償期可正?；蛏愿撸}壓縮小。

　　2003年考題：

　　判斷休克已糾正除血壓正常外，尿量每小時(shí)至少應(yīng)穩(wěn)定在(　)

　　A.25ml以上

　　B.30ml以上

　　C.40ml以上

　　D.50ml以上

　　E.60ml以上

　　答案：B

　　9.肱動(dòng)脈收縮壓下降至多少kPa以下時(shí)腎小球?yàn)V過基本停止

　　A.8.0kPa

　　B.9.OkPa

　　C.10.OkPa

　　D.11.0kPa

　　E.12.OkPa

　　9.答案：A

　　2.特殊監(jiān)測

　　特殊檢測的方法有：中心靜脈壓(CVP)，肺動(dòng)脈楔壓(PCWP)，心排出量和心臟指數(shù)(CO/CI)，動(dòng)脈血?dú)夥治觯瑒?dòng)脈血乳酸測定，DIC實(shí)驗(yàn)室檢查。

　　(1)中心靜脈壓(CVP)休克監(jiān)測中最常用的項(xiàng)目

　　正常5-10cmH2O

　　低血壓時(shí)

　　CVP<5cmH2O →血容量不足。

　　CVP>15cmH2O→心功能不全、肺血管過度收縮或肺循環(huán)阻力增加。

　　CVP>20cmH2O →充血性心力衰竭的表現(xiàn)。

　　【真題】27.休克病人動(dòng)態(tài)監(jiān)測中心靜脈壓值為25 cmH2O，表示 

　　A.肺梗塞 

　　B.靜脈血管床過度收縮 

　　C.肺循環(huán)阻力增加 

　　D.血容量不足 

　　E.充血性心力衰竭 

　　答案：E 

　　【真題】10.休克監(jiān)測中最常用的項(xiàng)目是 

　　A.心臟指數(shù) 

　　B.血?dú)夥治?nbsp;

　　C.肺動(dòng)脈楔壓 

　　D.中心靜脈壓 

　　E.心排出量 

　　答案：D

　　【真題】4.女，85歲，因大量嘔血、黑便送來急診。既往有冠心病，腎動(dòng)脈硬化。立即給予輸血、補(bǔ)液及相應(yīng)的止血措施。對(duì)此患者指導(dǎo)液體入量及輸入速度最有意義的參考指標(biāo)是

　　A.中心靜脈壓 

　　B.肘靜脈壓 

　　C.血壓 

　　D.心率 

　　E.尿量 

　　答案：A

　　試題點(diǎn)評(píng)：中心靜脈壓代表了右心房或胸腔段腔靜脈內(nèi)壓力的變化，在反映全身血容量及心功能狀況方面比動(dòng)脈壓要早，患者高齡，大量輸血補(bǔ)液后易出現(xiàn)循環(huán)超負(fù)荷，因此A是最適合的選項(xiàng)。 

　　7.血容量不足時(shí)中心靜脈壓往往低于多少(cmH20)

　　A.14

　　B.12

　　C.10

　　D.8

　　E.5

　　答案：E

　　(2)肺動(dòng)脈楔壓(PCWP)

　　肺動(dòng)脈壓(PAP)：10-22mmHg

　　PCWP：6-15mmHg，其增高表示肺阻力增加;若PCWP> 30→肺水腫;CVP不高而PCWP增高：慎輸液(控制入量和速度)，降肺阻力。

　　(3)心排出量和心臟指數(shù)(CO/CI)

　　休克時(shí)心排量一般都降低， 但感染性休克時(shí)可增高。

　　心臟指數(shù)(CI)正常值：3.20±0.20L/(min/平方米)。

　　外周血管阻力(SVR)=(MAP-CVP )/CO，正常值：100-130kPa.S/L

　　(4)動(dòng)脈血?dú)夥治?/P>

　　PaO2:75-100mmHg

　　PaCO2:35-45mmHg(正常按40計(jì)算)

　　pH:7.35-7.45

　　休克時(shí)，PaCO2一般都較低或正常。通氣良好而PaCO2超過 45-50mmHg→肺功能不全。PaO2低于60mmHg，吸純氧后無改善→ ARDS。

　　(5)動(dòng)脈血乳酸測定

　　正常值：1-2mmol/L。

　　休克時(shí)，乳酸鹽濃度會(huì)持續(xù)升高則表示病情嚴(yán)重。

　　(6)DIC實(shí)驗(yàn)室檢查

　　血小板少于80×109/L，纖維蛋白原少于1.5g/L，

　　凝血酶原時(shí)間延長3秒以上，可確診為DIC。

　　四、治療原則

　　①盡早去除引起休克的原因;

　?、诒M快恢復(fù)有效循環(huán)血量;

　　③糾正微循環(huán)障礙;

　?、茉鲞M(jìn)心臟功能和恢復(fù)人體的正常代謝。

　　(一)一般措施：控制出血、應(yīng)用休克褲、保持呼吸道通暢、抬高頭部和下肢。

　　(二)補(bǔ)充血容量：BP、CVP、尿量是嚴(yán)密觀察的指標(biāo)，根據(jù)其變化來調(diào)節(jié)補(bǔ)液的量和速度。

　　(三)積極處理原發(fā)?。簲U(kuò)容基礎(chǔ)上清除病灶，必要時(shí)手術(shù)治療。如腹部損傷,肝脾破裂等。

　　(四)糾正酸堿平衡失調(diào)：必要時(shí)應(yīng)用堿性藥物糾酸，休克早期不用堿性藥物，休克糾正后可自行改善。

　　(五)心血管藥物的應(yīng)用：少用縮血管藥物，擴(kuò)容基礎(chǔ)上用擴(kuò)血管藥。

　　(六)治療DIC、改善微循環(huán)：擴(kuò)容擴(kuò)血管，必要時(shí)應(yīng)用肝素或抗纖溶藥物。

　　(七)皮質(zhì)激素：感染性或嚴(yán)重休克-減輕細(xì)胞損傷，減少炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子釋放。為避免影響免疫功能和引起應(yīng)激性潰瘍，多采取大劑量短時(shí)間應(yīng)用，一般不超過72小時(shí)。

　　五、低血容量休克

　　(一)概述：低血容量性休克常因大量出血或體液丟失，或液體積存于第三間隙(胃腸道，胸，腹腔等)，導(dǎo)致有效循環(huán)量降低引起的，叫低血容量休克。主要包括失血性休克和損傷性休克(核心也是失血)。

　　【真題】12.女，22歲，腹痛伴頻繁嘔吐3天，以腸梗阻收入院，血Na+133 mmol/L，血K+3 mmol/L，HCO3-8 mmol/L?，BP 80/60 mmHg，治療應(yīng)首先采取 

　　A.糾正酸中毒 

　　B.糾正低血鉀 

　　C.糾正低血鈉 

　　D.急診手術(shù)，解除腸梗阻 

　　E.糾正低血容量 

　　答案：E 

　　試題點(diǎn)評(píng)：患者頻繁嘔吐，血壓低，脈壓差小，考慮血容量不足，應(yīng)首先糾正低血容量。 

　　1.失血性休克

　?、哦嘁娪诖笱芷屏眩共繐p傷所致的肝、脾破裂，門靜脈高壓癥所致的食管、胃底曲張靜脈破裂出血和宮外孕出血等。

　　⑵失血性休克的治療：補(bǔ)充血容量和積極處理原發(fā)病-止血。

　　①補(bǔ)充血容量

　　快速滴注等滲鹽水或平衡鹽溶液，45分鐘內(nèi)輸入1000ml～2000ml。若血壓恢復(fù)正常并能維持，表明失血量較小且已停止出血。如果血細(xì)胞比容為30%以上，則繼續(xù)輸給上述溶液(補(bǔ)充量可達(dá)估計(jì)失血量的3倍)，不必進(jìn)行輸血。

　　如果失血量大或繼續(xù)失血?jiǎng)t應(yīng)輸血，但仍應(yīng)補(bǔ)給部分等滲鹽水或平衡鹽，以減少毛細(xì)血管內(nèi)血液粘度和改善微循環(huán)。

　　②輸血

　　新鮮全血或濃縮紅細(xì)胞，血漿代替部分血液，以維持血液膠體滲透壓。

　　根據(jù)中心靜脈壓的變化進(jìn)行調(diào)節(jié)(記憶)

　　中心靜脈壓與補(bǔ)液的關(guān)系

中心靜脈血	血壓	原　因	處理原則
低	低	血容量嚴(yán)重不足	充分補(bǔ)液
低	正常	血容量不足	適當(dāng)補(bǔ)液
高	低	心功能不全或血容量相對(duì)過多	給劑，糾正酸中毒，舒張血管
高	正常	容量血管過度收縮	舒張血管
正常	低	心功能不全或血容量不足	補(bǔ)液試驗(yàn)*

　　*補(bǔ)液試驗(yàn)：取等滲鹽水250ml，于5-10分鐘內(nèi)靜脈滴注。如血壓升高而中心靜脈壓不變，提示血容量不足;如血壓不變而中心靜脈壓升高0.29-0.49kpa(3-5cmH2O)，則表示心功能不全。

　　【真題】9.中心靜脈壓高而動(dòng)脈壓在正常范圍，反映 

　　A.右心功能不全或血容量相對(duì)過多 

　　B.胸腔內(nèi)壓增加 

　　C.右心功能不全或容量相對(duì)不足 

　　D.靜脈回心血量增加 

　　E.容量血管過度收縮 

　　答案：E 

　　【真題】26.男，45歲，休克病人，中心靜脈壓4 cmH2O，血壓60/40 mmHg，該病人可能

　　A.血容量嚴(yán)重不足 

　　B.腎功能不全 

　　C.心功能不全 

　　D.肺功能不全 

　　E.容量血管過度舒張 

　　答案：A 

　　試題點(diǎn)評(píng)：中心靜脈壓低，血壓低為血容量嚴(yán)重不足。 

　　(19～20題共用備選答案) 

　　A.血容量不足 

　　B.心功能不全，血容量正常 

　　C.心功能不全或血容量相對(duì)過多 

　　D.容量血管過度收縮 

　　E.心功能不全或血容量不足 

　　【真題】19.中心靜脈壓低，血壓低  　　 答案：A

　　【真題】20.中心靜脈壓高，血壓低 　　 答案：C

　　2000年考題：

　　中心靜脈壓高而動(dòng)脈壓在正常范圍，反映(　)

　　A.右心功能不全或血容量相對(duì)過多

　　B.胸腔內(nèi)壓增加

　　C.右心功能不全或容量相對(duì)不足

　　D.靜脈回心血量增加

　　E.容量血管過度收縮

　　答案：E

　　11.決定休克病人補(bǔ)液量較可靠的依據(jù)是

　　A.血壓

　　B.尿量

　　C.中心靜脈壓

　　D.脈搏

　　E.精神狀態(tài)

　　答案：C

　　12.休克病人經(jīng)補(bǔ)液后，血壓仍低，中心靜脈壓不高，5～10分鐘內(nèi)經(jīng)靜脈注入等滲鹽水250ml，如血壓升高，而中心靜脈壓不變，提示

　　A.心功能不全

　　B.血容量過多

　　C.血容量不足

　　D.血管張力過高

　　E.以上均不是

　　答案：C

　　共用題干(13.15題)

　　男，25歲，背部刀傷，傷口流血2小時(shí)，體查：神志尚清楚，訴口渴，皮膚蒼白，稍冷，脈搏110次/分，血壓l2/9.33kPa(90/70mmHg)，脈壓小，表淺靜脈塌陷，尿少

　　13.此病人休克達(dá)何種程度

　　A.中度

　　B.輕度

　　C.重度

　　D.晚期

　　E.代償期

　　答案：A

　　14.估計(jì)此病人失血量約占全身血容量的多少

　　A.<20%

　　B.20%

　　C.20%～40%

　　D.40%左右

　　E.50%左右

　　答案：C

　　15.應(yīng)采取何種措施

　　A.門診觀察

　　B.胸部X線攝片

　　C.全血細(xì)胞計(jì)數(shù)

　　D.收住院手術(shù)治療

　　E.輸血

　　答案：D

　　(20～22題)

　　A.中心靜脈壓很低，尿量多

　　B.中心靜脈壓偏低，尿量少

　　C.中心靜脈壓偏低，尿量多

　　D.中心靜脈壓偏高，尿量多

　　E.中心靜脈壓很高，尿量少

　　20.提示血容量不足 　　 答案：B

　　21.說明液體量已補(bǔ)充足 　　 答案：D

　　22.可能有心功能不全存在 　　 答案：E

 

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　　2.損傷性休克

　　(1)損傷性休克多見于遭受嚴(yán)重?fù)p傷的病人，如骨折、擠壓傷、大手術(shù)等。

　　(2)損傷性休克的治療：損傷性休克雖然存在受傷組織所引起的病理變化，病情較失血性休克復(fù)雜，但其主要矛盾仍然是失血，因此治療方法與失血性休克基本相同，包括補(bǔ)充血容量、糾正酸堿平衡紊亂和手術(shù)、對(duì)癥治療等。

　　【真題】11.一成人燒傷面積60%，7小時(shí)后入院，經(jīng)注射嗎啡，頭孢類抗生素和生理鹽水1000ml，仍有休克，應(yīng)考慮為 

　　A.神經(jīng)性休克 

　　B.感染性休克 

　　C.心源性休克 

　　D.低血容量性休克 

　　E.中毒性休克 

　　答案：D 

　　試題點(diǎn)評(píng)：大面積燒傷后體液丟失過多，可致低血容量休克，注射嗎啡后可減少神經(jīng)性休克，發(fā)病時(shí)間短，已經(jīng)應(yīng)用抗生素，暫不考慮感染性休克，雖經(jīng)補(bǔ)生理鹽水1000ml，但補(bǔ)充量遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足。 

　　【真題】5.治療外科低血容量性休克的基本措施是補(bǔ)充血容量，一般宜首選 

　　A.平衡鹽溶液 

　　B.10%葡萄糖溶液 

　　C.右旋糖酐 

　　D.5%碳酸氫鈉 

　　E.全血 

　　答案：A 

　　【真題】29.男性，50歲，車禍后6小時(shí)入院，神志淡漠，四肢冰冷，血壓9.33/6.67 kPa(70/50 mmHg)，診斷為  　 A.輕度低血容量性休克 

　　B.中度低血容量性休克 

　　C.重度低血容量性休克 

　　D.中度感染性休克 

　　E.重度感染性休克 

　　答案：B

　　(23～24題共用題干) 

　　男性，35歲，汽車撞傷左季肋區(qū)4小時(shí)，神志模糊，體溫37.5℃，脈搏細(xì)弱，血壓60/40 mmHg，全腹壓痛，無反跳痛，無尿。 

　　【真題】23.首先考慮的診斷是 

　　A.神經(jīng)源性休克 

　　B.感染性休克 

　　C.中度低血容量性休克 

　　D.重度低血容量性休克 

　　E.過敏性休克 

　　答案：D 

　　試題點(diǎn)評(píng)：首先根據(jù)外傷史及無腹膜炎體征考慮為脾破裂，再根據(jù)脈搏細(xì)弱，血壓下降考慮為低血容量性休克，再根據(jù)神志模糊，血壓60/40mmHg，無尿進(jìn)一步診斷為重度低血容量性休克。 

　　【真題】24.首選的治療措施是 

　　A.靜脈用強(qiáng)心藥物 

　　B.立即手術(shù)治療 

　　C.迅速補(bǔ)充平衡鹽溶液 

　　D.利尿劑改善腎功能 

　　E.應(yīng)用抗生素 

　　答案：C 

　　試題點(diǎn)評(píng)：低血容量休克首先的治療為迅速補(bǔ)充血容量，因此選C。

　　(16～18題共用題干) 

　　男性，30歲，從三樓跌下左腹部跌傷，左6.7.8肋骨骨折，脾破裂、腸破裂。入院時(shí)精神緊張。T 38.5℃，面色蒼白，肢端冰冷，脈搏細(xì)速，110次/分，血壓130/100 mmHg，尿量減少。 

　　16.該病人的休克狀態(tài)應(yīng)屬于 

　　A.休克前期 

　　B.中度休克 

　　C.重度休克 

　　D.暖休克 

　　E.冷休克 

　　答案：A 

　　試題點(diǎn)評(píng)：據(jù)患者血壓無下降，而面色蒼白，肢端冰冷，脈搏細(xì)速，尿量減少考慮為休克前期。 

　　17.目前不宜馬上進(jìn)行的檢查是 

　　A.血常規(guī) 

　　B.腹腔穿刺 

　　C.靜脈腎盂造影 

　　D.中心靜脈壓測定 

　　E.測定二氧化碳結(jié)合力 

　　答案：C

　　試題點(diǎn)評(píng)：休克后A、B、D、E均為急癥要進(jìn)行的檢查，因此選擇C。 

　　18.首先考慮的治療措施為 

　　A.靜脈輸注血管收縮藥物 

　　B.立即剖腹探查 

　　C.迅速補(bǔ)充血容量 

　　D.大劑量應(yīng)用抗生素 

　　E.滴注利尿劑改善腎功能 

　　答案：C

　　試題點(diǎn)評(píng)：創(chuàng)傷后處于休克前期，首先的處理應(yīng)為補(bǔ)充血容量。

　　六、感染性休克

　　(一)感染性休克常見于膽道感染、絞窄性腸梗阻、大面積燒傷、尿路感染、急性彌漫性腹膜炎、敗血癥等。常見的病原體為革蘭陰性細(xì)菌。

　　(二)感染性休克的治療：感染性休克的病理生理變化比較復(fù)雜，血流動(dòng)力學(xué)又有不同類型，故治療比較困難。在休克未糾正前，應(yīng)著重治療休克，同時(shí)治療感染;在休克糾正后，應(yīng)著重治療感染

　　1.控制感染

　　(1)處理原發(fā)感染灶。

　　(2)應(yīng)用抗菌藥物。

　　(3)改善一般情況，增加抵抗力。

　　2.補(bǔ)充血容量：以平衡鹽溶液為主，配合適量的血漿或全血。

　　3.糾正酸中毒

　　4.心血管藥物的應(yīng)用

　　擴(kuò)容糾酸甚至去除病因后休克未見好轉(zhuǎn)時(shí)，采用血管擴(kuò)張藥物甚至輕度興奮β-受體的血管收縮劑，如正腎。

　　5.皮質(zhì)激素的應(yīng)用

　　皮質(zhì)激素主要作用：

　?、僖种蒲仔越橘|(zhì)釋放。

　?、谧钄唳?受體興奮作用，使血管擴(kuò)張，降低外周血管阻力， 改善微循環(huán)。

　?、郾Ｗo(hù)細(xì)胞內(nèi)溶酶體，防止溶酶體破裂。

　?、茉黾有募∈湛s力，增加心排出量。

　　⑤增進(jìn)線粒體功能和防止白細(xì)胞凝集。

　　⑥促進(jìn)糖原異生，使乳酸轉(zhuǎn)化為葡萄糖，有利于酸中毒的糾正。用量常較大，達(dá)正常量的10～20倍。

　　【真題】28.應(yīng)用皮質(zhì)激素治療感染性休克時(shí)，其使用量為常規(guī)用量的 

　　A.1/4 

　　B.1/2 

　　C.2倍 

　　D.5倍 

　　E.10倍以上 

　　答案:E 

　　【真題】14.關(guān)于感染性休克病人應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的依據(jù)與方法，不正確的是 

　　A.糖皮質(zhì)激素可以穩(wěn)定細(xì)胞及溶酶體膜，免受內(nèi)毒素破壞

　　B.大劑量糖皮質(zhì)激素對(duì)心臟發(fā)揮正性肌力作用

　　C.適當(dāng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可以減少合并癥 

　　D.糖皮質(zhì)激素應(yīng)從大劑量開始 

　　E.要取得療效至少要使用5天 

　　答案：E 

　　試題點(diǎn)評(píng)：糖皮質(zhì)激素維持治療不宜超過48小時(shí)

　　【真題】6.下列關(guān)于治療休克的敘述中，錯(cuò)誤的是 

　　A.失血性休克的治療是擴(kuò)容 

　　B.感染性休克時(shí)可應(yīng)用大劑量氫化考的松 

　　C.失血性休克時(shí)，止血是不可忽視的主要手段

　　D.感染性休克時(shí)，應(yīng)首先使用升壓藥 

　　E.感染性休克應(yīng)恢復(fù)有效循環(huán)血量 

　　答案：D 

　　試題點(diǎn)評(píng)：感染性休克首先是病因治療，在休克糾正之前，應(yīng)著重治療休克，休克糾正后應(yīng)著重治療感染。

　　【真題】13.為感染性休克病人迅速糾正血容量不足時(shí)，下列各組液體中，首選的是 

　　A.以平衡鹽溶液為主，配合適量血漿和全血 

　　B.以膠體溶液為主 

　　C.等張生理鹽水加代血漿 

　　D.葡萄糖溶液加代血漿 

　　E.全血配合葡萄糖 

　　答案：A 

　　【真題】22.男性，40歲，腹痛、發(fā)熱48小時(shí)，血壓80/60 mmHg，神志清楚，面色蒼白，四肢濕冷，全腹肌緊張，腸鳴音消失，診斷為 

　　A.低血容量性休克 

　　B.感染性休克 

　　C.神經(jīng)源性休克 

　　D.心源性休克 

　　E.過敏性休克 

　　答案：B 

　　試題點(diǎn)評(píng)：患者血壓低，面色蒼白，四肢濕冷，考慮為休克，另根據(jù)全腹肌緊張腹膜炎體征，考慮為感染性休克。 

　　【真題】25.感染性休克的常見病原體為 

　　A.革蘭陰性細(xì)菌 

　　B.革蘭陽性細(xì)菌 

　　C.病毒 

　　D.支原體 

　　E.鉤端螺旋體 

　　答案：A 

　　(1～3題共用題干) 

　　某男，32歲，雙下肢擠壓傷，神志尚清楚，表情淡漠，明顯口渴，面色蒼白，皮膚濕冷，脈搏112次/分，血壓90/60 mmHg(12/8 kPa)，中心靜脈壓4 cmH2O(0.398 kPa)，毛細(xì)血管充盈遲緩。血pH為7.32。 

　　【真題】1.該病人的情況是 

　　A.未發(fā)生休克 

　　B.休克代償期 

　　C.中度休克 

　　D.重度休克 

　　E.虛脫 

　　答案：C 

　　試題點(diǎn)評(píng)：據(jù)患者神志尚清楚，表情淡漠，明顯口渴，面色蒼白，皮膚濕冷，心率快，血壓低，考慮已發(fā)生休克，根據(jù)中心靜脈壓低，毛細(xì)血管充盈遲緩，血pH下降，進(jìn)一步診斷為中度休克。本題考點(diǎn)為休克的診斷和程度。 

　　【真題】2.其循環(huán)系統(tǒng)的病理生理改變是 

　　A.心功能不全 

　　B.血容量相對(duì)過多 

　　C.血容量嚴(yán)重不足 

　　D.容量血管過度收縮 

　　E.以上都不是 

　　答案：C

　　試題點(diǎn)評(píng)：創(chuàng)傷性休克為低血容量休克，中心靜脈低，因此為血容量不足。 

　　【真題】3.應(yīng)采取的最有效的措施是 

　　A.應(yīng)用收縮血管藥物 

　　B.補(bǔ)充血容量 

　　C.糾正酸中毒 

　　D.給予強(qiáng)心藥物 

　　E.應(yīng)用擴(kuò)張血管藥物 

　　答案：B 

　　試題點(diǎn)評(píng)：治療休克最有效的措施為補(bǔ)充血容量.其它治療均不是最有效的措施。

　　2000年考題：

　　女，22歲，腹痛伴頻繁嘔吐三天，以腸梗阻收入院，血Na+133mmol/L，血K+3mmol/L，HCO3-18mmol/L，BP80/60mmHg，治療應(yīng)首先采取 (　)

　　A.糾正酸中毒

　　B.糾正低血鉀

　　C.糾正低血鈉

　　D.急診手術(shù)，解除腸梗阻

　　E.糾正低血容量

　　答案：E

　　2000年考題：

　　A.低分子右旋糖苷

　　B.酚妥拉明

　　C.多巴酚丁胺

　　D.西地蘭

　　E.糖皮質(zhì)激素

　　1.休克病人經(jīng)充分?jǐn)U容后血壓相對(duì)平穩(wěn)，此時(shí)宜選用何種藥物改善微循環(huán)(　) 　　 答案：B

　　2.心源性休克病人心率慢宜選用哪種藥物治療(　) 　　 答案：C

　　3.常規(guī)抗休克措施應(yīng)用后血壓仍不理想的頑固性休克病人，必要時(shí)可試用哪種藥物治療(　) 　　 答案：E

　　2002年考題：

　　為感染性休克病人迅速糾正血容量不足時(shí)，下列各組液體中，首選的是(　)

　　A.以平衡鹽溶液為主，配合適量血漿和全血

　　B.以膠體溶液為主

　　C.等張生理鹽水加代血漿

　　D.葡萄糖溶液加代血漿

　　E.全血配合葡萄糖

　　答案：A

　　2002年考題：

　　1.關(guān)于感染性休克病人應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的依據(jù)與方法，不正確的是 (　)

　　A.糖皮質(zhì)激素可以穩(wěn)定細(xì)胞及溶酶體膜，免受內(nèi)毒素破壞

　　B.大劑量糖皮質(zhì)激素對(duì)心臟發(fā)揮正性肌力作用

　　C.適當(dāng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可以減少合并癥

　　D.糖皮質(zhì)激素應(yīng)從大劑量開始

　　E.要取得療效至少要使用5天

　　答案：E

　　例題分析：為避免激素對(duì)免疫功能的影響和引起應(yīng)激性潰瘍，要短期應(yīng)用。一般不超過72小時(shí)。

　　2.男性，25歲，發(fā)生左側(cè)腹部及左下胸部撞擊傷3小時(shí)。檢查：神志清，體溫37℃，血壓80/60mmHg，脈率120次/min。左側(cè)腹壓痛，有輕度反跳痛及肌緊張，血白細(xì)胞20×109/L，尿鏡檢紅細(xì)胞20/HP，正確的急救處理是 (　)

　　A.大劑量抗菌藥物治療

　　B.輸血、輸液

　　C.密切觀察

　　D.糾正休克的同時(shí)，考慮立即剖腹探查

　　E.應(yīng)用25%甘露醇靜注，密切觀察尿液的改變

　　答案：D

　　例題分析：休克診斷沒問題，外傷后腹肌緊張反跳痛，血象高，不排除腹部臟器損傷引起腹膜炎，尿檢有紅細(xì)胞不排除泌尿系受損，所以應(yīng)該糾正休克同時(shí)剖腹探查。

　　2004

　　男性，40歲，腹痛、發(fā)熱48小時(shí)，血壓80/60mmHg，神志清楚面色蒼白，四肢濕冷，全腹肌緊張，腸鳴音消失，診斷為(　)

　　A.低血容量性休克

　　B.感染性休克

　　C.神經(jīng)源性休克

　　D.心源性休克

　　E.過敏性休克

　　答案：B

　　例題分析：血壓偏低面色蒼白四肢濕冷可考慮休克的存在，腹痛發(fā)熱腹肌緊張則提示感染的可能

　　共用題干(16～19題)

　　女性，52歲，有膽管結(jié)石病史，近2天來右上腹痛，體溫37.8℃，2小時(shí)前突然畏寒、寒戰(zhàn)，體溫達(dá)40℃，精神緊張興奮、口渴、面色蒼白、脈搏98次/分，有力，血壓14.7/12.8kPa(110/96mmHg)，尿量每小時(shí)26ml

　　16病人處于何種情況

　　A.急性膽管炎，無休克

　　B.休克代償期

　　C.中度休克

　　D.重度休克

　　E.高排低阻型休克

　　答案：B

　　17.下列哪一項(xiàng)不是其微循環(huán)變化的特征

　　A.微動(dòng)脈收縮

　　B.動(dòng)靜脈短路開放

　　C.直捷通道開放

　　D.組織灌流減少

　　E.靜脈回心血量減少

　　答案：E

　　18.為排除發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血的可能作了多項(xiàng)檢查，下列哪項(xiàng)監(jiān)測檢查結(jié)果是無意義的

　　A.血小板汁數(shù)低于80×109/L

　　B.纖維蛋白原少于1.5g/L

　　C.凝血酶原時(shí)間較正常延長3秒以上

　　D.副凝固試驗(yàn)陽性

　　E.凝血時(shí)間明顯縮短

　　18.答案：E

　　19.下列哪項(xiàng)治療原則是錯(cuò)誤的

　　A.積極補(bǔ)充血容量

　　B.聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物

　　C.盡早做膽管引流

　　D.糾正酸中毒

　　E.靜脈滴注間羥胺

　　答案：E

　　考題總結(jié)

　?、傩菘耸歉鞣N原因引起的容量不足導(dǎo)致灌注不良，核心是微循環(huán)障礙，常常是代酸合并呼堿

　　②休克監(jiān)測最常用也是最簡便的是CVP

　?、坌菘酥委煹牡谝辉瓌t永遠(yuǎn)是糾正血容量不足

　?、軘U(kuò)容以平衡鹽溶液為主，配合適量血漿和全血

　?、輸U(kuò)容基礎(chǔ)上使用擴(kuò)血管藥物，一般不使用縮血管藥物

　?、薇匾獣r(shí)使用激素，快、大、撤

　?、哂涀≌Ｖ凳桥袛嗖∏樽鞒鲈\斷的首要

 

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