2014年外科主治醫(yī)師考點例題解析（4）

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　　第四單元 多器官功能不全綜合征

　　一、概念

　　多器官功能不全綜合征(MODS)是指急性疾病過程中同時或序貫繼發(fā)兩個或更多的重要器官的功能障礙或衰竭。如急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、急性腎衰竭(ARF)、應(yīng)激性潰瘍等。ARDS共同性病理變化：肺血管內(nèi)皮和肺泡損害，肺間質(zhì)水腫。

　　【真題】1.ARDS共同性病理變化有

　　A.氣道阻塞 

　　B.肺部感染 

　　C.肺不張 

　　D.急性心力衰竭 

　　E.肺血管內(nèi)皮和肺泡損害，肺間質(zhì)水腫

　　答案：E 

　　2002年考題：

　　女性，70歲，因急腹癥入院，急救過程中先后出現(xiàn)少尿、肺水腫、呼吸困難、嗜睡，意識障礙，消化道出血等癥狀，應(yīng)診斷為(　)

　　A.DIC

　　B.ARF

　　C.MODS

　　D.ARDS

　　E.Curling潰瘍

　　答案：C

　　例題分析：兩個以上的器官或系統(tǒng)出現(xiàn)問題就可以考慮MODS

　　【真題】16.男，70歲，70%燒傷第2日，收縮壓80 mmHg，呼吸率34次/分，每小時平均尿量18 ml，有黑色大便，血膽紅素36 mmol/L，血小板40×109/L，Glasgow計分5分，目前最恰當?shù)脑\斷是 

　　A.ARDS 

　　B.ARF 

　　C.DIC 

　　D.ATN 

　　E.MSOF 

　　答案：E 

　　試題點評：患者大面積燒傷，血壓低為休克表現(xiàn)，黑便為消化道出血，考慮應(yīng)激性潰瘍，血膽色素升高考慮存在腎功能不全，血小板降低考慮凝血功能障礙，因此選E。 

　　二、發(fā)病基礎(chǔ)與機制

　　1.創(chuàng)傷、燒傷或大手術(shù)致組織損傷嚴重或失血過多

　　2.各部位感染性病變造成嚴重膿毒血癥

　　3.休克或心跳呼吸驟停經(jīng)復(fù)蘇后

　　4.出血性胰腺炎、絞窄性腸梗阻、全身凍傷復(fù)溫后

　　(1)在原有疾病基礎(chǔ)上，遭受上列急性損害，更易發(fā)生MODS，包括冠心病、肝硬化、慢性腎病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、糖尿病以及應(yīng)用免疫抑制劑治療與營養(yǎng)不良等。

　　2003年考題：

　　下列原有疾病基礎(chǔ)上遭受急性損害后不易發(fā)生MODS的是(　)

　　A.慢性腎病

　　B.風濕性關(guān)節(jié)炎

　　C.糖尿病

　　D.肝硬化

　　E.冠心病

　　答案：B

　　(2)機體受到嚴重的損害因子侵襲，發(fā)生劇烈的防御性反應(yīng)，可起穩(wěn)定自身的作用，又可起損害自身的作用，大量細胞因子、炎癥介質(zhì)及其他病理性產(chǎn)物出現(xiàn)于體液中，對細胞組織起各種損害作用。共同的病理生理變化是組織缺血-再灌注過程和(或)全身炎癥反應(yīng)。

　　【真題】13.男，65歲，患急性胰腺炎入院，出現(xiàn)多器官功能不全綜合征，分析其發(fā)生機制，不屬于重要損害因子的是 

　　A.細胞因子 

　　B.炎性介質(zhì) 

　　C.生長因子 

　　D.全身炎性反應(yīng) 

　　E.組織缺血-再灌注過程 

　　答案：C 

　　試題點評：機體受到嚴重的損害因子侵襲，發(fā)生劇烈的防御性反應(yīng)，一方面可起穩(wěn)定自身的作用，另一方面又可起損害自身的作用，后一方面是指體液中出現(xiàn)大量細胞因子、炎癥介質(zhì)及其他病理性產(chǎn)物，對細胞組織起各種損害作用，可導(dǎo)致器官功能障礙，啟動MODS。各種急性病癥有共同的病理生理變化，即組織缺血 -再灌注過程和(或)全身性炎癥反應(yīng)。

　　三、臨床表現(xiàn)和診斷

　　MODS的臨床特征及初步診斷

　　5.ARDS最早期的癥狀是

　　A.呼吸加快窘迫感

　　B.明顯呼吸困難

　　C.病人發(fā)紺

　　D.呼吸道分泌物增多

　　E.肺部聽診有噦音

　　答案;A

　　四、預(yù)防原則

　　1.重視診治各種急重癥時的整體觀念 不但要明確主要病變的部位，病損程度與性質(zhì)，還要了解其他重要器官的功能狀態(tài)。訂立常規(guī)制度，運用監(jiān)測技術(shù)，保證搶救治療的重點和科學(xué)性，還應(yīng)避免顧此失彼而誘發(fā)MODS。

　　2.重視病人循環(huán)和呼吸 盡早糾正低血容量、組織低灌流和缺氧，以避免損害腎、腦、腸胃等重要器官系統(tǒng)的功能。

　　3.防治感染 是預(yù)防MODS極為重要的措施，因一部分MODS直接起源于感染性疾病，如急性化膿性膽管(炎和急性腹膜炎等;另一部分發(fā)生于創(chuàng)傷、燒傷等病例，也易合并感染。對感染的病變，要盡可能使之局限化，減輕毒血癥。

　　4.積極改善全身狀態(tài) 糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，改進營養(yǎng)狀況，消除恐懼焦慮情緒，這些對于保證免疫功能和各器官功能是非常重要的。

　　5.及早治療任何一首先發(fā)生衰竭的器官 阻斷病理的連鎖反應(yīng)，以避免出現(xiàn)MODS。

　　2003年考題：

　　預(yù)防MODS的基本要點中， 錯誤的是(　)

　　A.重視診治急重癥時的整體觀念

　　B.重視病人循環(huán)呼吸

　　C.防治感染

　　D.積極改善全身狀態(tài)

　　E.及早治療序貫繼發(fā)的多個重要器官的功能障礙

　　答案：E

　　考題分析：及早治療任何一首先發(fā)生衰竭的器官，阻斷病理的連鎖反應(yīng)，以避免出現(xiàn)MODS。

　　五、急性腎功能衰竭(ARF)

　　(一) 病因

　　1.腎前性

　　大出血、休克、腹水時，因血容量減少→心排出量不足→尿少。如不及時治療，可使腎血流量進行性減少→急性腎小管壞死。

　　2.腎后性

　　因雙側(cè)輸尿管或腎的尿流突然受阻而繼發(fā)腎衰竭。

　　3.腎性

　　腎缺血和腎中毒→腎實質(zhì)性病變;大出血、感染性休克、

　　血清過敏性反應(yīng) →腎缺血;氨基糖苷類抗生素，某些重金屬和

　　四氯 化碳，生物毒素，X線造影劑→腎中毒。

　　(二)急性腎功能衰竭臨床表現(xiàn)

　　1.少尿或無尿期臨床表現(xiàn)

　　24小時總尿量少于400ml為少尿;不足100ml為無尿。尿比重低而固定，在1.010～1.014之間，尿中常有蛋白、紅細胞和管型。其高鉀血癥是急性腎功能衰竭少尿或無尿期常見的致死原因。

　　【真題】5.急性腎功能衰竭少尿或無尿期常見的致死原因是 

　　A.高磷血癥與低鈣血癥 

　　B.低鈉血癥 

　　C.低氯血癥 

　　D.高鎂血癥 

　　E.高鉀血癥 

　　答案：E 

　　(1)水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)

　?、偎卸荆核执罅啃罘e，產(chǎn)生腦水腫、肺水腫、心力衰竭。表現(xiàn)為惡心嘔吐、頭暈嗜睡以至昏迷。

　?、诟哐洠翰患皶r糾正，可出現(xiàn)心律失常甚至心跳驟停。

　?、鄹哝V血癥：當鎂升至3.0mmol/L時，可出現(xiàn)神經(jīng)癥狀，如肌力減弱、昏迷、心電圖異常。

　?、芨吡籽Y和低鈣血癥：腎排泄磷減少，而轉(zhuǎn)向腸道排泄時，與鈣結(jié)成不溶解的磷酸鈣，影響鈣的吸收，從而出現(xiàn)低鈣血癥?？蓪?dǎo)致抽搐，加重高血鉀對心肌的損害。

　?、莸外c血癥：見于嘔吐、腹瀉等原因造成的鈉丟失過多;鈉輸入過少與水潴留;“鈉泵“效應(yīng)下降，使細胞外液鈉含量下降;腎小管再吸收鈉的功能障礙。

　?、薜吐妊Y：氯伴隨鈉而丟失，嘔吐時氯的喪失量增大。

　?、咚嶂卸荆阂蛩嵝源x產(chǎn)物蓄積，腎小管功能損害，丟失堿基和鈉鹽，造成代謝性酸中毒。

　　(2)代謝產(chǎn)物積聚―蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物不能經(jīng)腎排泄，含氮物質(zhì)積聚于血中而呈現(xiàn)氮質(zhì)血癥，血中尿素氮、肌酐升高。同時血內(nèi)酚、胍等毒性物質(zhì)也增多，形成尿毒癥。表現(xiàn)為惡心、嘔吐、頭痛、煩躁、倦怠無力、意識模糊，甚至昏迷等癥狀。

　　(3)出血傾向―血小板因子Ⅲ的不足與缺陷，使毛細血管脆性增加;肝功能損害，凝血酶原時間延長，常有皮下、口腔粘膜、齒齦及胃腸道出血，加重血鉀和尿素氮的升高，甚至出現(xiàn)DIC。

　　【真題】17.急性腎功能衰竭少尿期最常見的血鎂、磷、鈣代謝異常是 

　　A.高鎂、高磷、低鈣 

　　B.低鎂、高磷、低鈣 

　　C.高鎂、低磷、高鈣 

　　D.低鎂、高磷、高鈣 

　　E.高鎂、高磷、高鈣 

　　答案：A

　　【真題】15.急性腎功能衰竭病人少尿期或無尿期出現(xiàn)水中毒的常見原因是 

　　A.鈉中毒 

　　B.酸中毒 

　　C.未嚴格限制入水量 

　　D.體內(nèi)內(nèi)生水過多 

　　E.抗利尿激素增加 

　　答案：C 

　　試題點評：答案D也是水中毒原因，但依據(jù)此題，在治療中出現(xiàn)水中毒，應(yīng)選C 為最佳答案。

　　【真題】6.女，45歲，因交通事故，雙股骨干粉碎骨折第2天。其24小時尿量200 ml，下列化驗結(jié)果不符合急性腎功能衰竭的是 

　　A.血鉀5 mmol/L 

　　B.尿素氮14.2mmol/L 

　　C.血鎂1.4 mmol/L 

　　D.血磷0.89 mmol/L，血鈣2.96mmol/L 

　　E.血漿肌酐106 mmol/L 

　　答案：D 

　　試題點評：急性腎功能衰竭時會出現(xiàn)代謝產(chǎn)物積聚，血尿素氮、肌酐升高，還可出現(xiàn)高鉀、高鎂、高磷、低鈣血癥，因此D不符合急性腎功能衰竭。

　　【真題】10.男性，42歲，患急性重癥胰腺炎并發(fā)休克36小時，經(jīng)抗休克治療后行胰腺和其周圍壞死組織清除、腹腔引流術(shù)。術(shù)后心率106次/分，血壓96/60 mmHg(12.8/8 kPa)，中心靜脈壓10 cmH2O(9.8 kPa)。呼吸頻率22次/分，動脈血氧分壓66 mmHg(11.5 kPa)，尿量10 ml/h,尿比重1.002。此病人目前最緊急的并發(fā)癥是 

　　A.心功能不全 

　　B.肺功能衰竭 

　　C.腎功能衰竭 

　　D.血容量不足 

　　E.體內(nèi)抗利尿激素分泌過多

　　答案：C 

　　試題點評：患者少尿且尿比重偏低，而血壓正常，因此考慮為腎功能衰竭。

　　2.多尿期臨床表現(xiàn)

　?、派倌蚧驘o尿后的9～14日，如24小時內(nèi)尿量增加至400ml以上，即為多尿期的開始，一般每日尿量可達3000ml以上。此期約14日。

　?、颇蛄靠赏蝗辉黾?，逐步增加或緩慢增加，后者預(yù)后不良。

　　⑶多尿期腎功能尚未完全恢復(fù)，主要并發(fā)癥是低血鉀與感染。

　　(三)少尿或無尿期治療

　　1.控制入水量：“量出而入，寧少勿多”，以防肺水腫、腦水腫、血壓升高或心功能不全，每日補液量=顯性失水+非顯性失水-內(nèi)生水。以使病人體重每日減輕0.5┧為宜。

　　2.營養(yǎng)：低蛋白、高熱量、高維生素飲食，每日熱量5020～6280kJ(1200～1500kcal)。

　　3.應(yīng)用具有蛋白合成作用的激素 苯丙酸諾龍或丙酸睪丸酮。

　　4.抗感染：卡那霉素、鏈霉素等氨基糖苷類抗生素應(yīng)慎用，必須用時，可延長用藥間隔時間。

　　(四)電解質(zhì)失調(diào)的處理

　　1.高鉀血癥：禁攝含鉀食物，忌用含鉀藥物，不輸庫存血。如血鉀超過5.5mmol/L，要迅速糾正。

　　2.血鈉降低：給予碳酸氫鈉或乳酸鈉溶液，兼有糾正酸中毒和糾正高鉀血癥的作用。

　　3.酸中毒：二氧化碳結(jié)合力降至13.5mmol/L時，給予11.2%乳酸鈉、5%碳酸氫鈉或7.2%三羥甲基氨基甲烷溶液，每次100～200ml。

　　4.低血鈣癥：10%葡萄糖酸鈣溶液10～20ml，每日2～3次，靜脈注射。

　　5.血液凈化：血尿素氮>25mmol/L，血肌酐>442μmol/L或血鉀> 6.5mmol/L，出現(xiàn)水中毒，經(jīng)一般措施不能改善，酸中毒不能用補堿糾正者，應(yīng)進行透析療法。常用血液透析和腹膜透析兩種方法。

　　【真題】18.在急性腎功能衰竭病人少尿期或無尿期，需緊急處理的電解質(zhì)失調(diào)是  

　　A.低氯血癥 

　　B.低鈉血癥 

　　C.低鈣血癥  

　　D.高鎂血癥 

　　E.高鉀血癥 

　　答案：E 

　　【真題】12.45歲女性，嚴重骨盆骨折，24小時尿量200 ml，血鉀5.9 mmol/L，二氧化碳結(jié)合力13 mmol/L，血尿素氮27 mmol/L，下列治療措施不正確的是 

　　A.10%葡萄糖酸鈣溶液20ml，緩慢靜脈注射

　　B.11.2%乳酸鈉溶液60 ml，緩慢靜脈注射 

　　C.口服鈉型樹脂10 g，每日3次 

　　D.血液透析 

　　E.輸同型庫存血200 ml 

　　答案：E 

　　試題點評：患者目前為急性腎功能衰竭，高鉀血癥，因此禁忌輸含鉀液，而庫存血成分含鉀量高，所以錯誤的治療措施為E。 

　　【真題】11.男，60歲，急性腎功能衰竭病人，血鉀5.6 mmol/L，下列治療措施有原則性錯誤的是 

　　A.10%氯化鉀20ml靜脈滴注 

　　B.口服鈉型樹脂15g，每日3次 

　　C.山梨醇5g，每2小時口服一次 

　　D.5%碳酸氫鈉溶液100ml，緩慢靜脈滴注 

　　E.25%葡萄糖溶液加胰島素(3～5 U) 200ml，緩慢靜脈滴注

　　答案：A 

　　試題點評：患者目前已經(jīng)出現(xiàn)高鉀血癥，因此禁忌補鉀。 

　　(五)急性腎功能衰竭―多尿期治療

　　1.保持水、電解質(zhì)平衡

　　2.增進營養(yǎng)及蛋白質(zhì)補充

　　3.預(yù)防感染

　　4.注意合并癥發(fā)生

　　2002年考題：

　　下列關(guān)于休克病人預(yù)防急性腎衰的措施中不正確的是(　)

　　A.及時糾正低血容量性休克，避免腎缺血

　　B.矯治休克時不宜使用易引起腎血管收縮的藥物

　　C.對有溶血傾向的病人應(yīng)保持腎小管通暢、堿化尿液，避免腎小管損害

　　D.休克合并DIC時，要及時應(yīng)用肝素治療

　　E.病人只要出現(xiàn)尿量減少時，要及時使用利尿劑

　　答案：E

　　六、急性肝衰竭

　　(一)發(fā)病基礎(chǔ)

　　1.病毒性肝炎　甲乙丙肝炎爆發(fā)流行

　　2.化學(xué)物中毒　四氯化碳、黃磷

　　3 手術(shù)、創(chuàng)傷、休克及妊娠后期，原有肝硬化、阻塞性黃疸的基礎(chǔ)上。

　　(二)臨床表現(xiàn)

　　1.意識障礙：情緒改變、嗜睡甚至昏迷

　　2.黃疸、膽紅素增高

　　3.肝臭：呼氣特殊甜酸氣味

　　4.出血：皮膚出血點，注射部位出血及胃腸出血

　　5.并發(fā)其它器官功能障礙：ARF、ARDS

　　6.實驗室檢查：①轉(zhuǎn)氨酶↑，但廣泛肝壞死時不↑②膽紅素↑ ③血小板↓WBC↑ ④Cr、BUN ↑ ⑤DIC時，凝血時間、凝血酶原時間延長，纖維蛋白原減少

　　(三)治療原則

　　1.直接支持肝功能，對抗肝衰竭將病人的血液通過體外的動物肝灌流，投用腸道抗菌藥，或用活性碳等吸附作用和半透膜透析清除血中有害物質(zhì)。

　　口服乳果糖及腸道抗菌藥。改變營養(yǎng)方式，可用葡萄糖和支鏈氨基酸，限用一般氨基酸，不用脂肪乳劑。靜滴谷氨酸的鈉鹽或鉀鹽等藥物，降低血氨。靜點左旋多巴以利大腦功能的恢復(fù)。

　　2.抗感染治療

　　3.防治肺、腎等多器官系統(tǒng)的衰竭

　　2002年考題：

　　治療急性肝衰竭，下列措施中不合理的是(　)

　　A.口服乳果糖

　　B.投用腸道抗菌藥

　　C.投用支鏈氨基酸

　　D.投用脂肪乳劑以供給熱量

　　E.通過活性碳吸附，半透膜透析清除血中有害物質(zhì)

　　答案：D

　　七、應(yīng)激性潰瘍

　　1.發(fā)病基礎(chǔ)

　　(1)中度、重度燒傷→柯林潰瘍。

　　(2)腦傷、顱內(nèi)手術(shù)或腦病變→庫欣潰瘍。

　　(3)其他重度創(chuàng)傷或大手術(shù)、尤其腹部的較大創(chuàng)傷與手術(shù)。

　　(4)重度休克或較重的膿毒血癥。

　　2.臨床表現(xiàn)

　　(1)應(yīng)激性潰瘍病變主要發(fā)生于胃的各部位，部分病例累及十二指腸，少數(shù)可見于食管。

　　(2)應(yīng)激性潰瘍時用胃鏡檢查可證明病變。如在內(nèi)鏡下可見粘膜呈點狀蒼白區(qū)，繼而水腫、充血、糜爛，直至淺表潰瘍。

　　(3)重者侵及粘膜下層，甚至穿透胃壁全層，表現(xiàn)為急性腹膜炎的癥狀體征。

　　(4)最明顯的癥狀是嘔血和柏油樣大便，可出現(xiàn)大出血導(dǎo)致休克或貧血。

　　3.治療原則

　　(1)降低胃酸與保護胃粘膜：盡量吸出胃液，同時使用H2受體阻滯劑、抗酸劑和胃粘膜保護劑。

　　(2)潰瘍大出血時，經(jīng)胃管或胃鏡灌注或噴灑止血劑與血管收縮劑;必要時用激光或電灼止血。根據(jù)失血量采取相應(yīng)的輸血治療。出血仍不停止或反復(fù)出血者應(yīng)采取選擇性迷走神經(jīng)切斷加胃竇切除術(shù)或全胃切除術(shù)。

　　(3)應(yīng)激潰瘍穿孔需手術(shù)治療。

　　【真題】7.關(guān)于應(yīng)激性潰瘍不正確的是 

　　A.多發(fā)生于胃，也可累及食管 

　　B.不會穿透胃壁全層 

　　C.最明顯的癥狀是嘔血、柏油樣便 

　　D.可發(fā)生大出血 

　　E.可發(fā)生于十二指腸 

　　答案：B 

　　(2～4題共用題干) 

　　男性，35歲，燒傷總面積70%，Ⅲ°燒傷60%，在院外度過休克期，創(chuàng)面有感染，傷后4天入院，近2天來腹瀉、黑糞，以往無潰瘍病史。 

　　【真題】2.對該病人首先應(yīng)檢查 

　　A.血壓 

　　B.大便潛血 

　　C.血常規(guī) 

　　D.紅細胞壓積 

　　E.凝血酶原時間 

　　答案：B 

　　試題點評：大面積燒傷后腹瀉、黑糞，應(yīng)想到應(yīng)激性潰瘍，因此首先應(yīng)查大便潛血以明確為消化道出血。 

　　【真題】3.若上消化道出血被證實，為了明確病變位置及范圍，選用最佳檢查方法是 

　　A.胃十二指腸鋇餐檢查 

　　B.纖維胃鏡檢查 

　　C.選擇性動脈造影檢查 

　　D.CT檢查 

　　E.MRI檢查 

　　答案：B 

　　試題點評：應(yīng)激性潰瘍時用胃鏡檢查可證明病變。 

　　【真題】4.在明確診斷后，首先采取的治療是

　　A.非手術(shù)療法

　　B.手術(shù)縫合止血

　　C.迷走神經(jīng)切斷加胃竇切除 

　　D.胃大部切除 

　　E.感染創(chuàng)面切痂植皮術(shù) 

　　答案：A

　　試題點評：應(yīng)激性潰瘍的治療首先選擇非手術(shù)療法，非手術(shù)治療無效時才考慮手術(shù)療法。

　　2002年考題：

　　關(guān)于應(yīng)激性潰瘍不正確的是(　)

　　A.多發(fā)生于胃，也可累及食管

　　B.不會穿透胃壁全層

　　C.最明顯的癥狀是嘔血、柏油樣便

　　D.可發(fā)生大出血

　　E.可發(fā)生于十二指腸

　　答案：B

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