2014年內(nèi)科主治醫(yī)師考試輔導(dǎo)：腎結(jié)核的治療

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　　腎結(jié)核繼發(fā)于全身性結(jié)核病，因此在治療上必須重視全身治療并結(jié)合局部病變情況全面考慮，才能收到比較滿意的效果。

　　(一)全身治療

　　全身治療包括適當(dāng)?shù)男菹⒑歪t(yī)療體育活動以及充分的營養(yǎng)和必要的藥物治療(包括腎結(jié)核以外的全身其他結(jié)核病灶的治療措施)。

　　(二)藥物治療

　　1.應(yīng)用抗結(jié)核藥的適應(yīng)證

　　(1)臨床前期腎結(jié)核。

　　(2)局限在一組大腎盞以內(nèi)的單側(cè)或雙側(cè)腎結(jié)核。

　　(3)孤立腎腎結(jié)核。

　　(4)伴有身體其他部位的活動性結(jié)核暫時不宜腎結(jié)核手術(shù)者。

　　(5)雙側(cè)重度腎結(jié)核而不宜手術(shù)者。

　　(6)腎結(jié)核兼有其他部位的嚴(yán)重疾病暫時不宜手術(shù)者。

　　(7)配合手術(shù)治療，作為手術(shù)前用藥。⑧腎結(jié)核手術(shù)后的常規(guī)用藥。

　　2.常用的抗結(jié)核藥物

　　由于各種抗結(jié)核藥物有其藥理特點，藥物應(yīng)用的要求和注意點也各有不同�，F(xiàn)簡要介紹常用的抗結(jié)核藥物如下：

　　(1)鏈霉素　對結(jié)核桿菌有殺菌作用，如同時服用碳酸氫鈉堿化尿液可增強其療效。經(jīng)鏈霉素治療可使結(jié)核病灶纖維化。若病變位于泌尿系排泄系統(tǒng)，如輸尿管等處，則易造成局部纖維化收縮，形成梗阻，應(yīng)予注意。注射鏈霉素后可出現(xiàn)口周麻木，如不嚴(yán)重可繼續(xù)應(yīng)用，常在使用中逐漸消失。主要的副作用是對第八對腦神經(jīng)前庭支的影響，表現(xiàn)為眩暈、耳鳴、耳聾，嚴(yán)重者應(yīng)及時停藥。少數(shù)病例可出現(xiàn)過敏性休克。腎功能嚴(yán)重受損者不宜使用。

　　(2)異煙肼(INH，雷米封)　對結(jié)核桿菌有抑制和殺滅作用。服用異煙肼后迅速吸收滲入組織，對纖維化及干酪化病變亦易滲入透過，對結(jié)核病灶有促進血管再生，能促使抗結(jié)核藥物更易進入病灶。其主要副作用為精神興奮和多發(fā)性末梢神經(jīng)炎，認為與維生素B6排出增加或干擾吡哆醇代謝有關(guān)，因此服異煙肼時應(yīng)加服維生素B6，可防止副作用的發(fā)生。服藥時血清轉(zhuǎn)氨酶可升高，造成肝臟損害。

　　(3)對氨柳酸(PAS，對氨水楊酸)　對結(jié)核桿菌有抑菌作用。此藥單獨應(yīng)用效果較差，但能加強鏈霉素及異煙肼的抗結(jié)核桿菌作用，并能使抗藥性延遲發(fā)生。因此在臨床上采用兩種或三種抗結(jié)核藥物聯(lián)合應(yīng)用有利于發(fā)揮其治療作用。主要副作用有惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸道反應(yīng)，故目前有被利福平、乙胺丁醇取代的趨勢。本品不宜與利福平合用。

　　(4)利福平(rifampin，RFP)　為半合成的口服廣譜抗生素，對細胞內(nèi)外旺盛生長的結(jié)核桿菌有強力殺滅作用，比鏈霉素，對氨柳酸，乙胺丁醇的作用更強，對耐藥的結(jié)核桿菌亦有效。與其他抗結(jié)核藥物無交叉抗藥性，同異煙肼或乙胺丁醇合用可相互增強作用。副作用很少，偶有消化道反應(yīng)及皮疹。近年來發(fā)現(xiàn)少數(shù)病例有肝功能損害，血清轉(zhuǎn)氨酶升高、黃疸等。

　　(5)乙胺丁醇(ethambutol，EMB)　對各型結(jié)核桿菌均有抑菌作用。腎功能正常者無蓄積作用。該藥吸收及組織滲透性較好，對干酪纖維病灶也能透入。其毒性作用主要是球后視神經(jīng)炎，出現(xiàn)視力模糊，不能辨別顏色(尤其對綠色)或有視野縮小等，嚴(yán)重者可致失明。視神經(jīng)炎是可逆性的，停藥后多能恢復(fù)。毒性反應(yīng)的發(fā)生率與劑量有關(guān)。在治療過程中應(yīng)定期檢查視力與辨色力。

　　(6)卡那霉素　系廣譜抗生素，對結(jié)核桿菌主要是抑菌作用。口服不為胃腸道所吸收，一般肌肉注射。對鏈霉素、異煙肼和對氨柳酸耐藥的結(jié)核桿菌應(yīng)用卡那霉素仍有抑制作用。單獨使用易產(chǎn)生耐藥性。與鏈霉素之間有單向交叉耐藥性，即耐鏈霉素的菌株可以對卡那霉素敏感，而耐卡那霉素的菌株對鏈霉素卻不敏感。因此，只能在不可用鏈霉素或結(jié)核桿菌已耐藥時方可考慮應(yīng)用。其毒性反應(yīng)主要是對第八對腦神經(jīng)的損害，可致永久性耳聾，也可使細胞神經(jīng)纖維退行性變。對腎臟有輕度損害，尿中可出現(xiàn)管型蛋白等。

　　(7)環(huán)絲氨酸(cycloserine)　抗菌譜較廣，對結(jié)核桿菌有制菌作用。對異煙肼、鏈霉素、對氨柳酸耐藥的結(jié)核桿菌用環(huán)絲氨酸有效。其作用相當(dāng)于對氨柳酸，較鏈霉素為差。副作用較嚴(yán)重，主要影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)，如頭暈、抑郁、驚厥、癲癇樣發(fā)作等。

　　(8)吡嗪酰胺(pyrazinamide，PZA)　是一種新用的老藥。70年代后發(fā)現(xiàn)口服吸收后產(chǎn)生吡嗪酸，對人型結(jié)核菌有效，可殺死深藏在細胞內(nèi)的頑固細菌。耐藥性表現(xiàn)很快，一般在用藥后1～3個月即可發(fā)生。與利福平、異煙肼合用可縮短療程。副作用為對肝臟有毒性，嚴(yán)重時可引起急性黃色肝萎縮。

　　除上述藥物外，還有紫霉素，乙硫異煙胺，氨硫脲，卷須霉素。結(jié)核菌放線菌素等抗結(jié)核藥物，在必要時可考慮選用。

　　3.抗結(jié)核藥的使用方法

　　在臨床應(yīng)用抗結(jié)核藥的早期，一般都采用單藥治療，現(xiàn)在則主張兩種或兩種以上抗結(jié)核藥聯(lián)合應(yīng)用。單藥治療的最大缺點是容易產(chǎn)生耐藥，也容易出現(xiàn)毒性反應(yīng)。若聯(lián)合應(yīng)用兩種藥物，耐藥的出現(xiàn)時間可延長1倍，并用三種藥物可延長3～4倍。

　　(1)抗結(jié)核藥的選擇與聯(lián)合應(yīng)用　現(xiàn)在對各種抗結(jié)核藥的深入研究療效觀察，認為異煙肼、利福平、吡嗪酰胺及鏈霉素是抗結(jié)核的第一線藥物。異煙肼殺結(jié)核桿菌力強，對細胞內(nèi)外繁殖的結(jié)核桿菌均有殺滅作用，并能透進干酸性病灶及巨噬細胞內(nèi)。利福平能在短期內(nèi)殺滅分裂中的結(jié)核桿菌，并能進入腎空洞及巨噬細胞內(nèi)。吡嗪酰胺在酸性環(huán)境中有更強的殺菌作用，能透入巨噬細胞內(nèi)。巨噬細胞內(nèi)的pH低，這正是吡嗪酸胺發(fā)揮殺滅細菌作用的場所。鏈霉素對分裂旺盛的結(jié)核菌有很好的殺滅作用，它能透進結(jié)核膿腔。

　　關(guān)于抗結(jié)核藥的具體應(yīng)用，現(xiàn)在均采用兩種或三種抗結(jié)核藥物的聯(lián)合應(yīng)用。目前一般采用異煙肼和利福平兩者聯(lián)合，或利福平與乙胺丁醇聯(lián)用。而鏈霉素、利福平、吡嗪酰胺或異煙肼、鏈霉素、利福平，或異煙肼、鏈霉素、乙胺丁醇或異煙肼、利福平、乙胺丁醇等三者聯(lián)合應(yīng)用亦常為臨床所選用。

　　(2)抗結(jié)核藥應(yīng)用的療程　隨著新的有效抗結(jié)核藥的不斷出現(xiàn)，臨床上抗結(jié)核藥的治療方法也有了明顯改變。在治療時必須堅持早期、聯(lián)合、足量、足期和規(guī)律用藥五項原則，才能取得最好的治療效果�，F(xiàn)在采用的治療方案有以下幾種：

　　長程療法：關(guān)于抗結(jié)核藥應(yīng)用的時間，國內(nèi)外大都采用長程療法，持續(xù)服用18～24個月。最少要在1年以上。公認此法的療效可靠，復(fù)發(fā)機會少。

　　短程療法：短療程的基本目的是盡快殺滅結(jié)核病灶中的結(jié)核桿菌，使病變組織修復(fù)取得持久的臨床治愈。近些年來出現(xiàn)了新的抗結(jié)核殺菌藥物，因此抗結(jié)核的短程治療才有可能。短程療法要取得成功，至少需要應(yīng)用兩個殺菌的藥物，如異煙肼、利福平，再加上一種半殺菌藥物，如吡嗪酰胺、鏈霉素等。概括短程療法有以下優(yōu)點：①治療時間較長程療法縮短一半或更多時間。②減少用藥總量。③減少慢性藥物中毒機會。④節(jié)約費用。⑤易取得病人合作，可規(guī)則服藥。

　　由于結(jié)核桿菌生長繁殖有一定的規(guī)律性，同時結(jié)核桿菌在接觸抗結(jié)核藥后其生長受到抑制，如接觸鏈霉素，吡嗪酰胺、利福平等，以后可使生長期分別延緩為 8～10天、5～10天，及2～3天，因此抗結(jié)核藥的應(yīng)用可根據(jù)這些特點間歇用藥，將給藥時間間歇在1天以上，也可取得與連續(xù)長程療法相同的效果。在國內(nèi)一般在最初3個月內(nèi)按長程療法用藥，以后再改用間歇用藥治療，但藥物的用量與長程療法相同，因此副作用較少，療效也較好。

　　(3)抗結(jié)核藥的停藥標(biāo)準(zhǔn)　在抗結(jié)核藥治療過程中，必須密切注意病情的變化，定期進行各種有關(guān)檢查，病變已經(jīng)痊愈，則可考慮停止用藥。目前認為可以停藥的標(biāo)準(zhǔn)如下：①全身情況明顯改善，血沉正常，體溫正常。②排尿癥狀完全消失。③反復(fù)多次尿液常規(guī)檢查正常。④24小時尿濃縮查抗酸桿菌，長期多次檢查皆陰性。⑤尿結(jié)核菌培養(yǎng)、尿結(jié)核菌動物接種查找結(jié)核桿菌皆為陰性。⑥X線泌尿系造影檢查病灶穩(wěn)定或已愈合。⑦全身檢查無其他結(jié)核病灶。

　　在停止用藥后，病人仍需強調(diào)繼續(xù)長期隨訪觀察，定期作尿液檢查及泌尿系造影檢查至少3～5年。

　　(三)手術(shù)治療

　　雖然抗結(jié)核藥治療在目前可以使大部分腎結(jié)核病人得以控制治愈，但是仍有一部分病人藥物治療不能奏效，而仍需進行手術(shù)治療。手術(shù)包括全腎切除、部分腎切除、腎病灶清除等幾種方式，需視病變的范圍、破壞程度和藥物治療的效應(yīng)而選定。

　　1.全腎切除術(shù)

　　(1)全腎切除術(shù)適應(yīng)證　①單側(cè)腎結(jié)核病灶破壞范圍較大，在50%以上。②全腎結(jié)核性破壞，腎功能已喪失。③結(jié)核性膿腎。④雙側(cè)腎結(jié)核，一側(cè)破壞嚴(yán)重，而另一側(cè)為極輕度結(jié)核，需將嚴(yán)重側(cè)切除，輕度病變側(cè)采用藥物治療。⑤自截鈣化灰泥腎。

　　(2)腎切除術(shù)前術(shù)后的抗結(jié)核藥應(yīng)用　由于腎結(jié)核是全身結(jié)核病的一部分，是繼發(fā)性的結(jié)核，更是泌尿系結(jié)核中的一部分，當(dāng)腎切除術(shù)期間，可因手術(shù)的損傷使機體的抵抗力降低，致使腎結(jié)核以外的結(jié)核病灶活動或播散，因此在腎切除術(shù)前術(shù)后必須應(yīng)用抗結(jié)核藥予以控制。

　　2.部分腎切除術(shù)

　　(1)部分腎切除術(shù)適應(yīng)證�、贋榫窒拊谀I一極的1～2個腎小盞的破壞性病變，經(jīng)長期的抗結(jié)核藥物治療而未能奏效。②1～2個腎小盞結(jié)核漏斗部有狹窄引流不暢者。③雙側(cè)腎結(jié)核破壞均輕而長期藥物治療無效。如果惟一的有功能腎臟需作部分腎切除手術(shù)時，則至少應(yīng)保留2/3的腎組織，以免術(shù)后引起腎功能不全。

　　(2)部分腎切除術(shù)前術(shù)后的抗結(jié)核藥應(yīng)用　由于抗結(jié)核藥治療往往收到良好效果，因此部分腎切除術(shù)較少進行，對于適合此項手術(shù)的病人應(yīng)在較長時間的抗結(jié)核藥準(zhǔn)備后才能施行。一般術(shù)前準(zhǔn)備用藥需3～6個月。術(shù)前尚需再次造影檢查，確立病變情況后再決定手術(shù)。手術(shù)后因余留有部分腎臟和泌尿系器官的結(jié)核，故仍需繼續(xù)使用抗結(jié)核藥至少1年，以鞏固療效。

　　3.腎病灶清除術(shù)

　　(1)腎病灶清除術(shù)的適應(yīng)證　為腎臟的實質(zhì)中存在密閉的腎盞所形成的結(jié)核性空洞，常充滿干酪樣物質(zhì)�？菇Y(jié)核藥不能進入空洞，而空洞中仍有活動結(jié)核桿菌存在。因此須切開空洞，清除干酪樣結(jié)核組織，腔內(nèi)再用抗結(jié)核藥。目前隨著影像學(xué)技術(shù)的進步，�？刹恍枰�進行手術(shù)治療，可在B超引導(dǎo)下行膿腫穿刺術(shù)吸出膿液，腔內(nèi)再用抗結(jié)核藥。

　　(2)手術(shù)前后亦需較長時期的抗結(jié)核藥應(yīng)用，以防結(jié)核播散和術(shù)后鞏固治療。

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