2014外科主治醫(yī)師考試輔導(dǎo)：胃二指腸潰瘍大出血

　　胃十二指腸潰瘍病人有大量嘔血、柏油樣黑便，引起紅細(xì)胞、血紅蛋白和血細(xì)胞比容明顯下降，脈率加快，血壓下降，出現(xiàn)為休克前期癥狀或休克狀態(tài)，稱為潰瘍大出血。胃十二指腸潰瘍出血，是上消化道大出血中最常見(jiàn)的原因，約占50%以上。

　　病因與病理 潰瘍基底的血管壁被侵蝕而導(dǎo)致破裂出血，大多數(shù)為動(dòng)脈出血。引起大出血的十二指腸潰瘍通常位于球部后壁，可侵蝕胃十二指腸動(dòng)脈或胰十二指腸上動(dòng)脈及其分支引起大出血。胃潰瘍大出血多數(shù)發(fā)生在胃小彎，出血源自胃左、右動(dòng)脈及其分支。十二指腸前壁附近無(wú)大血管，故此處的潰瘍常無(wú)大出血。潰瘍基底部的血管側(cè)壁破裂出血不易自行停止，可引發(fā)致命的動(dòng)脈性出血。大出血后血容量減少、血壓降低血流變緩，可在血管破裂處形成血凝塊而暫時(shí)止血。由于胃腸的蠕動(dòng)和胃十二指腸內(nèi)容物與潰瘍病灶的接觸，暫時(shí)停止的出血有可能再次活動(dòng)出血，應(yīng)予高度重視。

　　臨床表現(xiàn) 胃十二指腸潰瘍大出血的臨床表現(xiàn)取決于出血量和出血速度。病人的主要癥狀是嘔血和解柏油樣黑便，多數(shù)病人只有黑便而無(wú)嘔血，迅猛的出血?jiǎng)t為大量嘔血與紫黑血便。嘔血前常有惡心，便血前后可有心悸、眼前發(fā)黑、乏力、全身疲軟，甚至出現(xiàn)暈厥。病人過(guò)去多有典型潰瘍病史，近期可有服用阿司匹林或NSAID藥物等情況。如出血速度緩慢則血壓、脈搏改變不明顯。短期內(nèi)失血量超過(guò)800 ml，可出現(xiàn)休克癥狀。病人焦慮不安、四肢濕冷、脈搏細(xì)速、呼吸急促、血壓下降。如血細(xì)胞比容在30%以下，出血量已超過(guò)1000 ml。大出血通常指的是每分鐘出血量超過(guò)1 ml且速度較快的出血。病人可呈貧血貌、面色蒼白，脈搏增快;腹部體征不明顯，腹部稍脹，上腹部可有輕度壓痛，腸鳴音亢進(jìn)。腹痛嚴(yán)重的病人應(yīng)注意有無(wú)伴發(fā)潰瘍穿孔。大量出血早期，由于血液濃縮，血象變化不大，以后紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白值、血細(xì)胞比容均呈進(jìn)行性下降。

　　診斷與鑒別診斷 有潰瘍病史者，發(fā)生嘔血與黑便，診斷并不困難。無(wú)潰瘍病史時(shí)，應(yīng)與應(yīng)激性潰瘍出血、胃癌出血、食管曲張靜脈破裂出血、食管炎、賁門(mén)粘膜撕裂綜合征和膽道出血鑒別。大出血時(shí)不宜行上消化道鋇餐檢查，急診纖維胃鏡檢查可迅速明確出血部位和病因，出血24小時(shí)內(nèi)胃鏡檢查陽(yáng)性率可達(dá)70%～80%，超過(guò)48小時(shí)則陽(yáng)性率下降。胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)潰瘍基底裸露血管的病人，再出血率在50%以上，需要積極治療。經(jīng)選擇性腹腔動(dòng)脈或腸系膜上動(dòng)脈造影也可用于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的活動(dòng)性出血病人，可明確病因與出血部位，指導(dǎo)治療，并可采取栓塞治療或動(dòng)脈內(nèi)注射垂體加壓素等介人性止血措施。

　　治療 治療原則是補(bǔ)充血容量防治失血性休克，盡快明確出血部位并采取有效止血措施。

　　1.補(bǔ)充血容量 建立可靠暢通的靜脈通道，快速滴注平衡鹽液，作輸血配型試驗(yàn)。同時(shí)嚴(yán)密觀察血壓、脈搏、尿量和周?chē)h(huán)狀況，并判斷失血量指導(dǎo)補(bǔ)液。失血量達(dá)全身總血量的 20%時(shí)，應(yīng)輸注羥乙基淀粉、右旋糖酐或其他血漿代用品，用量在1000 ml左右。出血量較大時(shí)可輸注濃縮紅細(xì)胞，也可輸全血，并維持血細(xì)胞比容不低于30%。輸人液體中晶體與膠體之比以3：1為宜。監(jiān)測(cè)生命體征，測(cè)定中心靜脈壓、尿量，維持循環(huán)功能穩(wěn)定和良好呼吸、腎功能十分重要。

　　2.留置鼻胃管，用生理鹽水沖洗胃腔，清除血凝塊，直至胃液變清，持續(xù)低負(fù)壓吸引，動(dòng)態(tài)觀察出血情況。可經(jīng)胃管注人200 ml含8 mg去甲腎上腺素的生理鹽水溶液，每4～6小時(shí)一次。

　　3.急診纖維胃鏡檢查可明確出血病灶，還可同時(shí)施行內(nèi)鏡下電凝、激光灼凝、注射或噴灑藥物等局部止血措施。檢查前必須糾正病人的低血容量狀態(tài)。

　　4.止血、制酸、生長(zhǎng)抑素等藥物的應(yīng)用 經(jīng)靜脈或肌注立止血;靜脈給予HZ受體拮抗劑(西咪替丁等)或質(zhì)子泵抑制劑(奧美拉唑等);靜脈應(yīng)用生長(zhǎng)抑素(善寧、施他寧等)。

　　5.急癥手術(shù)止血 多數(shù)胃十二指腸潰瘍大出血，可經(jīng)非手術(shù)治療止血，約10%的病人需急癥手術(shù)止血。手術(shù)指征為：①出血速度快，短期內(nèi)發(fā)生休克，或較短時(shí)間內(nèi)((6～8小時(shí))需要輸人較大量血液(>800 ml)方能維持血壓和血細(xì)胞比容者;②年齡在60歲以上伴動(dòng)脈硬化癥者自行止血機(jī)會(huì)較小，對(duì)再出血耐受性差，應(yīng)及早手術(shù);③近期發(fā)生過(guò)類似的大出血或合并穿孔或幽門(mén)梗阻;④正在進(jìn)行藥物治療的胃十二指腸潰瘍病人發(fā)生大出血，表明潰瘍侵蝕性大，非手術(shù)治療難以止血;⑤纖維胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈搏動(dòng)性出血，或潰瘍底部血管顯露再出血危險(xiǎn)很大。急診手術(shù)應(yīng)爭(zhēng)取在出血48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行，反復(fù)止血無(wú)效，拖延時(shí)間越長(zhǎng)危險(xiǎn)越大。胃潰瘍較十二指腸潰瘍?cè)俪鲅獧C(jī)會(huì)高3倍，應(yīng)爭(zhēng)取及早手術(shù)。

　　采取積極的復(fù)蘇措施，力爭(zhēng)在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的情況下手術(shù)止血。手術(shù)方法有：①包括潰瘍?cè)趦?nèi)的胃大部切除術(shù)。如術(shù)前未經(jīng)內(nèi)鏡定位，術(shù)中可切開(kāi)胃前壁，明確出血潰瘍的部位，縫扎止血同時(shí)檢查是否有其他出血性病灶。②對(duì)十二指腸后壁穿透性潰瘍出血，先切開(kāi)十二指腸前壁，貫穿縫扎潰瘍底的出血?jiǎng)用}，再行選擇性迷走神經(jīng)切斷加胃竇切除或加幽門(mén)成形術(shù)，或作曠置潰瘍的畢Ⅱ式胃大部切除術(shù)外加胃十二指腸動(dòng)脈、胰十二指腸上動(dòng)脈結(jié)扎。③重癥病人難以耐受較長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)者，可采用潰瘍底部貫穿縫扎止血方法。