2014外科主治醫(yī)師考試輔導(dǎo)：胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)

　　迷走神經(jīng)切斷術(shù)治療十二指腸潰瘍在國外應(yīng)用廣泛，通過阻斷迷走神經(jīng)對壁細(xì)胞的刺激，消除神經(jīng)性胃酸分泌;消除迷走神經(jīng)引起的胃泌素分泌，減少體液性胃酸分泌。胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)按照阻斷水平不同，可分三種類型。

　　1.迷走神經(jīng)干切斷術(shù)(truncal vagotomy) 在食管裂孔水平切斷左、右腹腔迷走神經(jīng)干，又稱為全腹腔迷走神經(jīng)切斷術(shù)。

　　2.選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)(selective vagotomy) 又稱為全胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)，是在迷走神經(jīng)左干分出肝支、右干分出腹腔支以后再將迷走神經(jīng)予以切斷，切斷了到胃的所有迷走神經(jīng)支配，減少了胃酸的分泌。保留了肝、膽、胰、小腸的迷走神經(jīng)支配，避免其他內(nèi)臟功能紊亂。上述兩種迷走神經(jīng)切斷術(shù)，術(shù)后均可引起胃蠕動減退，仍需同時加作幽門成形、胃空腸吻合術(shù)、胃竇切除等胃引流手術(shù)。

　　3.高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)(highly selective vagotomy) 又稱胃近端迷走神經(jīng)切斷術(shù)或壁細(xì)胞迷走神經(jīng)切斷術(shù)。手術(shù)設(shè)計切斷支配胃近端、胃底、胃體壁細(xì)胞的迷走神經(jīng)，消除了胃酸分泌，保留支配胃竇部與遠(yuǎn)端腸道的迷走神經(jīng)。由于幽門括約肌的功能得以保留，不需附加引流術(shù)，減少了堿性膽汁反流發(fā)生機(jī)會，而且保留了胃的正常容量，是治療十二指腸潰瘍較為理想的手術(shù)。方法是自幽門上7 cm起緊貼胃壁小彎切斷迷走神經(jīng)前、后支分布至胃底、體的分支，向上延伸至胃食管連接部。保留迷走神經(jīng)前后干、肝支、腹腔支及分布到胃竇的“鴉爪”神經(jīng)支。為減少術(shù)后潰瘍復(fù)發(fā)，確保迷走神經(jīng)切斷的徹底性，應(yīng)注意在食管下段切斷迷走神經(jīng)后干于較高處分出的胃支(Grassi神經(jīng))。

　　高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)主要適用于難治性十二指腸潰瘍，病情穩(wěn)定的十二指腸潰瘍出血和十二指腸潰瘍急性穿孔在控制出血與穿孔后亦可施行。手術(shù)后傾倒綜合征與腹瀉發(fā)生率很低，胃排空在術(shù)后6個月內(nèi)可恢復(fù)正常，同時基礎(chǔ)胃酸分泌明顯減少。高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)后潰瘍復(fù)發(fā)率各家報道相差甚大，約為 5%～30%。復(fù)發(fā)率高與迷走神經(jīng)解剖變異，手術(shù)操作困難，切斷不徹底，以及迷走神經(jīng)再生等因素有關(guān)。高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)不適用于幽門前區(qū)潰瘍、胃潰瘍、有胃輸出道梗阻以及術(shù)后仍需長期服用可誘發(fā)潰瘍藥物的病人，此類病人手術(shù)后潰瘍極易復(fù)發(fā)。