2014外科主治醫(yī)師考試輔導(dǎo)：急性闌尾炎

　　病因

　　1.梗阻闌尾為一細(xì)長(zhǎng)的管道，僅一端與盲腸相通，一旦梗阻可使管腔內(nèi)分泌物積存、內(nèi)壓增高，壓迫闌尾壁阻礙遠(yuǎn)側(cè)血運(yùn)。在此基礎(chǔ)上管腔內(nèi)細(xì)菌侵入受損黏膜，易致感染。梗阻為急性闌尾炎發(fā)病常見的基本因素。

　　2.感染其主要因素為闌尾腔內(nèi)細(xì)菌所致的直接感染。闌尾腔因與盲腸相通，因此具有與盲腸腔內(nèi)相同的以大腸桿菌和厭氧菌為主的菌種和數(shù)量。若闌尾黏膜稍有損傷，細(xì)菌侵入管壁，引起不同程度的感染。

　　3.其他被認(rèn)為與發(fā)病有關(guān)的其他因素中有因腹瀉、便秘等胃腸道功能障礙引起內(nèi)臟神經(jīng)反射，導(dǎo)致闌尾肌肉和血管痙攣，一旦超過正常強(qiáng)度，可以產(chǎn)生闌尾管腔狹窄、血供障礙、黏膜受損，細(xì)菌入侵而致急性炎癥。此外，急性闌尾炎發(fā)病與飲食習(xí)慣、便秘和遺傳等因素有關(guān)。

　　分類

　　1.急性單純性闌尾炎為早期的闌尾炎，病變以闌尾黏膜或黏膜下層較重。闌尾輕度腫脹、漿膜面充血、失去正常光澤。黏膜上皮可見一個(gè)或多個(gè)缺損，并有嗜中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)和纖維素滲出。黏膜下各層有炎性水腫。

　　2.急性蜂窩織炎性闌尾炎又稱急性化膿性闌尾炎，常由單純闌尾炎發(fā)展而來。闌尾顯著腫脹，漿膜高度充血，表面覆以纖維素性滲出物。鏡下可見炎性病變呈扇面形由表淺層向深層擴(kuò)延，直達(dá)肌層及漿膜層。闌尾壁各層皆為大量嗜中性粒細(xì)胞彌漫浸潤(rùn)，并有炎性水腫及纖維素滲出。闌尾漿膜面為滲出的纖維素和嗜中性粒細(xì)胞組成的薄膜所覆蓋，即有闌尾周圍炎及局限性腹膜炎表現(xiàn)。

　　3.急性壞疽性闌尾炎是一種重型的闌尾炎。闌尾因內(nèi)腔阻塞、積膿、腔內(nèi)壓力增高及闌尾系膜靜脈受炎癥波及而發(fā)生血栓性靜脈炎等，均可引起闌尾壁血液循環(huán)障礙，以致闌尾壁發(fā)生壞死。此時(shí)，闌尾呈暗紅色或黑色，常導(dǎo)致穿孔，引起彌漫性腹膜炎或闌尾周圍膿腫。

　　臨床表現(xiàn)

　　1.腹痛典型的急性闌尾炎初期有中上腹或臍周疼痛，數(shù)小時(shí)后腹痛轉(zhuǎn)移并固定于右下腹。早期階段為一種內(nèi)臟神經(jīng)反射性疼痛，故中上腹和臍周疼痛范圍較彌散，常不能確切定位。當(dāng)炎癥波及漿膜層和壁腹膜時(shí)，疼痛即固定于右下腹，原中上腹或臍周痛即減輕或消失。因此，無典型的轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛史并不能除外急性闌尾炎。

　　單純性闌尾炎常呈陣發(fā)性或持續(xù)性脹痛和鈍痛，持續(xù)性劇痛往往提示為化膿性或壞疽性闌尾炎。持續(xù)劇痛波及中下腹或兩側(cè)下腹，常為闌尾壞疽穿孔的征象。有時(shí)闌尾壞疽穿孔，腹痛反而有所緩解，但這種疼痛緩解的現(xiàn)象是暫時(shí)的，且其他伴隨的癥狀和體征并未改善，甚至有所加劇。

　　2.胃腸道癥狀單純性闌尾炎的胃腸道癥狀并不突出。在早期可能由于反射性胃痙攣而有惡心、嘔吐。盆腔位闌尾炎或闌尾壞疽穿孔可有排便次數(shù)增多。

　　3.發(fā)熱一般只有低熱，無寒戰(zhàn)，化膿性闌尾炎一般亦不超過38℃。高熱多見于闌尾壞疽、穿孔或已并發(fā)腹膜炎。伴有寒戰(zhàn)和黃疸，則提示可能并發(fā)化膿性門靜脈炎。

　　4.壓痛和反跳痛腹部壓痛是壁腹膜受炎癥刺激的表現(xiàn)。闌尾壓痛點(diǎn)通常位于麥?zhǔn)宵c(diǎn)，即右髂前上棘與臍連線的中、外1/3交界處。隨闌尾解剖位置的變異，壓痛點(diǎn)可相應(yīng)改變，但關(guān)鍵是右下腹有一固定的壓痛點(diǎn)。反跳痛也稱Blumberg征。在肥胖或盲腸后位闌尾炎的病人，壓痛可能較輕，但有明顯的反跳痛。

　　5.腹肌緊張闌尾化膿即有此體征，壞疽穿孔并發(fā)腹膜炎時(shí)腹肌緊張尤為顯著。但老年或肥胖病人腹肌較弱，須同時(shí)檢查對(duì)側(cè)腹肌進(jìn)行對(duì)比，才能判斷有無腹肌緊張。

　　6.皮膚感覺過敏在早期，尤其在闌尾腔有梗阻時(shí)，可出現(xiàn)右下腹皮膚感覺過敏現(xiàn)象，范圍相當(dāng)于第10～12胸髓節(jié)段神經(jīng)支配區(qū)，位于右髂嵴最高點(diǎn)、右恥骨嵴及臍構(gòu)成的三角區(qū)，也稱Sherren三角，它并不因闌尾位置不同而改變，如闌尾壞疽穿孔則在此三角區(qū)的皮膚感覺過敏現(xiàn)象即消失。

　　檢查

　　1.血常規(guī)急性闌尾炎病人白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多，約占病人的90%，是臨床診斷中重要依據(jù)。一般在(10～15)×109/L.隨著炎癥加重，白細(xì)胞數(shù)隨之增加，甚至可超過20×109/L.但年老體弱或免疫功能受抑制的病人，白細(xì)胞數(shù)不一定增多。與白細(xì)胞數(shù)增多的同時(shí)，中性粒細(xì)胞數(shù)也有增高。二者往往同時(shí)出現(xiàn)，但也有僅中性粒細(xì)胞明顯增高，具有同樣重要意義。

　　2.尿常規(guī)急性闌尾炎病人的尿液檢查并無特殊，但為排除類似闌尾炎癥狀的泌尿系統(tǒng)疾病，如輸尿管結(jié)石，常規(guī)檢查尿液仍屬必要。偶有闌尾遠(yuǎn)端炎癥并與輸尿管或膀胱相粘連，尿中也可出現(xiàn)少量紅、白細(xì)胞。

　　3.超聲檢查闌尾充血、水腫、滲出，在超聲顯示中呈低回聲管狀結(jié)構(gòu)，較僵硬，其橫切面呈同心圓似的靶樣顯影，直徑≥7mm，是急性闌尾炎的典型圖像。但壞疽性闌尾炎或炎癥已擴(kuò)散為腹膜炎時(shí)，大量腹腔滲液和腸麻痹脹氣影響超聲的顯示率。超聲檢查可顯示盲腸后闌尾炎，因?yàn)榀d攣的盲腸作為透聲窗而使闌尾顯示。超聲檢查也可在鑒別診斷中起重要作用，因?yàn)樗娠@示輸尿管結(jié)石、卵巢囊腫、異位妊娠、腸系膜淋巴結(jié)腫大等，因此對(duì)女性急性闌尾炎的診斷和鑒別診斷特別有用。

　　4.腹腔鏡檢查該項(xiàng)檢查是急性闌尾炎診斷手段中能得到最肯定結(jié)果的一種方法。因?yàn)橥ㄟ^下腹部插入腹腔鏡可以直接觀察闌尾有無炎癥，也能分辨與闌尾炎有相似癥狀的鄰近其他疾病，不但對(duì)確定診斷可起決定作用，并可同時(shí)進(jìn)行治療。

　　診斷

　　1.結(jié)腸充氣試驗(yàn)病人取仰臥位時(shí)，用右手壓迫左下腹，再用左手?jǐn)D壓近側(cè)結(jié)腸，結(jié)腸內(nèi)氣體可傳至盲腸和闌尾，引起右下腹疼痛為陽性。

　　2.腰大肌試驗(yàn)病人取左側(cè)臥位，使右大腿后伸，引起右下腹疼痛者為陽性。說明闌尾位于腰大肌前方、盲腸后位或腹膜后位。

　　3.閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)病人取仰臥位，使右髖和右大腿屈曲，然后被動(dòng)向內(nèi)旋轉(zhuǎn)，引起右下腹疼痛者為陽性。提示闌尾靠近閉孔內(nèi)肌。

　　4.小兒急性闌尾炎的特點(diǎn)

　　(1)病情發(fā)展較快而且嚴(yán)重，早期即出現(xiàn)高熱和嘔吐。

　　(2)右下腹體征不明顯，但有局部明顯壓痛和肌緊張。

　　(3)穿孔率高，并發(fā)癥和死亡率也較高。

　　并發(fā)癥

　　1.腹膜炎局限性或彌漫性腹膜炎是急性闌尾炎常見并發(fā)癥，其發(fā)生、發(fā)展與闌尾穿孔密切相關(guān)。穿孔發(fā)生于壞疽性闌尾炎，但也可發(fā)生于化膿性闌尾炎的病程晚期。

　　2.膿腫形成是闌尾炎未經(jīng)及時(shí)治療的后果，在闌尾周圍形成的闌尾膿腫最常見，也可在腹腔其他部位形成膿腫常見部位有盆腔、膈下或腸間隙等處。

　　3.內(nèi)、外瘺形成闌尾周圍膿腫如未及時(shí)引流，則可向腸道、膀胱或腹壁突破，形成各種內(nèi)瘺或外瘺。

　　4.化膿性門靜脈炎闌尾靜脈內(nèi)的感染性血栓可沿腸系膜上靜脈至門靜脈，導(dǎo)致門靜脈炎，進(jìn)而可形成肝膿腫。