2014內(nèi)科主治醫(yī)師考試輔導(dǎo)：潰瘍性結(jié)腸炎

　　潰瘍性結(jié)腸炎

　　[概述]

　　本病又稱非特異性潰瘍性結(jié)腸炎，是一種原因不明的直腸和結(jié)腸炎性疾病，呈連續(xù)性，非節(jié)段分布，病變主要限于大腸粘膜和粘膜下層，以腹瀉、粘液膿血便、腹痛、里急后重等為主要表現(xiàn)，多有活動(dòng)期和緩解期反復(fù)慢性病程。

　　(一)病理：病變多數(shù)在乙狀結(jié)腸，直腸，連續(xù)性分布，局限于粘膜和粘膜下層，并發(fā)穿孔、痤管，結(jié)腸周圍膿腫少見。粘膜表面充血，水腫，炎癥細(xì)胞浸潤，出現(xiàn)淺小潰瘍，晚期大量肉芽增生，出現(xiàn)炎性息肉。

　　(二)臨床表現(xiàn)

　　病程呈慢性經(jīng)過，多表現(xiàn)為發(fā)作期與緩解期交替，少數(shù)癥狀持續(xù)并逐漸加重。

　　1. 消化系統(tǒng)表現(xiàn)

　　(1)腹瀉，一般都有腹瀉，糊狀大便，活動(dòng)期有粘液膿血，里急后重常見，腹瀉和便秘可交替出現(xiàn)。輕者每日便2～4次，重者每日便10次以上。

　　(2)腹痛一般輕度至中度腹痛，系左下腹或下腹的陣痛，亦可涉及全腹。有疼痛―便意―便后緩解的規(guī)律。若并發(fā)中毒性結(jié)腸擴(kuò)張或炎癥波及腹膜，有持續(xù)性劇烈腹痛。

　　(3)其他癥狀可有腹脹，嚴(yán)重病例有食欲不振、惡心、嘔吐。

　　(4)體征輕、中型患者僅有左下腹輕壓痛，有時(shí)可觸及痙攣的腸壁增厚的降結(jié)腸或乙狀結(jié)腸。重型和暴發(fā)型患者常有明顯壓痛和鼓腸。若有腹肌緊張、反跳痛、腸鳴音減弱應(yīng)注意中毒性結(jié)腸擴(kuò)張、腸穿孔等并發(fā)癥。

　　2. 全身癥狀一般出現(xiàn)在中、重型患者，發(fā)熱少見，活動(dòng)期有低度至中度發(fā)熱。

　　3. 腸外表現(xiàn)可伴有多種腸外表現(xiàn)，如：外周關(guān)節(jié)炎，結(jié)節(jié)性紅斑，鞏膜外層炎等，但發(fā)病率較克隆病為低。

　　4. 臨床分型可分初發(fā)、慢性復(fù)發(fā)、慢性持續(xù)、急性暴發(fā)等型。從病程可分輕、中、重三級(jí)。

　　(三)并發(fā)癥

　　1. 中毒性結(jié)腸擴(kuò)張多發(fā)生在重型或暴發(fā)型患者，結(jié)腸病變廣泛嚴(yán)重，一般以橫結(jié)腸為重。常由低鉀、鋇劑灌腸、使用抗膽堿藥或鴉片酊而誘發(fā)。表現(xiàn)為病情急劇惡化，毒血癥狀明顯，血Rt、WBC顯著升高。

　　2. 直腸結(jié)腸癌變多見于全結(jié)腸炎，幼年起病而病程漫長(zhǎng)者。

　　3. 其他并發(fā)癥如出血、穿孔、梗阻瘺管、肛門直腸周圍膿腫等，較少見。

　　(四)輔助檢查

　　1. 血液檢查貧血多由慢性失血、營養(yǎng)不良所致，白細(xì)胞升高，血沉和C反應(yīng)蛋白升高是活動(dòng)期的標(biāo)志，緩解期血α2球蛋白增加為復(fù)發(fā)先兆，嚴(yán)重者凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)，凝血因子Ⅷ活性升高，血清白蛋白及鈉、鉀氯降低。

　　2. 糞便檢查粘液膿血便，無特異病原體。

　　3. 鋇劑灌腸應(yīng)用氣鋇雙重對(duì)比造影。病變以直腸、乙狀結(jié)腸為主，彌漫病變。多發(fā)性淺潰瘍，管壁邊緣毛糙呈毛刺狀或鋸齒狀，亦可呈多個(gè)小的圓形或卵圓形充盈缺損，腸壁變硬，可呈鉛管狀。重型和暴發(fā)型的病人不宜行鋇餐灌腸以免加重病情或誘發(fā)中毒性巨結(jié)腸。

　　4. 結(jié)腸鏡檢查有確診價(jià)值，可見直腸、乙狀結(jié)腸彌漫性病變，病變之間無正常粘膜，粘膜呈細(xì)顆粒狀，有糜爛及淺潰瘍，脆性增加，易出血，后期可見炎性息肉。

　　(五)診斷和鑒別診斷

　　具有持續(xù)或反復(fù)發(fā)作腹瀉和粘液血便、腹痛，伴有(或不伴)不同程度全身癥狀者，在排除細(xì)菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性血吸蟲病、腸結(jié)核等感染性腸炎及 Crohn病、缺血性腸炎、放射性腸炎等基礎(chǔ)上，具有結(jié)腸鏡檢查特征性改變中至少1項(xiàng)及粘膜活檢或具有X線鋇劑灌腸檢查征象中至少1項(xiàng)，可以診斷本病;臨床表現(xiàn)不典型而有典型結(jié)腸鏡檢查表現(xiàn)或典型X線鋇劑灌腸檢查表現(xiàn)者也可診斷本病，應(yīng)與下列疾病鑒別：

　　1. 慢性細(xì)菌性痢疾常有急性菌痢病史，糞便檢查可分離出痢疾桿菌，結(jié)腸鏡檢查時(shí)取粘液膿性分泌液培養(yǎng)的陽性率較高，抗菌藥物治療有效。

　　2. 阿米巴痢疾病變主要侵犯右側(cè)結(jié)腸，結(jié)腸潰瘍較深，邊緣潛行，潰瘍間的粘膜多屬正常。糞便檢查可找到溶組織阿米巴滋養(yǎng)體或包囊，抗阿米巴治療有效。

　　3. 血吸蟲病有疫水接觸史，常有肝脾大，糞便檢查發(fā)現(xiàn)血吸蟲卵，直腸鏡檢查在急性期可見粘膜黃褐色顆粒，活檢粘膜壓片或組織病理檢查發(fā)現(xiàn)血吸蟲卵。

　　4. Crohn病。

　　5. 大腸癌多數(shù)患者中年以后發(fā)病，經(jīng)直腸指檢?？捎|到腫塊，結(jié)腸鏡與X線鋇劑灌腸檢查對(duì)鑒別診斷有價(jià)值。

　　6. 腸易激綜合征糞便有粘液但無膿血，結(jié)腸鏡檢查無器質(zhì)性病變證據(jù)。

　　7. 尚需與腸結(jié)核，缺血性結(jié)腸炎等鑒別。

　　(六)治療?

　　主要采用內(nèi)科治療，治療目的是控制急性發(fā)作，維持緩解，減少復(fù)發(fā)，防治并發(fā)癥。

　　1. 一般治療強(qiáng)調(diào)休息、飲食和營養(yǎng)。對(duì)活動(dòng)期患者應(yīng)充分休息，并予流質(zhì)飲食，好轉(zhuǎn)后改為富含營養(yǎng)、少渣飲食。重癥或暴發(fā)型患者應(yīng)入院治療，及時(shí)糾正水，電解質(zhì)平衡紊亂，貧血者可輸血，低蛋白血癥者輸注入血清白蛋白。病情嚴(yán)重應(yīng)禁食，并予完全胃腸外營養(yǎng)治療。

　　2. 藥物治療

　　(1)氨基水楊酸制劑柳氮磺胺吡啶(SASP)是治療本病的常用藥物，適用于輕、中型或重型經(jīng)腎上腺糖皮質(zhì)激素治療已有緩解患者。

　　(2)糖皮質(zhì)激素基本作用機(jī)制為非特異性抗炎和抑制免疫反應(yīng)。適用于對(duì)氨基水楊酸制劑療效不佳的輕、中型患者，特異適用于重型活動(dòng)期患者及暴發(fā)型患者。注意減藥速度不要太快以防反跳，減量期間加用氨基水楊酸制劑逐漸接替激素治療。

　　病變局限在直腸、乙狀結(jié)腸者，可用琥珀酸鈉、氫化可的松、潑尼松龍或地塞米松加生理鹽水作保留灌腸。

　　(3)免疫抑制劑硫唑嘌呤可試用于對(duì)糖皮質(zhì)激素治療效果不佳或?qū)μ瞧べ|(zhì)激素依賴的慢性活動(dòng)性病例。

　　3. 手術(shù)治療緊急手術(shù)指征為：并發(fā)大出血、腸穿孔、重型患者特別是合并中毒性結(jié)腸擴(kuò)張經(jīng)積極內(nèi)科治療無效且伴嚴(yán)重毒血癥者。擇期手術(shù)指征：①并發(fā)結(jié)腸癌變;② 慢性活動(dòng)性病例內(nèi)科治療效果不理想而嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，或雖然用糖皮質(zhì)激素可控制病情但副作用太大不能耐受者。一般采用全結(jié)腸切除加回腸造瘺術(shù)。

　　(七)預(yù)后

　　大部分患者反復(fù)發(fā)作;少部分患者一次發(fā)作后即停止;少部分患者病情呈慢性持續(xù)活動(dòng)。嚴(yán)重發(fā)作特別是有并發(fā)癥及年齡大者預(yù)后不良，慢性持續(xù)活動(dòng)反復(fù)發(fā)作頻繁，預(yù)后不良，應(yīng)合理選擇手術(shù)治療，病程漫長(zhǎng)者病變危險(xiǎn)性增加，應(yīng)注意隨訪。