2014內(nèi)科主治醫(yī)師考試輔導(dǎo)：肝性腦病

　　肝性腦病

　　肝性腦(hepatic encephalopathy,HE)(重要考點(diǎn))

　　肝性腦病是嚴(yán)重肝病引起的，以代謝紊亂為基礎(chǔ)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合征，主要臨床表現(xiàn)是意識障礙，行為失常和昏迷。(定義考生要牢記，很重要的名詞解釋)。

　　(一)病因

　　大部分是由各型肝硬化引起，病毒性肝炎肝硬化最多見，也可由改善門靜脈高壓的門體分流手術(shù)引起，小部分肝性腦病見于重癥病毒性肝炎、中毒性肝炎和藥物性肝病的急性或暴發(fā)性肝功能衰竭階段。更少見的有原發(fā)性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、嚴(yán)重膽道感染等。

　　肝性腦病特別是門體分流性腦病常有明顯的誘因，常見的有上消化道出血、大量排鉀利尿、放腹水、高蛋白飲食、催眠鎮(zhèn)靜藥、麻醉藥、便秘、尿毒癥、外科手術(shù)感染等(常見誘因要熟悉)。

　　(二)發(fā)病機(jī)制(考生要透徹理解)5D 1. 氨中毒學(xué)說，氨代謝紊亂引起氨中毒是肝性腦病，特別是門體分流性腦病的重要發(fā)病機(jī)制。

　　(1)氨的形成和代謝血氨主要來自腸道、腎和骨骼肌生成的氨，胃腸道是氨進(jìn)入身體的主要門戶。機(jī)體清除氨的途徑有：①尿素合成;②腦、腎、肝在供能時(shí)，耗氨合成谷氨酸和谷氨酰胺;③腎形成大量NH4+而排出NH3。④肺部可呼出少量NH3。

　　(2)肝性腦病時(shí)血氨增高的原因和影響氨中毒的因素：血氨增高主要是由于生成過多和(或)代謝清除過少。在肝功能衰竭時(shí)，肝將氨合成為尿素的能力減退，門體分流存在時(shí)，腸道的氨未經(jīng)肝解毒而直接進(jìn)入體循環(huán)，使血氨增高。影響氨中毒的因素有：

　?、贁z入過多的含氮食物(高蛋白飲食)或藥物，或上消化道出血時(shí)腸內(nèi)產(chǎn)氨增多。

　?、诘外浶詨A中毒嘔吐、腹瀉、利尿排鉀、放腹水、繼發(fā)性的醛固酮增多癥均可致低鉀血癥。低鉀血癥時(shí)，尿排鉀量減少而氫離子排出量增多，導(dǎo)致代謝性堿中毒，因而促使NH3透過血腦屏障，進(jìn)入細(xì)胞產(chǎn)生毒害。

　?、鄣脱萘颗c缺氧休克與缺氧可導(dǎo)致腎前性氮質(zhì)血癥，使血氨增高。腦細(xì)胞缺氧可降低腦對氨毒的耐受性。

　?、鼙忝厥购?、胺類和其他有毒衍生物與結(jié)腸粘膜接觸的時(shí)間延長，有利于毒物吸收。

　?、莞腥驹黾咏M織分解代謝從而增加產(chǎn)氨，失水可加重腎前性氮質(zhì)血癥，缺氧和高熱可增加NH3毒性。

　?、薜脱瞧咸烟鞘谴竽X產(chǎn)生能量的重要燃料。低血糖時(shí)能量減少，腦內(nèi)去氨活動停滯，氨的毒性增加。

　　⑦其他鎮(zhèn)靜、催眠藥可直接抑制大腦和呼吸中樞，造成缺氧。麻醉和手術(shù)增加肝、腦、腎的功能負(fù)擔(dān)。

　　(3)氨對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的毒性作用

　　一般認(rèn)為氨對大腦的毒性作用是干擾腦的能量代謝：抑制丙酮酸脫氫酶活性，影響乙酰輔酶A合成，干擾腦中三羧酸循環(huán)。引起高能磷酸化合物濃度降低，氨還可直接干擾神經(jīng)傳導(dǎo)而影響大腦的功能。

　　2. γ?氨基丁酸/苯二氮艸卓復(fù)合體學(xué)說肝性腦病是由于抑制性GABA/BZ受體增多所致。

　　3. 胺、硫醇和短鏈脂肪酸的協(xié)同毒性作用，甲基硫醇，二甲基亞砜，短鏈脂肪酸均能誘發(fā)實(shí)驗(yàn)性肝性腦病。其協(xié)同作用毒性更強(qiáng)。

　　4. 假神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說酪氨酸、苯丙氨酸在腦內(nèi)生成β?羥酪胺，苯乙醇胺與去甲腎上腺素相似，但不能傳遞神經(jīng)沖動，使興奮沖動不能傳至大腦皮層。

　　5. 氨基酸代謝不平衡學(xué)說胰島素在肝內(nèi)活性降低，促使大量支鏈氨基酸進(jìn)入肌肉，支鏈氨基酸減少，芳香族氨基酸增多。