2014內(nèi)科主治醫(yī)師考試輔導(dǎo)：結(jié)核性腹膜炎

　　結(jié)核性腹膜炎

　　(一)病理和定義

　　1.tuberculous peritonitis 是由結(jié)核桿菌引起的慢性、彌漫性腹膜感染，以青壯年發(fā)病率最高，男性發(fā)病率低于女性。分為滲出，粘連，干酪三型，以粘連型為最多見。

　　(二) 臨床表現(xiàn)

　　1. 全身癥狀結(jié)核病毒血癥常見，主要是發(fā)熱和盜汗。熱型以低熱與中等熱為最多，約1/3患者有弛張熱，少數(shù)可呈稽留熱。高熱伴有明顯毒血癥者，主要見于嚴重結(jié)核病的患者，營養(yǎng)不良，表現(xiàn)為浮腫、消瘦、蒼白、口角炎、舌炎、維生素A缺乏癥等。

　　2. 腹痛早期腹痛不明顯，以后可出現(xiàn)持續(xù)性隱痛或鈍痛，疼痛多位于臍周、下腹，有時在全腹，與腹膜炎本身和合并其他部位感染有關(guān)。

　　3. 腹部觸診腹壁柔韌感，但應(yīng)排除血腹癥和腹膜癌患者。

　　4. 腹水腹水量超過1000ml可有轉(zhuǎn)移性濁音。結(jié)核性腹膜炎的腹水以少量至中量者為多。

　　5. 腹部腫塊多見于粘連型或干酪型，常位于臍周。邊緣不整，表面不平。

　　6. 其他，腹瀉常見，一般每日不超過3~4次，糞便多呈糊樣。有時腹瀉與便秘交替出現(xiàn)，可伴肝腫大。

　　并發(fā)癥以腸梗阻為常見，多發(fā)生在粘連型結(jié)核性腹膜炎。梗阻近端的腸段可發(fā)生急性穿孔，腸瘺多發(fā)生于干酪型，有腹內(nèi)膿腫形成。

　　(三)診斷和鑒別診斷

　　結(jié)核性腹膜炎的診斷依據(jù)是：①青壯年患者，有結(jié)核病史，伴有其他器官結(jié)核病證據(jù);②發(fā)熱原因不明2周以上，伴有腹痛、腹脹、腹水或(和)腹部腫塊，腹部壓痛或(和)腹壁柔韌感;③腹腔穿刺獲得腹水，為滲出性質(zhì)，以淋巴細胞為主，一般細菌培養(yǎng)陰性，腹水細胞學(xué)檢查未找到癌細胞;④X線胃腸鋇餐檢查發(fā)現(xiàn)腸粘連等征象;⑤結(jié)核菌素試驗呈強陽性。(診斷依據(jù)要牢記，多為病例分析題)。

　　典型病例可作出臨床診斷，給予抗結(jié)核治療(2周以上)有效可確診。有游離腹水病例，行腹腔鏡檢查并作活檢，符合結(jié)核改變可確診。有廣泛腹膜粘連者腹腔鏡檢查屬禁忌，需結(jié)合B超等檢查排除腹腔腫瘤，有手術(shù)指征者剖腹探查。

　　鑒別診斷：1. 以腹水為主要表現(xiàn)者

　　(1)腹腔惡性腫瘤腹水細胞學(xué)檢查是鑒別良惡性腹水的主要方法，并可同時通過B超、內(nèi)鏡等檢查尋找原發(fā)癌灶。

　　(2)肝硬化腹水肝硬化腹水為漏出液且伴失代償期肝硬化典型表現(xiàn)，要與非典型腹水性結(jié)核腹膜炎相鑒別。如患者腹水以淋巴細胞為主，一般細菌培養(yǎng)陰性，特別是結(jié)核病史或接觸史或伴其他器官結(jié)核病灶，應(yīng)注意肝硬化合并結(jié)核性腹膜炎的可能，必要時行腹腔鏡檢查。

　　(3)其他疾病引起的腹水如結(jié)締組織病、胰源性腹水、Budd-Chiari綜合征、縮窄性心包炎等。

　　2. 以腹部腫塊為主要表現(xiàn)者腹部腫塊應(yīng)與腹部腫瘤，Crohn病等鑒別。

　　干酪型腫塊B超檢查為非實質(zhì)性包塊，穿刺見干酪樣壞死物，粘連型發(fā)病年輕、病程長而一般情況較好、包塊質(zhì)地不甚硬，提示結(jié)核性腹膜炎可能性大，結(jié)合進一步檢查一般可鑒別，必要時行剖腹探查確診，與肝、脾、腎、卵巢等器官的病變鑒別。

　　3. 以發(fā)熱為主要表現(xiàn)者需與引起長期發(fā)熱的其他疾病鑒別，如傷寒、敗血癥，感染性內(nèi)膜炎，淋巴瘤等。

　　4. 以急性腹痛為主要表現(xiàn)者應(yīng)與常見外科急腹癥鑒別。以慢性腹痛為主要表現(xiàn)，應(yīng)與慢性闌尾炎，慢性膽囊炎，消化性潰瘍等鑒別。

　　注意詢問結(jié)核病史，尋找腹膜外結(jié)核病灶，分析有否結(jié)核毒血癥等。

　　(四)治療

　　本病治療的關(guān)鍵是堅持早期、聯(lián)合、適量、規(guī)則、全程抗結(jié)核化學(xué)藥物治療。

　　1. 抗結(jié)核化學(xué)藥物

　　治療必須強調(diào)全程規(guī)則治療;對粘連型或干酪型病例，應(yīng)加強抗結(jié)核化療藥物的聯(lián)合應(yīng)用，并適當延長抗結(jié)核化療的療程。

　　2. 如有大量腹水，可適當放腹水以減輕癥狀。

　　3.有血行播散或嚴重結(jié)核毒性癥狀者，抗結(jié)核藥物化療同時，可加腎上腺糖皮質(zhì)激素短期治療。

　　4. 手術(shù)治療

　　手術(shù)適應(yīng)征包括：①并發(fā)完全性、急性腸梗阻，或有不完全性、慢性腸梗阻經(jīng)內(nèi)科治療而未見好轉(zhuǎn)者;②腸穿孔引起急性腹膜炎，或局限性化膿性腹膜炎經(jīng)抗生素治療而未見好轉(zhuǎn)者;③腸瘺經(jīng)加強營養(yǎng)與抗結(jié)核化療而未能閉合者;④當本病診斷有困難，和腹內(nèi)腫瘤或某些原因引起的急腹癥不能鑒別時，可考慮剖腹探查。