2013年初級(jí)護(hù)師考試外科護(hù)理：膽管結(jié)石及膽管炎

更新時(shí)間：2012-10-25 16:37:08 來源：|0

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點(diǎn)擊進(jìn)入：2013年初級(jí)護(hù)師考試時(shí)間已確定：5月18、19、25、26日

　　(一)病因病理

　　膽管結(jié)石根據(jù)病因不同，分為原發(fā)性和繼發(fā)性膽管結(jié)石。在膽管內(nèi)形成的結(jié)石，稱為原發(fā)性膽管結(jié)石，其形成與膽道感染、膽汁淤積、膽道蛔蟲有密切關(guān)系;以膽色素結(jié)石或混合性結(jié)石為主。膽管內(nèi)結(jié)石來自于膽囊者，稱為繼發(fā)性膽管結(jié)石，以膽固醇結(jié)石多見。

　　1.肝外膽管結(jié)石：多位于膽總管下端，其病理改變主要由以下幾個(gè)方面：

　　1)膽管梗阻

　　2)繼發(fā)性感染

　　3)肝細(xì)胞損傷

　　4)膽源性胰腺炎

　　2.肝內(nèi)膽管結(jié)石：可局限于一葉肝內(nèi)膽管，也可廣泛分布于兩葉，以肝左葉居多。肝內(nèi)膽管結(jié)石者多合并肝外膽管結(jié)石，除具備肝外膽管結(jié)石的病理改變外，還可具有肝內(nèi)膽管狹窄、膽管炎或肝膽管癌的病理變化。

　　(二)臨床表現(xiàn)

　　病人常伴非特異性消化道癥狀，如上腹部不適、呃逆、暖氣等。當(dāng)結(jié)石阻塞膽管并繼發(fā)感染時(shí)可致典型的膽管炎癥狀：急腹痛、寒戰(zhàn)高熱和黃疸，稱為Charcot三聯(lián)征。

　　1.腹痛：位于劍突下或右上腹部，呈陣發(fā)性、刀割樣絞痛，或持續(xù)性疼痛伴陣發(fā)性加劇。2.寒戰(zhàn)、高熱：于劇烈腹痛后，出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱。體溫可高達(dá)39～40℃，呈弛張熱。系梗阻膽管繼發(fā)感染后，膿性膽汁和細(xì)菌逆流隨肝靜脈擴(kuò)散所致。

　　3.黃疸：結(jié)石堵塞膽管后，膽紅素逆流入血，病人出現(xiàn)黃疸。由于黃疸的程度與梗阻的程度、是否繼發(fā)感染及阻塞的解釋是否松動(dòng)有關(guān)，故臨床上，黃疸多呈間歇性和波動(dòng)性變化。

　　4.單純性肝內(nèi)膽管結(jié)石：可無癥狀或有肝區(qū)和患側(cè)胸背部持續(xù)性脹痛，合并感染時(shí)除有Charcot三聯(lián)癥外，還易并發(fā)膽源性肝膿腫;感染反復(fù)發(fā)作可導(dǎo)致膽汁性肝硬化、門靜脈高壓癥等，甚至并發(fā)肝膽管癌。

　　(三)治療原則

　　1.急診手術(shù)適應(yīng)證：積極消炎利膽治療1～2天后病情仍惡化，黃疸加深，膽囊腫大，明顯壓痛，出現(xiàn)腹膜刺激征或出現(xiàn)Reynolds五聯(lián)征者應(yīng)即行膽總管切開取石及引流術(shù)。

　　2.擇期手術(shù)：適用于慢性病人。

　　(1)膽囊切除并膽總管切開取石

　　(2)奧狄氏括約肌成形術(shù)

　　(3)肝膽管與空腸Roux-en-Y吻合術(shù)

　　(4)肝葉切除

　　(5)膽總管十二指腸吻合術(shù)

　　(四)輔助檢查

　　1.實(shí)驗(yàn)室檢查：合并感染時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例明顯升高;肝細(xì)胞損害時(shí)，血清轉(zhuǎn)氨酶和堿性磷酸酶增高。血清膽紅素、尿膽紅素升高，尿膽原降低或消失，糞中尿膽原減少。

　　2.B超檢查：可顯示膽管內(nèi)有結(jié)石影，近段擴(kuò)張。

　　3.其他檢查：必要時(shí)可行PTC.ERCP檢查，了解結(jié)石的部位、數(shù)量、大小和膽管梗阻的部位等。