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護(hù)士資格證注冊(cè)體檢表

更新時(shí)間:2011-11-22 09:59:51 來源:|0 瀏覽0收藏0

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姓 名
性 別
出生年月
半年內(nèi)免冠
1寸照片
身份證號(hào)碼
聯(lián)系電話
工作單位(畢業(yè)院校)
石家莊柯棣華醫(yī)學(xué)中等專業(yè)學(xué)校
請(qǐng)您如實(shí)提供既往病史,如隱瞞病史責(zé)任自負(fù)。(在每一項(xiàng)后面打√)
精神病 有□無□ 癲癇病 有□無□
癔癥 有□無□ 嚴(yán)重的神經(jīng)官能癥 有□無□
吸食、注射毒品史 有□無□ 嚴(yán)重的心臟病、心肌病 有□無□
慢性腎炎 有□無□ 尿毒癥 有□無□
傳染性疾病 有□無□ 影響肢體活動(dòng)的神經(jīng)系統(tǒng)疾病 有□無□
內(nèi)
血壓
/ mmHg
心臟
醫(yī)師意見
簽字
呼吸系統(tǒng)
腹部器官
神經(jīng)系統(tǒng)
其他
身高
cm
體重
Kg
醫(yī)師意見
簽字
皮膚
頸部
脊柱
四肢關(guān)節(jié)
肛門生殖器
其他
裸眼視力
矯正視力
色覺功能
醫(yī)師意見
簽字
眼底
其他

聽力
左耳 米 右耳 米
醫(yī)師意見
簽字
唇腭
嗅覺
耳鼻咽喉
其他
心電圖檢查
醫(yī)師簽名:
胸部X線檢查
醫(yī)師簽名:
腹部超聲檢查
醫(yī)師簽名:
化驗(yàn)單粘貼處
(必查項(xiàng)目:血常規(guī)、肝功能、腎功能)
體檢醫(yī)院公章
主檢醫(yī)師簽字: 年 月 日

 

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