護(hù)士資格證注冊(cè)體檢表
更新時(shí)間:2011-11-22 09:59:51
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護(hù)士資格證注冊(cè)體檢表(護(hù)士資格證注冊(cè)體檢表.doc)
姓 名 |
性 別 |
出生年月 |
半年內(nèi)免冠
1寸照片 | |||||||||
身份證號(hào)碼 |
聯(lián)系電話 |
|||||||||||
工作單位(畢業(yè)院校) |
石家莊柯棣華醫(yī)學(xué)中等專業(yè)學(xué)校 | |||||||||||
請(qǐng)您如實(shí)提供既往病史,如隱瞞病史責(zé)任自負(fù)。(在每一項(xiàng)后面打√) | ||||||||||||
精神病 有□無□ 癲癇病 有□無□
癔癥 有□無□ 嚴(yán)重的神經(jīng)官能癥 有□無□
吸食、注射毒品史 有□無□ 嚴(yán)重的心臟病、心肌病 有□無□
慢性腎炎 有□無□ 尿毒癥 有□無□
傳染性疾病 有□無□ 影響肢體活動(dòng)的神經(jīng)系統(tǒng)疾病 有□無□ | ||||||||||||
內(nèi)
科 |
血壓 |
/ mmHg |
心臟 |
醫(yī)師意見
簽字 | ||||||||
呼吸系統(tǒng) |
腹部器官 |
|||||||||||
神經(jīng)系統(tǒng) |
其他 |
|||||||||||
外
科 |
身高 |
cm |
體重 |
Kg |
醫(yī)師意見
簽字 | |||||||
皮膚 |
頸部 |
|||||||||||
脊柱 |
四肢關(guān)節(jié) |
|||||||||||
肛門生殖器 |
其他 |
|||||||||||
眼
科 |
裸眼視力 |
右 |
矯正視力 |
右 |
色覺功能 |
醫(yī)師意見
簽字 | ||||||
左 |
左 | |||||||||||
眼底 |
其他 |
|||||||||||
耳
鼻
喉
科 |
聽力 |
左耳 米 右耳 米 |
醫(yī)師意見
簽字 | |||||||||
唇腭 |
嗅覺 |
|||||||||||
耳鼻咽喉 |
其他 |
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心電圖檢查 |
醫(yī)師簽名: | |||||||||||
胸部X線檢查 |
醫(yī)師簽名: | |||||||||||
腹部超聲檢查 |
醫(yī)師簽名: | |||||||||||
化驗(yàn)單粘貼處
(必查項(xiàng)目:血常規(guī)、肝功能、腎功能) | ||||||||||||
體檢醫(yī)院公章
主檢醫(yī)師簽字: 年 月 日 |
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