護(hù)士延續(xù)注冊申請審核表
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護(hù) 士 延 續(xù) 注 冊
申請審核表
中華人民共和國衛(wèi)生部制
填 表 說 明
1.本表供申請護(hù)士延續(xù)注冊使用。
2.用鋼筆或者簽字筆填寫，內(nèi)容真實(shí)，字跡清晰。
3.本表的第1、2、3項由申請人填寫，第4項由有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)填寫，第5項由注冊機(jī)關(guān)填寫。
4.表內(nèi)的年月日時間，用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。
5.申請人學(xué)歷，填寫護(hù)理或者助產(chǎn)專業(yè)最高學(xué)歷。
6.申請人健康狀況，填寫健康狀況良好、一般或者有慢性病。
7.申請人工作類別，填寫臨床護(hù)理、護(hù)理行政管理、預(yù)防保健或者
其他。
8.申請人現(xiàn)技術(shù)職稱，填寫護(hù)士、護(hù)師、主管護(hù)師、副主任護(hù)師、
主任護(hù)師、未評定。
9.使用的照片為近期二寸免冠正面半身照。
護(hù)士延續(xù)注冊申請審核表
填報日期： 年 月 日
1.申請人情況
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姓 名 |
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性 別 |
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民 族 |
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出生日期 |
年 月 日 |
國 籍 |
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身份證號 |
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畢業(yè)學(xué)校 |
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所學(xué)專業(yè) |
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學(xué) 制 |
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學(xué) 歷 |
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學(xué) 位 |
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健康狀況 |
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畢業(yè)時間 |
年 月 日 |
護(hù)士執(zhí)業(yè)證書編號 |
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專業(yè)學(xué)習(xí)經(jīng)歷
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2.申請人工作單位及工作詳情
| 工作單位名稱 |
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單位登記號 |
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行政區(qū)劃 |
省(自治區(qū)/直轄市) 地區(qū)(市) 縣（區(qū)） | |||
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郵政編碼 |
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單位電話 |
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工作科室 |
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技術(shù)職稱 |
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工作類別 |
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職務(wù) |
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參加工作時間 |
年 月 日 | |||
3.申請人簽名
4.申請人工作單位意見(由工作單位填寫)
工作單位意見： 同意□ 不同意□ 單位法定代表（授權(quán)者）簽字 |
單位蓋章 |
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填寫日期 年 月 日 | |
5.注冊機(jī)關(guān)意見(由注冊機(jī)關(guān)填寫)
準(zhǔn)予延續(xù)注冊□ 不準(zhǔn)予延續(xù)注冊□ |
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不準(zhǔn)予延續(xù)注冊理由：
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注冊機(jī)關(guān)蓋章
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填寫日期 年 月 日 |
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