2015臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試：糖尿病性胃輕癱藥物治療

　　糖尿病性胃輕癱是指由于糖尿病引起的全胃腸道動力障礙所致的一系列臨床癥狀。據(jù)報道，此病可能與糖尿病導(dǎo)致的自主神經(jīng)損害有關(guān)，特別是迷走神經(jīng)的損傷可降低胃腸消化功能，還與腸肌間神經(jīng)叢和腸粘膜下神經(jīng)叢的變性壞死有關(guān)。另外，糖尿病長期的高血糖狀態(tài)本身就可以直接影響到胃腸道的運(yùn)動功能，使30%～65%的患者胃張力降低，胃排空減慢，特別是吃固體食物時更加明顯。當(dāng)患有糖尿病胃輕癱時，患者常感覺燒心、厭食、惡心、嘔吐、早飽、腹脹和便秘。有時患者也可能出現(xiàn)腹瀉，并且腹瀉和便秘可以交替出現(xiàn)，特點(diǎn)為夜間陣發(fā)性大量腹瀉或清晨腹瀉，這可能與小腸功能紊亂有關(guān)。糖尿病患者血糖控制不良時還可以減慢膽道的運(yùn)動，使膽汁排出減慢，膽汁淤積。最近研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病胃輕癱患者在吃固體和液體食物時，胃排空都比正常人要慢，而固體食物比液體食物更早出現(xiàn)排空延遲，是最早和最靈敏的糖尿病胃輕癱的檢查方法。

　　糖尿病性胃輕癱由于胃腸運(yùn)動障礙而影響營養(yǎng)物質(zhì)和降糖藥物的吸收，常常導(dǎo)致血糖控制不好，所以應(yīng)該積極治療，措施主要有：積極治療糖尿病，把血糖控制在較正常的水平。根據(jù)患者的特點(diǎn)不同，做好飲食的調(diào)節(jié)。如早飽、腹脹、厭食、嘔吐的患者，應(yīng)降低食物中不易消化的纖維含量，限制纖維素的攝入，并少吃多餐。而便秘為主時則要多吃含纖維素多的食物，如粗糧和蔬菜。

　　根據(jù)癥狀選藥

　　目前還沒有根治糖尿病性胃輕癱的特效藥物，也沒有成功恢復(fù)異常的神經(jīng)功能的辦法，但可以根據(jù)不同癥狀選用適宜藥物對癥治療。常用的藥物有：

　　胃復(fù)安胃復(fù)安是外周及中樞多巴胺抑制劑，可直接刺激胃平滑肌細(xì)胞的膽堿能受體，促進(jìn)神經(jīng)與肌肉接頭處乙酰膽堿的釋放，并通過中樞化學(xué)感受器抑制嘔吐。胃復(fù)安可啟動糖尿病患者胃竇Ⅲ相移行運(yùn)動復(fù)合波，增加胃竇收縮頻率及振幅，松弛幽門括約肌，協(xié)調(diào)胃、十二指腸收縮，加速胃排空;但長期應(yīng)用作用逐漸減弱。用藥后的副作用可發(fā)生于約20%的患者。主要是神經(jīng)系統(tǒng)副作用，如嗜睡、抑郁、焦慮及錐體外系癥狀，也可增加泌乳素釋放，導(dǎo)致育齡婦女閉經(jīng)及溢乳，男性女性化。這些副作用是可逆的且與劑量相關(guān)。禁忌證包括胃腸梗阻、穿孔、出血、帕金森病及癲癇病史者。

　　紅霉素紅霉素為大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，在促胃腸道動力方面酷似胃動素的作用，通過與胃動素受體結(jié)合，空腹時觸發(fā)胃竇Ⅲ相MMC，餐后刺激胃竇收縮，增進(jìn)胃竇、十二指腸的協(xié)調(diào)作用。無論對正常人還是糖尿病胃輕癱患者，紅霉素均可促進(jìn)液體及固體的胃排空，緩解患者癥狀。作用與劑量相關(guān)，低劑量的紅霉素即可誘發(fā)胃竇Ⅲ相MMC，高劑量可延長胃竇強(qiáng)烈的蠕動性收縮期。靜脈或口服給藥均有作用，較胃復(fù)安更有效。應(yīng)用后觀察，血漿胃動素沒有增加。用于胃輕癱的治療，紅霉素使用劑量較小，副作用發(fā)生較少而輕微，主要是胃腸道反應(yīng)，如惡心、嘔吐、腹痛等，患者一般均可耐受。

　　多潘立酮多潘立酮是外周多巴胺受體阻滯劑，直接作用于胃腸道。對正常人和糖尿病患者研究顯示，多潘立酮增強(qiáng)胃蠕動，改善胃竇、幽門、十二指腸運(yùn)動的協(xié)調(diào)作用，促進(jìn)胃排空，改善患者胃腸道癥狀。嚴(yán)重胃輕癱患者使用胃復(fù)安無效時，改用多潘立酮仍有效，但長期使用其促進(jìn)胃排空作用能否持續(xù)尚未確定。多潘立酮不易通過血腦屏障，不產(chǎn)生神經(jīng)系統(tǒng)副作用。可能出現(xiàn)口干、頭暈、皮疹、腹瀉等，也有報道增加泌乳素釋放。副作用與劑量相關(guān)，減量或停藥后消失。多潘立酮目前被認(rèn)為是治療糖尿病性胃輕癱的首選藥物。

　　西沙必利西沙必利是通過作用于肌間神經(jīng)叢的膽堿能神經(jīng)末梢，增加乙酰膽堿釋放，對多巴胺能受體沒有作用。西沙必利刺激胃竇收縮，協(xié)調(diào)胃竇、幽門、十二指腸運(yùn)動，促進(jìn)胃排空，改善或緩解胃腸道癥狀。作用與劑量相關(guān)，較同劑量的胃復(fù)安更有效。對腸道運(yùn)動也有促進(jìn)作用。有報道使用6個月仍顯示促胃腸動力作用。副作用少而輕微，偶有嗜睡、疲勞、腹瀉、腹痛，患者多能堅持用藥。近年有使用本藥出現(xiàn)QT間期延長的報道，目前該藥已少用。

　　莫沙必利為選擇性5-羥色胺4受體激動藥，能促進(jìn)乙酰膽堿的釋放，刺激胃腸道而發(fā)揮促動力作用，從而改善功能性消化不良患者的胃腸道癥狀，但不影響胃酸的分泌。本藥不會引起錐體外系綜合征。對本藥過敏者、胃腸道出血、穿孔者及腸梗阻患者為禁忌證。青少年，肝、腎功能不全者，有心力衰竭、傳導(dǎo)阻滯、室性心律失常、心肌缺血等心臟病史者，電解質(zhì)紊亂者(尤其是低鉀血癥)應(yīng)慎用。服用本藥一段時間(通常為2周)后，如功能性消化道癥狀無改善，應(yīng)停藥。

　　替加色羅為吲哚類選擇性5-羥色胺4受體部分激動劑。本藥與人體5-羥色胺4受體有高親和力，但與5-羥色胺3受體或多巴胺受體無明顯親和力。作為神經(jīng)元5-羥色胺4受體的部分激動劑，本藥還可激發(fā)神經(jīng)遞質(zhì)如降血鈣素基因相關(guān)肽從感覺神經(jīng)元的進(jìn)一步釋放。體內(nèi)實驗顯示藥物可增強(qiáng)胃腸道基礎(chǔ)運(yùn)動，糾正整個胃腸道的異常動力，減輕結(jié)腸、直腸膨脹時內(nèi)臟的敏感性。本藥主要副作用為腹瀉，國內(nèi)外臨床研究中，服用本藥發(fā)生腹瀉者多為單次發(fā)作，在大多數(shù)情況下，腹瀉會發(fā)生在服用本藥進(jìn)行治療的第1周內(nèi)。因腹瀉而停止治療的比例約為1.6%.

　　目前國外已有報道應(yīng)用替加色羅對糖尿病性胃輕癱動物模型治療的研究，相信不久的將來會見到人體應(yīng)用的報道。

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