2014臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師《傳染病學(xué)》：流行性出血熱和流行性腦脊髓膜炎的鑒別

　　2014臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師《傳染病學(xué)》輔導(dǎo)資料筆記精選之流行性出血熱和流行性腦脊髓膜炎的鑒別，環(huán)球網(wǎng)校醫(yī)學(xué)考試網(wǎng)搜集整理供即將參加考試的考生們參考，希望對大家有幫助。

　　問題：23歲男性農(nóng)民，11月份因發(fā)熱、頭痛、嘔吐三天為主訴入院。體檢：面頸部潮紅，雙腋下少許出血點(diǎn)，化驗(yàn)：尿常規(guī)蛋白(什)紅細(xì)胞3-10個(gè)/HP，末梢血象：WBC23.0×109/L，異型淋巴10%，PLT48×109/L。該患者的診斷可能為 (答案：C)

　　A.流行性腦脊髓膜炎

　　B.斑疹傷寒

　　C.流行性出血熱

　　D.鉤端螺旋體病

　　E.敗血癥

　　答案及解析：如考慮流行性腦脊髓膜炎，一般出現(xiàn)DIC時(shí)血小板明顯減少，但題中所述不提示有DIC。對流行性出血熱而言，血小板從起病第二日開始減少，并可見異型血小板。這一點(diǎn)是符合的，考慮選C。

　　相關(guān)內(nèi)容

　　流行性腦脊髓膜炎普通型的敗血癥期癥狀為發(fā)熱、頭痛、全身不適等癥狀。70%-90%病人皮膚粘膜有瘀斑瘀點(diǎn)。實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞數(shù)多在20×109/L以上，中性粒細(xì)胞明顯升高，并發(fā)DIC時(shí)血小板明顯減少。細(xì)菌涂片陽性率60%-70%。嘔吐為腦膜炎期癥狀，腦膜炎期癥狀常與敗血癥癥狀同時(shí)出現(xiàn)。

　　流行性出血熱(epidemic hemorrhagic fever，EHF)是病毒引起的自然疫源性疾病。1982年世界衛(wèi)生組織(WHO)定名為腎綜合征出血熱(hemorrhagic fever with renal syndromes，HFRS)。本病的主要病理變化是全身小血管和毛細(xì)血管廣泛性損害、臨床上以發(fā)熱、低血壓、出血、腎臟損害等為特征。臨床上可分為發(fā)熱期，低血壓期，少尿期，多尿期，恢復(fù)期等五期，但也有交叉重疊。臨床上表現(xiàn)為三大主癥(發(fā)熱、出血、腎功衰竭)和五期經(jīng)過(發(fā)熱期、低血壓休克期、少尿期、多尿期、恢復(fù)期)。 在發(fā)熱期有三痛癥狀：全身酸痛、頭痛、腰痛及眼眶痛。

　　病程1-2天時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)多正常，第三病日后逐漸升高，可達(dá)15-30×109/L，少數(shù)重癥患者可達(dá)(50-100)×109/L。血小板從起病第二日開始減少，并可見異型血小板。

　　本病的基本病理變化是全身小血管(包括小動(dòng)脈，小靜脈和毛細(xì)血管)，廣泛性損害，血管壁內(nèi)皮細(xì)胞腫脹、變性，重者管壁可發(fā)生纖維蛋白樣壞死和破裂等，內(nèi)臟毛細(xì)血管高度擴(kuò)張，瘀血，管腔內(nèi)可見血栓形成，引起各組織、器官的充血、出血、變性，甚至壞死，腎臟、腦垂體前葉、腎上腺皮質(zhì)、右心房內(nèi)膜、皮膚等處病變尤為顯著。炎性細(xì)胞雖也存在，但不明顯，一般以淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞和漿細(xì)胞為主。

　　流行性出血熱的出血因素較復(fù)雜，有時(shí)是多種因素參于。一般認(rèn)為發(fā)熱期皮膚黏膜的小出血點(diǎn)是毛細(xì)血管損傷、血小板減少和血小板功能異常所致。低血壓休克期至多尿前期，主要是DIC導(dǎo)致凝血機(jī)制異常，此外血小板減少和功能障礙，肝素類物質(zhì)增加和尿毒癥等亦導(dǎo)致出血。