2014年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試外科學復習資料總結(jié)

　　2014年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試外科學復習資料總結(jié)，環(huán)球網(wǎng)校醫(yī)學考試網(wǎng)搜集整理相關(guān)考試輔導資料供考生們參考，希望對大家有所幫助。

　　水電平衡：

　　體液60%，其中細胞內(nèi)40%，細胞外液20%(組織間液、血漿、第三間隙液)是內(nèi)環(huán)境。

　　腎素-醛固酮系統(tǒng)維持血容量，下丘腦-垂體后葉-抗利尿激素維持滲透壓。

　　NaK=54。鉀3555尿素氮2882。

　　等滲性缺水：最容易，不口渴，5%血容量不足，6%～7%休克伴代酸。補充平衡鹽溶液(等滲平衡鹽)。等滲性缺水：補等滲鹽水量L=(血細胞比容上升值/血細胞比容正常值)×體重kg×0.25

　　低滲性缺水：組織間液減少>血漿的減少，低鈉性休克。低滲血容量低，高滲細胞內(nèi)脫水而口渴。低滲性缺水：需補充的鈉鹽量mmol=(血鈉的正常值-血鈉測得值)mmol/L×體重kg×0.6(女性0.5)

　　消化液急性喪失是等滲，持續(xù)喪失是低滲。

　　低滲性缺水：中度缺鈉：120～130mmol/L每公斤體重缺氯化鈉0.5～0.75g

　　高滲性缺水：中度缺水：缺水量為體重的4～6%。高滲性缺水：補水量mL=(血鈉測得值-血鈉正常值)mmol/L×體重kg×4

　　鉀：過濃過多，過快過早。多吃多排，少吃少排，不吃也排。鉀3555，總量<8g，濃度<3g/1000ml，速度<80d/min。

　　低鉀：肌無力，腱消失，腸麻痹，傳導阻滯，節(jié)律異常。T低平倒置，ST降低、QT延長、U波。低鉀低氯尿酸代堿。(腎小管KNa和HNa有競爭性抑制，低鉀則HNa交換增多，Na重吸收，H排出造成尿呈酸性)。濃度：≤O.3%， 40mmol/L，3克;速度：(<80滴/分，20 mmol/h);見尿補鉀：(尿量>40ml/h);補鉀不過量(24 h補鉀量<6～8 g：100～200mmol???)。濃度40，速度20。

　　高鉀：腎功能減退，休克驟停。T篼尖，QT延長、QRS增寬、PR延長。25%葡萄糖400ml+10%葡萄糖酸鈣100ml+11.2%乳酸鈉50ml+胰島素30U，6d/min。

　　酸減反鉀(酸堿平衡與鉀是反的)，低鉀低氯尿酸代堿，代堿：糖鹽+K。

　　鈉和氯：1.維持細胞外液的滲透壓，影響細胞內(nèi)外水的移動;2.參與機體酸堿平衡的調(diào)節(jié);3.參與胃酸的形成;4.維持神經(jīng)肌肉的正常興奮性，Na可增強神經(jīng)肌肉的興奮性。

　　鈣：1.降低毛細血管和細胞膜的通透性，過敏反應時通透性增高，可用鈣劑治療;2.降低神經(jīng)肌肉的興奮性，低血鈣使肌肉興奮性升高，引起抽搐，也可用鈣劑治療;3.作為Ⅳ因子參與血液凝固過程;4.參與肌肉收縮和細胞的分泌作用。

　　鉀：1.參與細胞內(nèi)糖和蛋白質(zhì)的代謝;2.維持細胞內(nèi)的滲透壓和調(diào)節(jié)酸堿平衡;3.參與靜息電位的形成，靜息電位就是鉀的平衡電位;4.維持神經(jīng)肌肉的興奮性，高鉀使神經(jīng)肌肉興奮性增高，低鉀使興奮性降低;5.維持正常心肌舒縮運動的協(xié)調(diào)，高鉀抑制心肌收縮，低鉀導致心律紊亂。

　　代酸：5%NaHCO3(ml)=〔CO2CP(HCO3-)正常值-測得值〕mmol/L×體重kg×0.6;所需(HCO3-)的量(mmol)=〔HCO3-正常值-測得值〕mmol/L×體重kg×0.4

　　代酸呼吸深快，代堿呼吸淺慢、四肢抽搐，呼酸呼吸困難，呼堿呼吸淺快、四肢麻木或抽搐。(代堿淺慢呼堿淺快，四肢抽搐)

　　代謝因素：SB、BB、BE， 酸↓堿↑

　　呼吸因素:PaCO2、AB(代酸↓代堿↑)

　　pH：3.5～4.5

　　PaCO2：35～45(通氣)

　　BB：45～55

　　SB：22～27(標準的SB)

　　BE：±3

　　輸血：全血丟失：血小板、粒細胞、不穩(wěn)定的凝血因子。急性失血<20%，Hb>100g給晶體。急性貧血Hb<70g輸血。慢性貧血輸血以癥狀為主，Hb<60g輸血伴有癥狀的才輸血。紅細胞懸液：成人1單位(200ml全血制得)提升Hb5g/L估算。少白細胞的紅細胞：多次輸血伴發(fā)熱(白細胞血型不合引起的發(fā)熱反應)，器官移植，需反復輸血者，再障。洗滌紅細胞：過敏，高鉀，自免陣紅。少白發(fā)熱，洗滌過敏。濃縮血小板：我國規(guī)定：一個治療劑量應至少含血小板2.5×1011個，20×109/L伴有嚴重出血。每m2體表面積輸入1.0×1011個血小板，增高 (5～10)×109/L。新鮮冰凍血漿(FFP)：幾乎含有血液全部凝血因子，臨床上使用最多的一種血漿。首次每┧體重10～15ml，維持劑量每┧體重5～10ml。普通冰凍血漿：它與FFP的主要區(qū)別是不穩(wěn)定的凝血因子Ⅴ和Ⅷ含量較低。白蛋白：擴容，能和膽紅素可逆結(jié)合，降低血清膽紅素，防止核黃疸。溶血無尿紅，梗阻無尿原。非溶血性發(fā)熱平穩(wěn)。溶血最早滲血、血紅蛋白尿、低血壓。過敏無時間。細菌高熱。循環(huán)超負荷左心衰、高血壓。

　　外科休克：組織和細胞缺氧，驟停4min。診斷看臨床表現(xiàn)。

　　微循環(huán)：微動脈總開關(guān)，毛細血管前括約肌分開關(guān)，微靜脈后開關(guān)，中間真網(wǎng)和通血構(gòu)成直捷通路。收縮期應激交感收縮，擴張期總開關(guān)麻痹打開了而后閘門關(guān)閉，衰竭期DIC。休克代償早期：微循環(huán)收縮期，脈壓小心率快。休克抑制期：中度收縮壓90～70mmHg丟失20～40% (800～1600ml)。重度青紫，脈速，70mmHg。休克指數(shù)(脈/收0.5無休克)尿量25容量不足，30糾正。1.中心靜脈壓CVP：右心房→ 正常5～10cmH2O，<5血容量不足。>15心功能不全。>20充血性心力衰竭。2.肺毛細血管楔壓PCWP：反映左心房→低則血容量不足，高則肺循環(huán)阻力增高如肺水腫。呼衰：PaO2降低低氧血癥型(Ⅰ型)，再看PaCO2升高高碳酸血癥型(Ⅱ型)Ⅰ換Ⅱ通。彌散性血管內(nèi)凝血 DIC：首先短暫的高凝，形成廣泛微血栓，繼而消耗性低凝狀態(tài)并繼發(fā)纖溶亢進。首先存在易引起DIC的基礎疾病，①多發(fā)性出血傾向，血小板、凝血因子減少，纖溶亢進才能診斷。1.出血是最突出的表現(xiàn)。DIC：纖原Fbg，凝原，小板碎紅，魚3P。FDP是纖維蛋白被纖溶酶降解的產(chǎn)物，增高代表纖溶亢進但不能鑒別是原發(fā)(纖維蛋白原)還是繼發(fā)(纖維蛋白)。D二聚體是繼發(fā)性纖溶的標志。1.凝血因子：凝原。2.血小板3.紅細胞4.纖溶：優(yōu)球。5.纖原裂解增多免疫FDP，凝酶時間延長，魚3P。

　　中心靜脈壓：低血容量不足，高低不平容量多，高平容量血管過度收縮。平低補液試驗，血壓不會高。(高低不平，高平，平低)

　　中心靜脈壓CVP4～12mmHg，

　　CVP正常血壓低=心功能不全或血容量不足，可補液試驗(等滲鹽水250ml，10min內(nèi)靜注，血壓升高而CVP不變則血容量不足。血壓不變而CVP升高則輸進去的東西被心臟打不走，心功能不全。)

　　感染性休克：革陰，暖休克血管擴張，脈壓尿量>30。

　　多系統(tǒng)器官功能衰竭(MSOF)多器官功能不全綜合征(MODS)：1.創(chuàng)傷+基礎疾病2.缺血再灌注和全身炎癥反應。急性腎功能衰竭：ARF，突然尿量減少，腎前=休克可逆，腎后=梗阻可逆，腎性=急性腎小管壞死，中毒過敏。尿400，100，低比重，高鉀猝死。腎衰高鉀代酸低鈣鹽。急性肝衰竭：不用脂肪乳。應激性潰瘍：出血、穿孔。先保守后手術(shù)。成人呼窘：ARDS肺血管內(nèi)皮和肺泡的損傷、肺間質(zhì)水腫以及后繼其他病變。

　　多器官功能障礙綜合征MODS：嚴重感染、創(chuàng)傷、休克，24h后發(fā)生的序貫漸進的臨床過程。24h內(nèi)叫復蘇失效。(肝腎綜合征、肺心病、機械性損傷和臨終病人的器官功能衰竭)。

　　急性腎衰竭少尿：1.水電紊亂(水中毒、高鉀血癥、代酸)2.代謝產(chǎn)物積聚3.出血傾向。

　　應激性潰瘍：腹腔動脈收縮，胃腸缺血，引起缺血性損傷和能量代謝障礙。

　　急性肝衰竭：1.肝性腦病2.黃疸3.肝臭4.出血5.腦水腫、肺水腫、腎衰竭、原發(fā)性細菌性腹膜炎(大腸桿菌)。

　　復蘇：心跳停止時間是循環(huán)停止到重建有效人工循環(huán)。雙人單次，單人雙次。80～100次/分。有效指標：大動脈搏動，瞳孔變小，二氧化碳分壓升高。室早室速利多。二氧化碳分壓維持低水平防止腦水腫。

　　圍手術(shù)期處理：禁食12禁飲4，血壓≤160/100mmHg不用管。急性心肌炎手術(shù)耐受最差，心梗6個月，心衰3～4周。血糖維持高水平 5.6～11.2、尿糖+～++。術(shù)后體位：休克頭5腳20，V字形。切口：Ⅰ級傷口/甲級愈合。拆線：頭45，下腹會陰67，上腹79，四肢12，減張 14，膠片12，煙卷47。術(shù)后3～6日發(fā)熱革陰桿菌感染。呃逆膈下感染。術(shù)后出血：胸腔100ml持續(xù)3h剖胸。500留置尿管。

　　手術(shù)后體位：頭部手術(shù)睡斜坡，頸胸手術(shù)睡高坡，腹部手術(shù)低半坐，脊柱臀部俯、仰臥，病人休克頭腳高，有時也可取平臥。

　　外科營養(yǎng)：創(chuàng)傷感染處理糖的能力下降，其他是高代謝和分解代謝。腸外營養(yǎng)：氮熱比1：150～200，頸內(nèi)和鎖骨下中心靜脈。葡萄糖過多導致脂肪肝。鈉鉀54，月亮糖(150g)。

　　外科感染：嚴格無菌操作。非特異性感染：炎癥介質(zhì)釋放，血管通透性增加，血漿滲出。感染需制動。癤面忌擠，癰背筋膜，急淋紅線，膿腫金凝，金葡治療：早磺胺中青霉素晚萬古。蜂織拽鏈球，丹淋(邊界)清青。綠膿甜腥，變形惡臭。持續(xù)繁殖敗血癥，間歇轉(zhuǎn)移膿血癥，二者并存膿毒血癥，毒只有毒，菌只有菌。革陽(向)外轉(zhuǎn)移黃金多，革陰(向)大腸內(nèi)轉(zhuǎn)移真菌少，怕冷尿多。感染性休克：革陽高排低阻暖休克，血管擴張，脈壓尿量>30。特異性感染：結(jié)核、破傷風壞疽毒素、真菌、梭狀芽孢桿菌。破傷風：革陽厭氧芽孢桿菌，毒血癥，外毒素有痙攣毒素及溶血毒素2種，咬肌收縮，苦笑面容，骨折，膈肌痙攣，尿潴留，生不如死神清。氣性壞疽：梭狀芽孢桿菌，煮熟的肉，捻發(fā)音。涂片：革陽粗大桿菌，白少，X線肌群氣影。處理：清創(chuàng)是關(guān)鍵，大劑量青霉素1000U。

　　創(chuàng)傷：8h內(nèi)污染手可一期縫合，12h后感染傷口，頭面神經(jīng)48h也可一期縫合。擠壓綜合癥：肢體腫脹，血紅蛋白尿，高血鉀為特點的急性腎功能衰竭。創(chuàng)傷后肌肉缺血性壞死和腎缺血導致急性腎衰。休克、肌紅蛋白尿、高血鉀、酸中毒和氮質(zhì)血癥�；贾�不抬高不加壓，給堿性飲料或等滲鹽水+1.25%碳酸氫鈉。火器傷：早期抗生素和破傷風，切口要夠大，清創(chuàng)要徹底。4～7延期縫合，二期縫合：早8～14天，晚14天后。

　　外科感染的因素：局部和全身(老人營養(yǎng)不良，激素免疫缺陷，糖尿嚴重休克)。創(chuàng)傷的臨床分類：復合傷、多發(fā)傷、嚴重程度、開放閉合傷。創(chuàng)傷后的病理：血管反應和細胞反應。創(chuàng)傷后的全身性反應：心胸尿腸，體液潴留，蛋白分解。

　　創(chuàng)傷后的并發(fā)癥：感染、休克、脂肪栓、潰瘍、出血、器官衰竭。

　　燒傷：休克最常見，革陰。3(頭)、3(面)、3(頸)，5(雙手)、6(雙前臂)、7(雙上臂)，13(前軀干)、13(后軀干)、1(會陰)，5(臀部)、21(雙側(cè)大腿)、13(雙側(cè)小腿)、7(雙足)。小兒頭大、腿短。3度4分法。Ⅰ°紅，Ⅱ°泡：淺Ⅱ°大泡劇痛。深Ⅱ°小泡不痛，瘢痕。Ⅲ°焦痂，無水泡。

　　中度燒傷：Ⅱ°<30%或Ⅲ°<10%;重度燒傷：Ⅱ°<50%或Ⅲ°<20%+休克。額外丟失：成人1.5，兒童 1.8，嬰兒2.0;晶體：膠體=中、重2：1，特重1：1。第一個24h量的1/2必須在8h內(nèi)補完。膠體給血漿為主，晶體給平衡鹽即乳酸林格氏液(2 份0.9%NS等滲鹽水+1份1.5%碳酸氫鈉)。破傷風抗毒素。

　　燒傷休克補液量是否充足的指標：尿量1ml/kg/h以上。

　　燒傷與微循環(huán)：燒傷后微循環(huán)的三個區(qū)帶(凝固帶、瘀滯帶、充血帶)重點改善瘀滯帶的血流，防止血栓形成。虎杖活血化瘀。1.燒傷后皮膚微血管分收縮型(易有血栓形成)和擴張型(不易);2.微血栓形成是使燒傷深度和范圍加重的原因。3.改善微循環(huán)，防止血栓形成可避免Ⅱ度向Ⅲ度發(fā)展。

　　電燒傷：電傷心，深不可測。電燒傷：均為3度，創(chuàng)面小而深，水腫嚴重，跳躍式深度燒傷，繼發(fā)性反復出血。

　　腫瘤：良性瘤，惡性：上皮癌，間葉肉瘤，胚胎性母細胞瘤。良與惡看細胞分化、異型性，癌與肉瘤看組織來源。交界性浸潤性生長。良性：長的慢，包膜完整，不復發(fā)不轉(zhuǎn)移，僅局部腫塊。惡性：高Ⅰ中Ⅱ低Ⅲ。腫塊疼痛、潰瘍出血、梗阻轉(zhuǎn)移、全身癥狀。惡性腫瘤的生物學特征：自主性、可轉(zhuǎn)移性、去分化性、自行消退。(自主轉(zhuǎn)移，自行分化)。

　　食管、胃化學性燒灼要6個月。

　　惡性腫瘤：青年多肉瘤。乳癌腋下鎖骨上，鼻咽癌頸淋，直腸癌腹股溝。肝骨堿性，前列腺酸性，肝惡淋乳酸，肺α-酸性糖蛋白。CEA腸胃肺乳癌，鼻咽癌EB抗體。內(nèi)胚竇AFP。分期T原發(fā)N淋巴M轉(zhuǎn)移。卵巢、胃癌種植盆腔。消化道腫瘤門靜脈轉(zhuǎn)肝，四肢肉瘤體循環(huán)轉(zhuǎn)肺，肺癌動脈播散全身，肝癌肝內(nèi)播散。骨轉(zhuǎn)移鈣高。化療治愈：絨毛上皮癌，睪丸精原，B淋巴瘤，急淋。放療敏感：淋巴造血系統(tǒng)、性腺、多發(fā)性骨髓瘤、腎母細胞瘤。細胞毒烷化劑：DNA環(huán)氮烷�？勾�謝藥：5-FU、氨甲喋呤、阿糖胞苷。抗生素類：什么霉素。生物堿類：什么堿。激素類和其他順鉑。阿霉素心毒，長春神經(jīng)炎。

　　頸部疾病：

　　甲狀腺：結(jié)扎上極要緊貼腺體，結(jié)扎下極要遠離腺體，上緊下松。迷走喉返聲嘶，雙側(cè)氣切。喉上也迷走，內(nèi)感粘膜外支環(huán)肌。甲狀旁腺素→升鈣降磷。單純甲狀腺腫：腫大無毒缺碘。早期彌漫后期結(jié)節(jié)。治療甲狀腺素片。

　　甲亢：原發(fā)甲亢最常見，彌漫腫對稱腫大、突眼。診斷：甲狀腺攝131I，2h25%，24h50%，高峰前移。繼發(fā)：多結(jié)節(jié)性腺腫后甲亢，無突眼，易損心。手術(shù)：妊娠早、中期手術(shù)，青年不手術(shù)。基礎代謝率=(脈率+脈壓)-111。休克脈收，基礎脈壓。甲亢術(shù)前準備：1.氣管受壓2.心臟擴大 3.聲帶功能4.基礎代謝率+20%以下可進行手術(shù)5.先硫脲類癥狀控制接近正常，再碘劑2周后可手術(shù);癥狀不能控制則加用普萘洛爾脈率正�？墒中g(shù)。藥物：硫脲類抑制合成。碘劑抑制釋放，抑制蛋白水解酶。術(shù)后：48h內(nèi)憋死的：出血、喉頭水腫、氣管塌陷、痰堵、雙喉返損傷。甲亢危象：甲亢消耗腎上腺皮質(zhì)素。為什么要給大量葡萄糖?術(shù)后12～36h高熱>39℃，脈快>120。10%GS+10%碘化鈉10ml。高熱脈速，給碘。甲狀腺腺瘤：單發(fā)，術(shù)中冰凍。甲狀腺癌：乳兒最多，髓樣癌：來源于濾泡旁細胞(C細胞)分泌降鈣素，5-羥色胺和降鈣素，臨表：腹瀉心悸潮紅和血鈣降低。甲狀腺結(jié)節(jié)：核素：冷癌，熱高功能腺瘤。細針穿刺80%確診。術(shù)中實性次全切。

　　甲亢術(shù)前準備：1.氣管受壓2.心臟擴大3.聲帶功能4.基礎代謝率+20%以下可進行手術(shù)5.先硫脲類癥狀控制接近正常，再碘劑2周后可手術(shù);癥狀不能控制則加用普萘洛爾脈率正�？墒中g(shù)。

　　甲亢危象：甲亢消耗腎上腺皮質(zhì)素。為什么要給大量葡萄糖?術(shù)后12～36h高熱>39，脈快>120。

　　乳房疾�。�

　　酒窩Cooper韌帶，桔皮淋巴管。腋窩：中央胸肌，外側(cè)肩胛下。血性溢液乳管內(nèi)乳頭狀瘤(血性乳頭)

　　急性乳腺炎：抵抗力下降，乳汁淤積，金葡感染。早期脹痛，進展期跳疼，晚期膿腫。膿腫切開：口對口、放射狀、打通、穿刺點。乳腺囊性增生�。洪g質(zhì)增生，周期性脹痛，經(jīng)前脹痛，經(jīng)后縮小。內(nèi)分泌治療。乳腺纖維腺瘤：青年女性雌激素活躍，與月經(jīng)無關(guān)。乳腺癌：來源導管上皮和腺泡上皮。雌激素持續(xù)刺激有關(guān)。酒窩Cooper韌帶，桔皮淋巴管。特殊乳癌：炎性乳癌乳房紅腫熱痛，惡性最高。濕疹樣乳癌：(Paget)。T：未查出、原位癌、2到5、似外侵。N：同側(cè)無、有、動、旁。M1：鎖上或遠轉(zhuǎn)。Ⅲ期：三個數(shù)相加≥4原則或含有N2或N3。Tis0期、T1Ⅰ期。擴大：適用疑胸骨旁轉(zhuǎn)移的。改良：保大切小或都保。保乳術(shù)后必須放化療。腋窩淋巴結(jié)切除：以胸小肌為界，Ⅰ組胸小肌外側(cè)，腋下組。Ⅱ組后側(cè)，胸小肌深面的腋靜脈淋巴結(jié)組。Ⅲ組腋上鎖骨下組，胸小肌內(nèi)側(cè)的。在病理學上三組淋巴結(jié)為乳癌轉(zhuǎn)移的同一站淋巴結(jié)，均可為乳癌轉(zhuǎn)移的第1站淋巴結(jié)，因此乳癌淋巴結(jié)清掃應包括上述所有的3站淋巴結(jié)�；�療：A 阿霉素，F(xiàn)氟尿嘧啶，甲葉M，環(huán)CD。放療：無淋不放，要放也要傷口愈合術(shù)后2～4周。內(nèi)分泌搞掉卵巢，拮抗雌激素三苯氧胺，雌ER孕PR激素。乳癌 TNM：T22-5，T4進胸壁。乳癌術(shù)后放射治療：保乳，全乳，內(nèi)乳區(qū)淋巴結(jié)，腋淋巴結(jié)≥4個，腫塊≥5cm。乳癌TNM：T22～5，T4進胸壁。

　　乳癌術(shù)后放射治療：保乳，全乳，內(nèi)乳區(qū)淋巴結(jié)，腋淋巴結(jié)≥4個，腫塊≥5cm。

　　腹外疝：1.腹股溝管：解剖：皮下→腹外斜肌→腹內(nèi)斜肌+腹橫肌→腹橫筋膜→腹膜外脂肪+壁腹膜。前壁：腹外斜肌腱膜。后壁：腹橫筋膜和腹膜，還有腹股溝鐮。上壁：腹內(nèi)斜肌、腹橫肌的弓狀下緣。下壁：腹股溝韌帶和腔隙韌帶。⑴ 內(nèi)口即深環(huán)：是腹橫筋膜的卵圓形裂隙，腹股溝韌帶中點上方約1.5cm。⑵外口即淺環(huán)：是腹外斜肌腱膜的三角形裂隙，位于恥骨結(jié)節(jié)的外上方。⑶前壁：為皮膚、皮下組織和腹外斜肌腱膜、腹內(nèi)斜肌(外側(cè)1/3)。⑷后壁：主要為腹膜和腹橫筋膜，腹股溝鐮(聯(lián)合腱內(nèi)側(cè)1/3)。⑸上壁：為腹內(nèi)斜肌、腹橫肌下緣。 ⑹下壁：為腹股溝韌帶和陷窩韌帶。腹股溝疝：難復性有滑動盲腸。嵌頓與絞窄看血運。憩室Littre腸壁Richter。斜疝與直疝區(qū)別：斜疝小青年陰囊腫的像個梨子，疝囊在精索動脈前外側(cè)。只有Ferguson法：加強腹股溝管前壁。疝修補是最有效的治療，污染不修補。2.直疝三角：外腹壁下動脈，內(nèi)腹直肌外緣，底腹股溝韌帶。3.股管：前緣為腹股溝韌帶、后緣為恥骨梳韌帶、內(nèi)緣為陷窩韌帶、外緣為股靜脈。股管下口為卵圓窩，位于腹股溝韌帶內(nèi)下方，大隱靜脈在此進入股靜脈。股疝經(jīng)股環(huán)、股管向股部卵圓窩突出，極易發(fā)生嵌頓和絞窄。確診后應及時手術(shù)。最常用的術(shù)式為McVay修補法。股三角：倒三角形，底邊腹股溝韌帶，外側(cè)邊縫匠內(nèi)側(cè)緣，內(nèi)側(cè)邊長收肌的內(nèi)側(cè)緣。由外--內(nèi)排列：股神經(jīng)-股動脈-股靜脈。外2內(nèi)3，旋髂淺靜脈，股外側(cè)淺靜脈。腹壁淺靜脈，陰部外靜脈，股內(nèi)側(cè)淺靜脈。

　　腹部損傷：空腔破裂腹膜炎。腹穿禁忌癥：腹脹、妊娠、粘連、躁動。脾破裂：占50%，最多的是真性，中央實質(zhì)，被膜下實質(zhì)周邊，真性被膜破裂。肝破裂：B超，右橫膈抬高。中央容易繼發(fā)肝膿腫。<2cm縫合。胰腺破裂：1～2%。出血少，體征輕。小腸破裂：早期腹膜炎。結(jié)腸破裂：晚期腹膜炎，常腹膜后感染。

　　小腸破裂：早期腹膜炎，無氣腹不表示沒有小腸穿孔。結(jié)腸破裂：液體少而細菌多，嚴重的腹膜后感染。僅右半結(jié)腸可一期縫合。一期縫合禁忌癥(嚴重感染、嚴重多發(fā)傷、嚴重肝硬化)。腹膜后血腫：盆腔內(nèi)腹膜后血腫來自盆腔靜脈叢壓力低。腰肋部瘀斑，突出表現(xiàn)是內(nèi)出血征象、腰背痛、腸麻痹、伴尿路損傷常有血尿。

　　腹膜：漿膜為主，無腺體無氣體，強大的吸收能力�；�膿性腹膜炎：原發(fā)性：大腸、肺球、鏈球(血行播散、上行性感染、直接擴散、透壁性感染)。 98%以上是急性繼發(fā)性：大腸厭氧，鏈球變形都是混合性感染毒性大。闌尾穿孔。體征：腹脹是加重標志和腹膜炎是主要標志。手術(shù)治療。腹腔膿腫：膈下膿腫：伴胸膜炎、胸水。好轉(zhuǎn)后上腹痛，弛張高熱，白高。盆腔膿腫：直腸膀胱刺激征。

　　胃、十二指腸疾�。耗c系膜上動脈血液供應全部小腸、盲腸、升結(jié)腸。大彎網(wǎng)膜，小彎左右。胃、十二指腸潰瘍：大出血可保守。胃潰瘍手術(shù)適應癥：1.內(nèi)科無效，45歲;2.大2.5高位;3.惡變;4.有出血穿孔史;5.復合潰瘍。十二指腸潰瘍：龕影，瘢痕性幽門梗阻。上1下2。術(shù)后胃出血：吻合口出血。術(shù)后24→術(shù)中止血不確切;術(shù)后4～6天→吻合口粘膜壞死;術(shù)后10～20天→縫線處感染，腐蝕血管所致。術(shù)后5～7天吻合口瘺。傾倒綜合征：畢Ⅱ常早期高滲，晚期低血糖。堿性反流性胃炎：畢Ⅱ式后數(shù)月，膽汁胰液進入殘胃所致。上腹持續(xù)燒灼痛、嘔膽汁、體重減輕三聯(lián)癥。改行空腸Y型吻合術(shù)。殘胃癌：5年。胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)的基本要求是術(shù)后神經(jīng)性胃酸分泌完全消失。胃十二指腸潰瘍并發(fā)癥：穿孔：男性十二球部前壁，老年婦女胃穿孔胃小彎。突發(fā)劇痛刀割樣，板狀腹。治療：穿孔左側(cè)位，胃穿孔胃大切。瘢痕性幽門梗阻：嘔吐隔夜宿食，無膽汁�？隙ㄊ中g(shù)。胃癌：胃竇淋巴。早發(fā)現(xiàn)早診斷。早期胃癌根治術(shù) 6～8cm。

　　小腸結(jié)腸疾�。�1.腸系膜血管疾�。貉�管栓塞或血栓形成。1.腸系膜上動脈栓塞：動脈遠端絞窄處而非開口處。2.腸系膜上動脈血栓形成3.腸系膜上靜脈血栓形成(流水不腐戶樞不蠹)4.非閉塞性急性腸缺血：低灌注。(動脈是急性的，要分清栓塞和血栓形成，栓塞是房顫，血栓形成是動脈粥樣硬化。癥狀重體征輕是急性腸缺血的特征性表現(xiàn)。治療是選擇性動脈造影)。

　　腸扭轉(zhuǎn)：小腸扭轉(zhuǎn)：大學生打籃球突然肚子痛。嘔吐明顯。乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)：老人蹲大便后肚子痛，腹脹明顯，鳥嘴征。

　　二者都是絞窄性腸梗阻，血性嘔吐或腹水。

　　腸梗阻: 痛、吐、脹、閉和腹部體征，機械動力，單純絞窄。空腸 “魚骨刺”。 嵌頓性或絞窄性腹外疝是常見的腸梗阻原因。腸套疊：2歲以下，腹痛、血便、腹部腫塊。單純與絞窄:絞窄血性腹膜炎，脫水休克，嘔血。機械與麻痹：麻痹低鉀，全腹脹，無痛無音。高位與低位：低位嘔吐糞臭，腹脹階梯。粘連小腸液平。

　　結(jié)腸癌：乙狀結(jié)腸最高。CEA結(jié)腸癌監(jiān)測。右側(cè)盲腸腫塊多貧血，左側(cè)直乙浸潤多狹窄，結(jié)腸癌最常見潰瘍型。

　　Dukes分期：A局限于腸壁;B穿透腸壁;C淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;D遠處轉(zhuǎn)移。A再分為0、1、2三期，分別對應粘膜層(原位癌)、粘膜下層、肌層以外;C再分為1、2兩期，分別對應結(jié)腸相關(guān)淋巴結(jié)和系膜相關(guān)淋巴結(jié)。診斷：腹瀉便秘粘血便，精神創(chuàng)傷闌尾炎。A：B：C：80%、65%、30%。根治手術(shù)：左右橫乙?guī)Я馨汀?/P>

　　闌尾炎：盆位最多。動脈回上，靜脈回上門。⑴急性單純性闌尾炎;⑵急性化膿性闌尾炎;⑶壞疽性及穿孔性闌尾炎;⑷闌尾周圍膿腫。腰(后)閉 (低)。1.術(shù)后并發(fā)癥：⑴切口感染⑵出血⑶粘連性腸梗阻⑷闌尾殘株炎⑸糞瘺。2.急性闌尾炎的并發(fā)癥：⑴腹腔膿腫⑵內(nèi)外瘺形成⑶門靜脈炎。小兒大網(wǎng)膜不全。妊娠右上腹移位，腹壁抬高，大網(wǎng)膜難包裹。老年臨床輕而病理重。闌尾的神經(jīng)由交感神經(jīng)纖維經(jīng)腹腔叢和內(nèi)臟小神經(jīng)傳入(闌尾是腹腔器官，闌尾小器官)，由于其傳入的脊髓節(jié)段在第10、11胸節(jié)，所以當急性闌尾炎發(fā)病開始時，常表現(xiàn)為臍周的牽涉痛。急性闌尾炎的主要因素就是闌尾穿孔的主要因素→闌尾腔阻塞。盆腔處于腹腔最低部位，因盆腔腹膜面積較小，吸收毒素也較少，故全身中毒癥狀較輕而局部癥狀則相對明顯。其治療效果好。急性闌尾炎時，闌尾靜脈中的感染性血栓，可以沿腸系膜上靜脈至門靜脈，導致門靜脈炎癥。這是急性闌尾炎最嚴重的并發(fā)癥。嬰幼兒急性闌尾炎右下腹體征不明顯，很少有局部明顯的肌緊張。穿孔率高。老年人容易缺血壞死。妊娠手術(shù)切口應偏高。

　　直腸肛管疾�。�1.齒狀線：神經(jīng)：上內(nèi)痔不疼，下外痔疼;(2)動脈：上直腸，下肛管;(3)靜脈：上門下腔;(4)淋巴：上腹主或髂內(nèi)，下腹股溝或髂外。2.肛管直腸環(huán)切除大便失禁。3.直腸指診胸膝位，手術(shù)截石位。4.肛裂：便秘、疼痛、出血。5.排便習慣改變，黏液血便，有無直腸癌。1. 直腸刺激癥狀2.腸腔狹窄癥狀。6.手術(shù)：聯(lián)合：距肛門Miles小7cm(有侵犯所以會陰切除)。經(jīng)腹：Dixon大10cm。拉下中間(可能侵犯齒狀線上切除)。年老(Hartmann)。痔：便時出血、痔塊突出、疼痛、瘙癢。

　　肛周皮下膿腫：全身中毒癥狀輕，局部腫脹，發(fā)紅、壓痛、有波動感。

　　肝臟疾�。�

　　肝膿腫：細菌性肝膿腫：膽道系統(tǒng)最主要。寒戰(zhàn)高熱肝區(qū)疼痛。細菌性：黃白色膿液，大量細菌。并發(fā)癥：穿破和膽道出血。阿米巴：巧克力色，無臭味可找到阿米巴滋養(yǎng)體，血培養(yǎng)陰性，糞找阿米巴。右膈下膿腫：繼發(fā)于化膿性腹膜炎，右肩牽涉痛較顯著。

　　肝癌：結(jié)節(jié)型最常見。肝大：為中、晚期肝癌最常見的主要體征。AFP對原發(fā)性肝癌的診斷有肯定價值，可以發(fā)現(xiàn)極小的肝癌。繼發(fā)性：B超發(fā)現(xiàn)“牛眼征”，肝內(nèi)散發(fā)，無肝硬化，AFP陰性。肝血管瘤增強掃描為快進慢出的特征。肝癌快進快出。

　　門靜脈高壓癥：18cmH2O，最常見的病因是肝硬化。門靜脈=腸系膜上+脾靜脈。1.分流術(shù)：將門靜脈系和腔靜脈系連通起來。2.斷流術(shù)：阻斷門靜脈與奇靜脈間的反常血流，同時脾切除，賁門周圍血管離斷術(shù)：冠狀靜脈、胃短、胃后、左膈下。手術(shù)主要是防止出血。腹壁海蛇頭。1.門-腔靜脈之間存在四個交通支，用“上下前后”四個字來對它們進行記憶。上下對應的是消化道的上端和下端，上端是食管下段胃底靜脈叢，下端是直腸靜脈叢，一個可以引起大出血，另一個可以引起痔瘡。前后對應的是軀干的前后，前面是腹前壁的臍靜脈叢，后面是背后的椎靜脈叢。其中最重要的為胃底、食管下段交通支。2.門靜脈高壓癥的主要并發(fā)癥(病理)為脾大、脾亢、交通支擴張、腹水。(臨表)為脾大脾亢，嘔血黑便，腹水。

　　膽道疾病：PTC即經(jīng)皮經(jīng)肝膽管造影。PTCD即在PTC的基礎上膽管內(nèi)引流，既可防止膽漏的發(fā)生，又可暫時緩解黃疸。內(nèi)鏡逆行胰膽管造影 (ERCP)：了解十二指腸乳頭情況。膽囊結(jié)石：膽絞痛是其典型表現(xiàn)。急性膽囊炎：膽囊：死38吃麻花看日歷。病因：膽囊管梗阻或致病菌入侵。脂肪餐后或夜間發(fā)作，右上腹劇烈絞痛或脹痛，放射至右肩背部伴惡心嘔吐，化膿時高熱40℃。Mirizzi綜合征：膽囊管結(jié)石引起膽囊炎，同時壓迫膽總管，引起膽總管堵塞;或結(jié)石嵌入肝總管引起膽管炎或黃疸。表現(xiàn)為反復發(fā)作的膽囊炎、膽管炎及梗阻性黃疸。膽囊結(jié)石病人。突發(fā)右上腹陣發(fā)性絞痛，餐后，夜間發(fā)作。肝外膽管結(jié)石：Charcot三聯(lián)癥，即腹痛、寒戰(zhàn)高熱和黃疸。急性梗阻性化膿性膽管炎：膽管結(jié)石。Charcot三聯(lián)征+休克+神經(jīng)精神癥狀。膽總管切開減壓、T管術(shù)后14天。膽道蛔蟲：劍突下陣發(fā)性鉆頂樣劇烈絞痛，可向右肩背部放射。膽管癌：進行性加重的梗阻性黃疸，伴上腹部脹痛、惡心、嘔吐、體重減輕、肝腫大。膽管下端癌：Courvoisier征陽性(梗阻性黃疸同時可觸及腫大而無觸痛的膽囊)。病人多伴皮膚瘙癢、尿色深黃、糞便呈陶土色等梗阻性黃疸的表現(xiàn)。

　　膽囊息肉：0.8cm是一個臨界點，1.0cm癌變70%～80%。1.2cm癌變90%。多發(fā)性息肉，并伴有膽囊結(jié)石或急慢性膽囊炎具有明顯癥狀者。

　　急性胰腺炎：急性胰腺炎誘因是膽道結(jié)石病。腹痛劇烈，全胰呈腰帶狀疼痛并向腰背部放射。嘔吐后腹痛不緩解。血淀粉酶是最常用。腰部藍-棕色斑 (Grey-Tuner征)或臍周藍色改變(Cullen征)。低鈣病重。胰頭癌(進行性無痛性黃疸)與壺腹癌：腹痛、黃疸和消瘦。1.上腹痛和上腹飽脹：首發(fā)癥狀。2.黃疸：是胰頭癌及壺腹癌最主要的癥狀和體征。胰腺內(nèi)分泌腫瘤：胰島素瘤：1.分泌過量胰島素導致低血糖。1)低血糖誘發(fā)兒茶酚胺釋放癥。2)神經(jīng)性低血糖癥，因低血糖造成腦組織缺乏葡萄糖而引起的癥狀，常被誤診為精神病。Whipple三聯(lián)征：1.自發(fā)性周期性低血糖;2.發(fā)作時低于 2.8mmol/L;3.葡萄糖后緩解。

　　周圍血管疾病：

　　血栓閉塞性脈管炎(Buerger病)：血管的炎癥性、節(jié)段性和周期發(fā)作的慢性閉塞性疾病。下肢血管。外因吸煙。內(nèi)因自身免疫功能紊亂。Ⅱ局部缺血期：間歇性跛行。Ⅲ營養(yǎng)障礙期：靜息痛。Ⅳ壞死期：壞疽。目的是增加肢體血供和重建動脈血流通道，改善缺血引起的后果。

　　動脈瘤：搏動性腫塊。粥樣硬化性動脈瘤多見于老年人(真性動脈瘤)，假性動脈瘤多有外傷史。手術(shù)是治療動脈瘤的唯一有效的方法，最常用的是動脈瘤切除及血管重建術(shù)。

　　下肢靜脈疾病：淺大小隱，(腹壁淺靜脈、旋髂淺靜脈、股外側(cè)淺靜脈、陰部外靜脈、股內(nèi)側(cè)淺靜脈)。踝交通靜脈與足靴區(qū)色素沉著有關(guān)。小腿肌肉的收縮功能，是靜脈主要回流動力。單純性下肢靜脈曲張的病因：壁軟瓣缺，淺靜脈壓力高。手術(shù)：高位結(jié)扎大小;剝脫;結(jié)扎功能不全的交通靜脈。下肢深靜脈血栓形成：肺動脈栓塞是下肢深靜脈血栓形成最嚴重的并發(fā)癥。(白頭發(fā)紅尾巴)，①周圍型：血栓始于小腿肌靜脈叢;踝關(guān)節(jié)過度背屈可導致小腿劇痛(Homans 征)，腓腸肌壓痛陽性(Neuhof征)②中央型：血栓發(fā)生于髂股靜脈。③混合型：最為常見。股青腫，濕性壞疽。

　　急性動脈栓塞：5P：疼痛感覺異常麻痹無脈蒼白。全麻、腫瘤、開腹容易高凝而深靜脈血栓形成。

　　大隱靜脈=足背靜脈弓的內(nèi)側(cè)，經(jīng)內(nèi)踝前方沿小腿內(nèi)側(cè)上行，于膝關(guān)節(jié)平面繞過脛骨和股骨內(nèi)踝的后方，繼續(xù)沿大腿內(nèi)側(cè)上行，至腹股溝韌帶下方，在恥骨結(jié)節(jié)下外方3-4cm處，穿過闊筋膜上的卵圓窩注入股靜脈。分支，移位，變異，陰部淺動脈在大隱靜脈前、后方橫跨。

　　小隱靜脈=足背靜脈網(wǎng)的外側(cè)網(wǎng)靜脈，自外踝后方上行，逐漸轉(zhuǎn)至小腿背側(cè)中線，在窩下平面穿至深筋膜下，達膝關(guān)節(jié)平面注入奈靜脈。變異多。

　　交通靜脈：直接交通靜脈：淺深靜脈垂直連接，13、18、24。間接交通靜脈：淺靜脈與肌肉靜脈連接。交通靜脈皆有瓣膜，向深靜脈單向開放，因而能阻止深靜脈血流向淺靜脈逆流。

　　胸部損傷：

　　1.肋骨骨折：好發(fā)肋骨第4-7肋骨。多根多處肋骨骨折：A.反常呼吸(連枷胸)：(前胸壁軟化)吸氣內(nèi)陷、呼氣外膨。B.縱隔撲動：(吸健呼患，縱隔在健側(cè)和正中間擺動)。閉合性單處肋骨骨折：治療要點是止痛、固定和防治并發(fā)癥。2.損傷性氣胸：開放性氣胸：1.肺萎陷2.縱隔撲動。開放性氣胸急救處理：變開放為閉合，閉式胸腔引流。(4)胸膜腔閉式：液體：腋中線和腋后線之間的第6～8肋間。氣體：鎖中線第二肋間。張力性氣胸：胸膜腔穿刺有高壓氣體向外沖出，抽后好轉(zhuǎn)、不久加重。3.損傷性血胸：進行性出血的判定: (一)P↑，BP↓。(二)補液后，BP升而復降。(三)Hb，RBC和HCT持續(xù)降低。(四)胸穿抽不出血液，但連續(xù)X線檢查顯示胸膜腔陰影持續(xù)增大。 (五)閉式胸腔引流后，引流血量持續(xù)3小時，每少時超過200ml。4.心包壓塞三聯(lián)征(Beck三征)：靜壓高(CVP>15cmH2O或頸靜脈怒張)，心音遙遠，血壓降低，脈壓減小。

　　膿　胸：1.急性膿胸：常見致病菌：肺球、鏈球。小兒金葡常見，腐敗性膿胸常為厭氧菌。X線示縱隔向健側(cè)移位，下胸部膿胸，可見有一外上向內(nèi)下的斜行弧線形陰影。并發(fā)氣胸可見液氣胸時有液平出現(xiàn)。慢性膿胸：X線縱隔向患側(cè)移位。(1)粗管最低位。(2)胸膜纖維板剝脫：剝除膿腔壁層和臟層胸膜上的纖維板。(3)胸廓成形：消滅臟層和壁層間的死腔。(4)胸膜肺切除。急性膿胸推著縱隔就過去了，慢性膿胸拉著縱隔就過來了。肺膿腫的手術(shù)指征：內(nèi)科無效，反復咯血，支擴，支氣管胸膜瘺，慢性膿胸。

　　肺　癌：病理：右多于左，上多于下。中央型肺癌：主葉近肺門。周圍型肺癌：段下靠周邊。女(同志)腺血周圍，鱗多淋轉(zhuǎn)交叉對轉(zhuǎn)，越小越毒。中央型早期刺激性咳嗽、血痰。晚期：膈肌麻痹：侵犯了膈神經(jīng)。聲嘶：侵犯了喉返神經(jīng)。上腔靜脈綜合癥：大脖子。癌性胸水：侵犯了胸膜。Pancoast腫瘤 (上葉頂部肺癌)：頸交感神經(jīng)綜合癥(同側(cè)上眼瞼下垂、瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷、面部無汗)。1.X線檢查：中央型肺癌：反復發(fā)作的(阻塞性)肺炎。肺門腫塊影，伴遠端大片狀陰影，無炎癥反應。周圍型肺癌：毛刺厚壁偏心空洞。鑒別診斷：1.肺結(jié)核球：青年上葉尖后段或下葉背段，散在鈣化點。2.支氣管肺炎：邊緣模糊的片狀或斑點狀陰影。3.肺膿腫：薄壁空洞伴液平。4.縱隔淋巴肉瘤：發(fā)熱，淺表淋巴結(jié)腫大。X線片表現(xiàn)兩側(cè)氣管旁和肺門淋巴結(jié)腫大，對放、化療高度敏感。(3)治療原則：肺癌首先手術(shù)治療，然后綜合治療。

　　食管癌：食管分段：頸、胸、腹三段。胸部又分為上、中、下三段。中段：主動脈弓至肺下靜脈平面。食中鱗�？s髓(的太)瘍傘。進行性吞咽困難。早期食管癌X線表現(xiàn)：1.皺襞增粗和斷裂2.管壁僵硬3.充盈缺損4.小龕影。鑒別診斷：食管靜脈曲張：呈串珠樣改變。賁門失弛緩癥：食管下端呈光滑的鳥嘴樣。食管平滑肌瘤：食管腔外壓迫，粘膜常光滑完整。死亡快7個月慢8個月。胸段：分胸上，中，下三段

　　胸上段：胸骨柄上緣 → 氣管分叉平面

　　(T2 18 cm) (T6 24cm)

　　胸中段：氣管分叉至食管胃交接部(賁門口)全長的上半

　　(T6 24cm) (T8 32cm)

　　胸下段：氣管分叉至食管胃交接部(賁門口)全長的下半

　　(T8 32cm ) ( T10 40cm)

　　中段平T6，下段平T8。

　　原發(fā)縱隔腫瘤：胸骨角與第4胸椎下緣的水平連線分為上、下縱隔;氣管、心包前后。神經(jīng)源性腫瘤：后縱隔脊柱旁�；�胎瘤與皮樣囊腫：前縱隔，心底部的心臟大血管前方。胸腺瘤：前上縱隔。

　　骨折概論：骨髓：黃和紅骨髓，紅骨髓能造血。成人髂骨、胸骨、椎骨內(nèi)終生保留紅骨髓。積累性勞損：第2、3跖骨和腓骨中下1/3處。1.全身：休克和體溫升高感染。2.局部：畸形、反�；顒�、骨擦感。X線確診。早期：內(nèi)臟血管神經(jīng)損傷休克，脂肪栓塞，骨筋膜室綜合征：骨、骨間膜、深筋膜、肌間隔。最多見于前臂掌側(cè)和小腿。病理：缺血-水腫惡性循環(huán)。1.瀕臨缺血性肌痙攣。2.缺血性肌痙攣。3.壞疽。缺血性肌攣縮5P：1.由疼痛轉(zhuǎn)為無痛2. 蒼白大理石花紋3.感覺異常4.麻痹5.無脈。中晚期：感染肺炎褥瘡下肢深靜脈血栓，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)僵硬，缺血性骨壞死肌攣縮，骨化性肌炎。治療原則：復位、固定、功能鍛煉。切開復位：①組織嵌入②對合不好影響功能③手法達不到功能復位標準④骨折并血管損傷⑤多處骨折。功能復位：不影響功能。①旋轉(zhuǎn)、分離必須完全矯正。②成人下肢縮短不超過1cm。③側(cè)方成角必須完全復位。④前臂雙骨折要求對位對線都好，否則將影響前臂旋轉(zhuǎn)功能。⑥兒童下肢2cm以內(nèi)。骨折的愈合：1.血腫肌化骨折后2周完成。2.原始骨痂形成：需4～8周。3.骨痂形成塑型期：需8～12周。

　　上肢骨折：

　　內(nèi)尺外橈，內(nèi)脛外腓。

　　鎖骨骨折：病人常用健側(cè)手托住肘部，同時頭部向患側(cè)傾斜。肱骨外科頸骨折：肱骨外科頸為肱骨大結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)移行為肱骨干的交界部位。外展外固定，內(nèi)收外展架。肱骨干骨折：合并橈神經(jīng)損傷垂腕。肱骨髁上骨折：10歲下兒童為多，最易損傷尺神經(jīng)。伸直型：骨折線從前下方斜向后上方，肘后三角關(guān)系正常。血管損傷：先肌缺血性壞死，后缺血性肌攣縮，導致爪形手畸形。2.神經(jīng)損傷：遲早中原鬧炊煙(尺爪中猿橈垂腕)。

　　肱骨主要結(jié)構(gòu)可歸納為兩頭、兩頸、兩溝：

　　上大下小兩個頭 小頭推著滑車走

　　解剖外科兩個頸 骨折快往外科走

　　尺橈兩個神經(jīng)溝 同名神經(jīng)溝內(nèi)走

　　前臂肌神經(jīng)支配：

　　橈神經(jīng)，真神氣　全部伸肌肱橈肌

　　尺神經(jīng)，好委屈　一尺半深屈無力

　　其它屈肌歸正中　前臂肌肉各有依

　　手部皮神經(jīng)分布：

　　手背中央一條線　橈尺神經(jīng)分兩邊

　　手掌橈側(cè)屬正中　尺側(cè)歸尺一指半

　　橈骨下端骨折：伸直型Colles骨折：1."銀叉(餐叉)"遠折端移向背側(cè)。2."槍刺刀"遠折端向橈側(cè)移位。

　　下肢骨折：

　　股骨頸骨折：股骨頭、頸、轉(zhuǎn)子間。頸干角127°，大于髂外翻，小于髂內(nèi)翻(參照物是股骨頭)。股骨頭下骨折：旋股內(nèi)、外側(cè)動脈的分支是股骨頸的主要血液供應來源，股骨頭嚴重缺血，壞死率高。1.內(nèi)收骨折：Pauwels角(遠端骨折線與兩髂嵴連線所成的角度)大于50°不穩(wěn)定。2.外展骨折：小于30°穩(wěn)定骨折。(外展越小越穩(wěn)定)老人患髖疼痛，外旋畸形，患肢縮短。

　　股骨干骨折：非手術(shù)方法：大多持續(xù)牽引治療。1.橫骨折2.斜形、螺旋形、粉碎骨折。3.產(chǎn)傷引起的新生兒股骨干骨折，固定于胸腹部。4.3歲以內(nèi)垂直懸吊牽引。5.超過3歲的兒童，不宜用懸吊牽引。手術(shù)：非手術(shù)失敗;多處骨折;伴血管神經(jīng)損傷;老年人不宜臥床過久;病理性骨折;陳舊性骨折而有嚴重成角畸形。

　　脛腓骨骨折：脛骨中上段三棱形，下1/3四方形，容易發(fā)生骨折的部位。脛骨中下1/3交接處骨折時，易發(fā)生骨不連。腓總神損傷。1.脛骨上1/3骨折，奈動脈分叉處受壓;2.脛骨中1/3骨折，易缺血性肌攣縮或壞疽，骨筋膜室綜合征。

　　脊柱骨折：胸腰段(胸11，12～腰1，2)最多見。胸腰椎損傷常有后突畸形，頸椎損傷有明顯壓痛。脊髓損傷程度的分類：(1)脊髓震蕩：暫時性功能抑制。(2)脊髓挫傷與出血：外觀完整，但內(nèi)部出血、水腫。(3)脊髓斷裂。(4)脊髓受壓。(5)馬尾損傷：第2腰椎以下骨折。(滾動法)(平托法)。有脊髓壓迫者，應及早手術(shù)解除壓迫，把保證脊髓功能恢復做為首要問題。壓縮>1/5兩桌法過牽復位，<1/5硬板床。

　　骨盆骨折：常有休克。體征：(1)骨盆分離和擠壓試驗陽性;(2)雙下肢不等長、不對稱;(3)會陰部淤斑多為恥、坐骨骨折的體征;(4)腹痛、腹脹、腹肌緊張，多為內(nèi)臟損傷體征。并發(fā)癥(1)腹膜后血腫(2)尿道或膀胱損傷(3)直腸損傷(4)神經(jīng)損傷：骶骨骨折時腰骶神經(jīng)叢和坐骨神經(jīng)易受傷。

　　關(guān)節(jié)脫位：

　　肩關(guān)節(jié)脫位：外展外旋，方肩畸形，肩胛盂處有空虛感，Dugas(杜加)征陽性。(外展外旋杜加方肩)。肘關(guān)節(jié)脫位：后脫位最常見。肘后空虛，三角失去。橈骨頭半脫位：5歲以下牽拉史，環(huán)狀韌帶卡壓在肱橈關(guān)節(jié)內(nèi)。X線檢查陰性。髖關(guān)節(jié)脫位：后脫位最為多見，髖關(guān)節(jié)后脫位的典型表現(xiàn)：患肢縮短，髖關(guān)節(jié)呈屈曲，內(nèi)收、內(nèi)旋畸形。(2)髖關(guān)節(jié)前脫位的典型表現(xiàn)：髖關(guān)節(jié)呈屈曲，外展、外旋畸形。(3)髖關(guān)節(jié)中心脫位的典型表現(xiàn)：失血性休克。并發(fā)坐骨神經(jīng)損傷。

　　手外傷及斷肢(指)再植：手的休息位：握筆姿勢。手的功能位：腕關(guān)節(jié)背伸20°～25°，握球。6～8小時。創(chuàng)底組織血循環(huán)不佳者，可盡量游離周圍的軟組織予以覆蓋。正確的術(shù)后處理(1)術(shù)后用石膏托將手固定于功能位。(2)隔開手指，露出指尖。(3)定期檢查橈動脈搏動。(4)抬高患肢。 (5)肌肉注射破傷風抗毒血清。(6)神經(jīng)、肌腱、血管修復后要固定于無張力的狀態(tài)，其固定時間，血管吻合者2周，肌腱修復者3～4周，神經(jīng)修復者4～6 周。斷指(肢)再植：用干燥冷藏的方法保存，到達醫(yī)院后，內(nèi)層用濕紗布、外層用干紗布包好，放入4℃冰箱內(nèi)。高位斷臂和大腿斷離的熱缺血時間宜嚴加控制。

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國內(nèi)獨家揭秘：2013年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師真題解析（免費高清直播公開課）

　　運動系統(tǒng)慢性疾病：

　　慢性損傷：

　　肩周炎：肩關(guān)節(jié)活動時疼痛，功能受限，梳頭困難。肩關(guān)節(jié)以外展、外旋、后伸受限最明顯(梳頭的動作)。頸椎�。河星氨奂笆值母�性疼痛，且有神經(jīng)定位體征。治療：(1)肩周炎為自限性疾病1年左右(2)理療(3)封閉(4)可服用非甾體抗炎藥(5)必須每日進行肩關(guān)節(jié)主動活動。梳頭不能肩周炎，外旋外展后伸難，慢性病損疼痛重，封閉煅煉需一年。

　　肱骨外上髁炎：“網(wǎng)球肘” 病理變化是慢性損傷性炎癥。伸肌腱牽拉試驗(Mills征): 伸肘，握拳，屈腕，前臂旋前，肘外側(cè)出現(xiàn)疼痛為陽性。(1)限制腕關(guān)節(jié)活動。(2)壓痛點封閉療法，是肱骨外上髁炎首選的治療方法。

　　狹窄性腱鞘炎：彈響指或扳機指，診斷：(1)早期晨僵活動后消失。(2)手指彈響伴明顯疼痛，中、環(huán)指最多，小指最少。(3)黃豆大痛性結(jié)節(jié)并彈響。(4)橈骨莖突狹窄性腱鞘炎：稱為Fingkelstein試驗陽性。

　　股骨頭骨軟骨病的病理和治療原則：股骨頭骨骺的缺血性壞死。病理分期：缺血期、血供重建期、愈合期、畸形殘存期。

　　脛骨結(jié)節(jié)骨軟骨病的診斷和治療：脛骨結(jié)節(jié)是髕韌帶的附著點。屬于牽拉骨骺。18歲前易受損而產(chǎn)生骨骺炎。診斷：好發(fā)于12～14歲好動的男孩。臨床：脛骨結(jié)節(jié)疼痛、腫塊，疼痛與活動有明顯關(guān)系(1)在18歲前，可自行緩解。(2)不宜局部封閉。

　　髕骨軟化癥的診斷和治療：髕骨軟骨軟化癥是髕骨軟骨面因慢性損傷后使股骨髁軟骨也發(fā)生相同病理改變而形成的髕股關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)病。1)不能下蹲，上下樓梯困難或突然膝關(guān)節(jié)無力而摔倒的癥狀。(2)髕骨邊緣壓痛，研磨試驗陽性，浮髕試驗陽性。治療：(1)制動膝關(guān)節(jié)1～2周。(2)腫脹、疼痛突然加劇時，應行冷敷，48小時后改用濕熱敷和理療(急性期冷敷后期熱敷)。(4)關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射醋酸潑尼松龍可以緩解癥狀。

　　非化膿性關(guān)節(jié)炎：

　　膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的手術(shù)治療：骨關(guān)節(jié)炎是慢性關(guān)節(jié)病。病變是關(guān)節(jié)軟骨的退行性變和繼發(fā)性骨質(zhì)增生。1.臨表：(1)“休息痛”。(2)膝畸形和肌萎縮。(3)X線關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成，關(guān)節(jié)間隙變窄，軟骨下骨硬化及關(guān)節(jié)畸形。

　　類風濕關(guān)節(jié)炎的手術(shù)治療：是一種非特異性炎癥的多發(fā)性和對稱性的關(guān)節(jié)炎。它的特征是病程慢、關(guān)節(jié)痛和腫脹反復發(fā)作，關(guān)節(jié)畸形逐漸形成，是一種全身性結(jié)締組織疾病的局部表現(xiàn)。(關(guān)節(jié)對稱腫痛畸形)。20～45歲，女性多。(1)晨僵1小時;(2)3個關(guān)節(jié)腫;(3)腕、掌指關(guān)節(jié)腫;(4)對稱性關(guān)節(jié)腫;(5)皮下硬結(jié)無壓痛;(6)X線片顯示有骨侵蝕或有明確的骨質(zhì)疏松;(7)類風濕因子陽性(滴度>l：32)。

　　強直性脊柱炎的臨床及X線表現(xiàn)、實驗室檢查及手術(shù)治療：是脊椎的慢性進行性炎癥，侵及骶髂關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)突、附近韌帶和近軀干的大關(guān)節(jié)，導致纖維性或骨性強直和畸形。屬結(jié)締組織的血清陰性反應疾病。青壯年，男性，駝背畸形�！爸窆�(jié)”樣脊椎。類風濕因子陰性，HLA-B27多為陽性。

　　腰腿痛與頸肩痛：

　　腰椎間盤突出癥：腰椎間盤的纖維環(huán)破裂和髓核組織的突出、壓迫和刺激相應水平的一側(cè)或兩側(cè)坐骨神經(jīng)根而引起一系列癥狀和體征。腰痛伴有坐骨神經(jīng)痛是主要癥狀。95%腰4～5，和腰5～骶1椎間隙。腰5：小腿前外側(cè)和足內(nèi)側(cè)的痛、觸覺減退,踝及趾背伸力下降(腰5小腿前外側(cè)足內(nèi)側(cè)，踝趾背伸不能);骶1：外踝附近及足外側(cè)痛、觸覺減退，趾及足跖屈力下降，踝反射減弱或消失。(骶1外踝足外側(cè)，趾及跖屈踝不能)(會陰部麻木，排便、排尿無力等馬尾綜合征)。體征(3)椎旁有局限性叩擊痛。(4)直腿抬高試驗和加強試驗陽性。CT對本病有較大的診斷價值。鑒別：腰椎管狹窄癥：以神經(jīng)源性間歇性跛行為主要特點，常表現(xiàn)為癥狀重、體征輕。非手術(shù)治療：80%治愈。目的是使受刺激的神經(jīng)根炎性水腫加速消退，從而減輕或解除對神經(jīng)根的刺激或壓迫。①年輕、初次;②休息后癥狀可自行緩解者;③X線檢查無椎管狹窄者。

　　頸椎�。菏侵割i椎間盤退行性變，及其繼發(fā)性椎間關(guān)節(jié)退行性變所致脊髓、神經(jīng)、血管損害而出現(xiàn)的相應癥狀和體征。臨床表現(xiàn)以頸肩痛為主，尚可有頭、眼、耳、食管、心臟、四肢等部位的癥狀。(1)神經(jīng)根型：最多，因頸神經(jīng)根受壓表現(xiàn)為上肢有放射痛和感覺障礙(手和前臂癥狀)，神經(jīng)牽拉試驗、壓頭試驗陽性。 (2)脊髓型：脊髓受壓產(chǎn)生的癥狀和體征。①運動障礙(無力)。②肢體麻木。③共濟失調(diào)。④自主神經(jīng)及括約肌功能障礙。⑤反射障礙，即病理反射(+)。 (3)交感神經(jīng)型：反射性地刺激頸部交感神經(jīng)癥狀。主要表現(xiàn)為交感神經(jīng)興奮癥或抑制癥狀。(4)椎動脈型：壓迫或刺激椎動脈，影響腦的血供。①眩暈;②頭痛;③視覺障礙④猝倒;⑤其他的運動感覺或精神障礙。(5)混合型。(神經(jīng)根手前臂壓頭，脊髓運動乏力，交感興奮抑制，椎動脈腦)頜枕帶牽引：適用于脊髓型以外的各型頸椎病。手術(shù)入路：分前路切除椎間盤及后路切除椎板減壓。

　　骨與關(guān)節(jié)感染：

　　化膿性感染：

　　急性血源性骨髓炎：金葡，膿毒敗血癥，好發(fā)長骨干骺端，兒童多見，好發(fā)于脛骨上段和股骨下段，病理骨質(zhì)破壞與死骨形成，后期有新生骨，成為骨性包殼。高熱膝關(guān)節(jié)腫脹不明顯。局部膿腫分層穿刺。99m锝48小時可陽性，14天內(nèi)X線無異常�？股�素治療：必須5天內(nèi)針對革陽球菌+廣譜抗生素。有效至少連續(xù)使用3周。有鉆孔引流和開窗減壓兩種，引流管留置3周。

　　化膿性關(guān)節(jié)炎：關(guān)節(jié)內(nèi)化膿性感染，多見兒童，好發(fā)髖、膝關(guān)節(jié)。金葡菌。病理過程：漿液性滲出期;漿液纖維素性滲出期;膿性滲出期。中毒的表現(xiàn)。關(guān)節(jié)局部有紅、腫、熱、疼痛及明顯壓痛。(1)早期足量全身使用抗生素(2)關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射抗生素(3)關(guān)節(jié)腔灌洗(4)關(guān)節(jié)切開引流。(5)功能鍛煉：3 周后作主動運動。

　　早期由于關(guān)節(jié)液增加而關(guān)節(jié)囊腫脹，間隙增寬，骨端逐漸有脫鈣現(xiàn)象(骨質(zhì)疏松)。稍晚可有骨質(zhì)脫鈣，因軟骨及骨質(zhì)破壞而有關(guān)節(jié)間隙狹窄，晚期可發(fā)生關(guān)節(jié)骨性或纖維強硬及畸形等。

　　慢性骨髓炎：死骨、竇道或死腔即為慢性骨髓炎。經(jīng)久不愈的潰瘍，X線早期有蟲蛀狀破壞與骨質(zhì)稀疏，完全孤立的死骨片。手術(shù)治療為主。

　　骨與關(guān)節(jié)結(jié)核：

　　脊髓結(jié)核：90%繼發(fā)于肺結(jié)核，局限沒有紅、熱稱冷膿腫或寒性膿腫。X線診斷非常重要，軟組織內(nèi)有膿腫陰影。脊柱結(jié)核的臨床表現(xiàn)、影像檢查及治療原則：脊柱結(jié)核在全身骨與關(guān)節(jié)結(jié)核中發(fā)病率最高，腰椎結(jié)核發(fā)病率最高。(2)疼痛：胸腰段病變的患者可主訴腰骶段疼痛。(3)壓痛及叩痛。(4)活動受限和畸形：拾物試驗陽性;脊柱后凸最常見。(5)寒性膿腫。X線早期可出現(xiàn)椎體上緣或下緣的骨質(zhì)破壞(椎間盤破壞)，椎間盤受到破壞后可出現(xiàn)椎間隙變窄，并且X線片可顯示椎旁膿腫。如頸椎結(jié)核形成咽后壁膿腫時，在側(cè)位X線片上可見氣管受壓前移;胸椎結(jié)核合并膿腫時，見椎旁膿腫陰影;腰椎結(jié)核合并膿腫時，可見到腰大肌膿腫陰影。3.治療：(1)非手術(shù)療法：病人需要長期臥硬板床休息。(2)手術(shù)療法：術(shù)前必需使用抗結(jié)核治療3周以上，術(shù)后還需繼續(xù)抗結(jié)核治療 6個月以上及全身支持療法。手術(shù)類型有3種：①切開排膿;②病灶清除術(shù);③矯形手術(shù)。

　　髖關(guān)節(jié)結(jié)核：兒童多見，單側(cè)性的居多。早期癥狀為疼痛。小兒夜啼。兒童常訴膝部疼痛，出現(xiàn)跛行。后期可在腹股溝內(nèi)側(cè)與臀部出現(xiàn)寒性膿腫，股骨頭壞死時通常會形成病理性后脫位。愈合后最常形成的畸形為髖關(guān)節(jié)屈曲內(nèi)收內(nèi)旋畸形。(1)“4”字試驗：本試驗包含髖關(guān)節(jié)的屈曲、外展和外旋三種運動。 (2)髖關(guān)節(jié)過伸試驗：常見于骶髂關(guān)節(jié)疾患。(3)托馬斯征()。

　　骨腫瘤：良性：沒有疼痛，除(骨樣骨瘤)，病理性骨折少見，除骨囊腫。惡性骨腫瘤的特點：血清堿性磷酸酶升高多見于惡性骨腫瘤如骨肉瘤。瘤樣病損：(1)骨囊腫：為一種囊腫樣局限性骨的瘤樣病損，多病理性骨折。好發(fā)于長管狀骨的干骺端。X線顯示干骺端圓形或橢圓形邊界清楚的透亮區(qū)，骨皮質(zhì)有不同程度的膨脹變薄。非手術(shù)治療主要為甲基強的松龍囊內(nèi)注射，骨折后自愈。(2)動脈瘤性骨囊腫：為一種從骨內(nèi)向骨外膨脹性生長的骨性血性囊腫。好發(fā)年齡為青少年，好發(fā)部位為長骨的干骺端加肱骨上段以及脊柱。典型的X線表現(xiàn)為膨脹性囊狀透亮區(qū)，界清，內(nèi)有骨性間隔將囊腔分成蜂窩狀或泡沫狀。(4)骨纖維異樣增殖癥：是以骨纖維變性為特征的骨病，也稱骨纖維結(jié)構(gòu)不良。血生化檢查正常。X線顯示受累處膨脹變粗，皮質(zhì)骨變薄，髓腔擴大呈磨砂玻璃狀，界清。臨床表現(xiàn)： (1)骨軟骨瘤：骨疣，1%可惡變，壓迫周圍組織。(2)骨巨細胞瘤：起源于松質(zhì)骨的溶骨性腫瘤，屬潛在惡性。Ⅰ級：多核巨細胞多;Ⅱ級：多核巨細胞數(shù)量減少;Ⅲ級：多核巨細胞數(shù)量很少。呈肥皂泡樣改變。(3)骨肉瘤：是高度惡性的骨腫瘤，臨床：疼痛，腫瘤的血管豐富，肺轉(zhuǎn)移高。X線Codman三角; “日光射線”征象。乳癌最多骨轉(zhuǎn)移。

　　尿石癥：

　　概述：代謝因素：甲狀旁腺功能亢進：高血鈣、低血磷、高尿鈣、高尿磷。尿酸結(jié)石：酸性環(huán)境，X線片不顯影(陰性結(jié)石)。

　　輸尿管左髂總，右髂外，長江大橋是睪丸與子宮動脈及輸精管，滔滔江水是輸尿管(尿是水在下)血管→輸尿管→神經(jīng)→腰大肌。上腹下叢分左右腹下神經(jīng)進入盆腔加入下腹下叢總稱盆叢。

　　上尿路結(jié)石：(輸尿管開口以上的尿路)腎、輸尿管結(jié)石，最常見的草酸鈣結(jié)石。腎絞痛、血尿、腎區(qū)叩擊痛。腹平片+靜脈腎盂造影 (KUB+IVP)。排石≤0.6cm，堿化尿液溶石(尿酸結(jié)石和胱氨酸結(jié)石)。體外沖擊波碎石：腎盂結(jié)石，≤2.5cm。禁忌癥：輸尿管狹窄、梗阻。雙側(cè)結(jié)石的處理原則：先輸尿管再腎，輸尿管先難后易，腎先易后難。下尿路結(jié)石：(輸尿管以下的部分)：膀胱結(jié)石、尿道結(jié)石。尿酸結(jié)石。膀胱刺激癥狀、排尿中斷、變換體位排尿。

　　尿三杯試驗：1.膿絲2.清晰3.彌漫膿液(尿道炎、前列腺炎、精囊炎)。出血：初期血尿(尿道或膀胱頸);終末血尿(膀胱三角區(qū)、頸部或后尿道)全程血尿：(膀胱頸以上)。

　　急性前尿道炎、亞急性或慢性尿道炎1膿

　　3膿后尿道泌尿系感染

　　膿3前列腺炎、精囊炎

　　膿13尿道炎、前列腺炎、精囊炎

　　有1就有尿道炎，以3膿后尿道為界前面前尿道，后面前列腺。

　　泌尿系平片KUB：包括腎臟、輸尿管、膀胱。靜脈尿路造影IVU：排泄性尿路造影，是定性定位定量的確診方法。逆行腎盂造影RP：IVU的補充，輸尿管導管注入空氣作為對比劑，通過提高影像的反差來顯示X線透光結(jié)石。

　　泌尿、男性生殖系統(tǒng)腫瘤：

　　最常見的腫瘤：膀胱癌。

　　腎癌：腎實質(zhì)腫瘤、腎小管上皮發(fā)生，透明細胞癌。轉(zhuǎn)移：首先到腎蒂淋巴結(jié)。血尿、疼痛、腫塊。血尿：腫瘤侵犯腎盂腎盞，間歇全程肉眼血尿。精索靜脈曲張，左側(cè)常見，平臥不消失。CT：重要的診斷依據(jù)：與腎囊腫、錯構(gòu)瘤等鑒別。根治性腎切除術(shù)，轉(zhuǎn)移不是手術(shù)禁忌癥，對放化療不敏感。

　　腎母細胞瘤(腎胚胎瘤、Wilms瘤)：嬰幼兒(≤5歲)最常見腹部腫瘤。上皮和間質(zhì)組成的惡性混合瘤，虛弱嬰幼兒腹部進行性增大腫塊。

　　移行上皮腫瘤(尿路上皮腫瘤)：腎盂癌、輸尿管癌、膀胱癌。特點：40歲以上，全程無痛性肉眼血尿。最常見的：膀胱癌。

　　膀胱癌：病理：上皮腫瘤：移行細胞癌，非上皮腫瘤：橫紋肌肉瘤(嬰幼兒最常見)。好發(fā)側(cè)壁和后壁，淋巴轉(zhuǎn)移。2.細胞分化程度(Ⅰ級分化良好、 Ⅱ、Ⅲ級分化不良)。4.浸潤深度：原位癌Tis;乳頭狀無浸潤Ta;限于固有層內(nèi)T1;浸潤淺肌層T2;浸潤深肌層或已穿透膀胱壁T3;浸潤前列腺或膀胱鄰近組織T4。(原位、無浸潤、固有層、淺肌層、深肌層、前列腺)膀胱鏡：明確診斷。TUR-BT：最常用的治療手段，90%，分化好的T2。膀胱全切尿流改道：分化不好多發(fā)T1、分化不好較大T1，分化不好T2、較大T2。TUR-BT術(shù)后預防復發(fā)：膀胱灌注化。

　　腎盂輸尿管癌：移行上皮癌，腎盂輸尿管充盈缺損，低回聲占位，膀胱鏡：除外膀胱伴隨腫瘤。見患側(cè)輸尿管口噴血。治療：腎輸尿管全長切除、膀胱袖狀切除(輸尿管口部位膀胱壁切除)。

　　前列腺癌：腺癌，主要發(fā)生在前列腺外周帶，多為雄激素依賴性。前列腺特異性抗原PSA(≤4ng/ml)。確診：B超引導下前列腺系統(tǒng)穿刺活檢。骨轉(zhuǎn)移。內(nèi)分泌治療：手術(shù)去勢：睪丸切除術(shù)。雄激素受體拮抗劑。前列腺癌一般發(fā)展比較緩慢，局限性腫瘤很少在10年內(nèi)引起死亡。對于偶然發(fā)現(xiàn)的小病灶且細胞分化好的1期癌可觀察等待不予處理;對于局限于前列腺內(nèi)的2期癌可行根治術(shù);3期、4期發(fā)生轉(zhuǎn)移，應以內(nèi)分泌治療為主，可行睪丸切除術(shù)，必要時配合抗雄性激素制劑治療。

　　睪丸腫瘤：最常見生殖細胞腫瘤，轉(zhuǎn)移：淋巴轉(zhuǎn)移重要，首先到腎蒂淋巴結(jié)、腹主動脈周圍淋巴結(jié)。年青人，20～30歲，最常見的實性腫瘤。(無痛)睪丸腫大，有沉重感。治療：純精原細胞瘤：根治性睪丸切除+腹膜后放療+化療(有腹膜后淋巴結(jié)腫大)。非精原細胞瘤：根治性睪丸切除+腹膜后淋巴結(jié)清掃+化療。

　　泌尿系統(tǒng)梗阻：良性前列腺增生，腎積水、腎萎縮、腎功能損害。

　　良性前列腺增生(BPH)：發(fā)生在前列腺移行帶，早期尿頻，進行性排尿困難。并發(fā)癥：急、慢性尿潴留，膀胱結(jié)石，腎功能不全。鑒別診斷：前列腺癌。手術(shù)治療：指征：長期藥物治療效果不好，殘余尿多≥60ml，發(fā)生過尿潴留，反復泌尿系感染，反復血尿(除外尿路上皮腫瘤)，伴有膀胱結(jié)石。方式：TURP：經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)：首選。

　　前列腺增生癥：移行區(qū)，尿道，中央?yún)^(qū)，外周區(qū)。早期夜尿多，中期進行性排尿困難，晚期尿潴留充盈性尿失禁。6.飲酒而引起腺體及膀胱頸部充血水腫時急性尿潴留;7.前列腺增生組織表面常有靜脈血管擴張充血，破裂后可引起血尿。50歲α腎上腺素能受體。雄心毒、環(huán)心、丙咪嗪心。

　　泌尿系統(tǒng)損傷：

　　最常見的是男性尿道損傷。

　　腎損傷：閉合性為主，腎挫傷最常見，血尿，保守：絕對臥床2～4周，2～3個月不參加體力勞動。腎挫傷僅腎實質(zhì)裂傷，腎部分裂傷腎被膜完整。

　　前尿道損傷：球尿道損傷最常見，騎跨傷。尿道流血、不能排尿、排尿困難。尿外滲：陰莖。試插尿管：成功，留置2周。不成功：恥骨上膀胱造瘺。不成功且血腫重：手術(shù)血腫清除，尿道端端吻合。后尿道損傷：膜尿道最常見，骨盆骨折(骨盆膜后)。尿外滲：恥骨后間隙和膀胱周圍間隙。休克、不能排尿。試插尿管：成功，留置3～4周，不成功：恥骨上膀胱造瘺，尿道會師術(shù)。尿道損傷后的病理變化：損傷期、炎癥期、狹窄期，都是3。

　　泌尿、男性生殖系統(tǒng)結(jié)核：病變在上面(腎)，癥狀在下面(膀胱)。1.一側(cè)腎結(jié)核，對側(cè)腎積水。2.腎自截。3.攣縮膀胱：膀胱容量 ≤50ml，尿頻更重。慢性膀胱刺激癥狀：尿頻最早。終末血尿。尿找結(jié)核菌陽性：重要的確診檢查。KUB+IVP：了解患腎形態(tài)和功能及對側(cè)腎臟情況，典型表現(xiàn)，協(xié)助診斷并決定治療。治療：腎切除術(shù)：腎病變嚴重，廣泛破壞，無功能，對側(cè)腎功能正常。腎造瘺術(shù)：一側(cè)腎結(jié)核無功能，對側(cè)腎積水，尿毒癥，先行積水側(cè)腎造瘺，改善腎功，再進一步治療。膀胱擴大術(shù)：結(jié)核治療穩(wěn)定，無腎積水、尿道狹窄、前列腺結(jié)核。

　　泌尿、男性生殖系統(tǒng)先天性畸形及其他疾病：

　　隱睪或睪丸下降不全：一、隱睪或睪丸下降不全：最常見男生殖系畸形1.診斷：陰囊內(nèi)無睪丸。2.治療：早發(fā)現(xiàn)早治療：1歲以內(nèi)激素治療。兩歲以內(nèi)，手術(shù)治療：睪丸下降固定術(shù)。發(fā)生惡變的機會大：必要時切除。二、尿道下裂：常伴陰莖向腹側(cè)彎曲。3.治療：學齡前，矯正彎曲、尿道成型。三、精索靜脈曲張：左側(cè)多見：①成直角注入左腎靜脈;②位于乙狀結(jié)腸后回流受壓;③入口靜脈瓣發(fā)育不全;④靜脈壁平滑肌或彈力纖維薄弱。成年人要除外腎癌：平臥不消失。2.表現(xiàn)：隱囊墜脹，隱囊內(nèi)觸及迂曲擴張的靜脈。體檢：Valsalva試驗：站立屏氣。精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)。四、鞘膜積液：1.分型：睪丸鞘膜積液 (摸不到睪丸)、精索鞘膜積液(摸得到睪丸)、睪丸精索鞘膜積液、交通性鞘膜積液(平臥可消失)2.診斷：陰囊腫大，透光試驗陽性。交通性鞘膜積液平臥可以消失。3.治療：鞘膜翻轉(zhuǎn)術(shù)。

　　顱內(nèi)壓增高：顱內(nèi)壓正常值：成人為0.7～2.0kPa(70～200mmH2O)，兒童0.5～1.0kPa(50～100mmH2O)。顱內(nèi)占位：腫瘤、血腫、膿腫、炎性肉芽腫及寄生蟲病變。(1)頭痛：最常見(2)嘔吐：呈噴射性(3)視神經(jīng)乳頭水腫(中央凹陷消失)。頭痛、嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫是顱內(nèi)壓增高的典型表現(xiàn)。視神經(jīng)乳頭水腫是診斷顱內(nèi)壓增高的可靠依據(jù)。急性顱內(nèi)壓增高時早期生命體征改變?yōu)?庫欣)Cushing：以升高動脈壓，并伴心律減慢，心搏出量增加和呼吸深慢的三聯(lián)反應叫全身血管加壓反應。心跳和脈搏變慢，血壓升高，脈壓增大。顱高壓所致顱神經(jīng)麻痹是外展神經(jīng)出現(xiàn)眼內(nèi)斜視。腰穿(LP)禁忌證：① 感染。②出血性疾病③ 腦膿腫所致高顱壓④后顱窩腫瘤⑤LP前應確定中線移位和實質(zhì)損傷情況。⑥有視盤水腫時不作LP。慢性顱內(nèi)壓增高X線：顱縫增寬、腦回壓跡增多加深、枕大孔擴大、蛛網(wǎng)膜粒壓跡擴大增深。顱內(nèi)壓增高的處理：避免用力排便及高位灌腸。過度換氣：二氧化碳分壓25～30mmHg時引起血管收縮，減少腦血流量，迅速減少顱內(nèi)的血流量。

　　瞳孔變化：

　　傷后一側(cè)瞳孔進行性散大，對光反射遲鈍或消失，伴對側(cè)偏癱與昏迷，腦疝;

　　傷后一側(cè)瞳孔立即散大，直接或間接光反射消失，多為原發(fā)性動眼神經(jīng)損傷或中腦損傷。前者伴有顱底骨折，后者伴深昏迷與對側(cè)偏癱。

　　傷后雙側(cè)瞳孔不等大，時大時小，伴去大腦強直，見于腦干損傷;晚期雙瞳孔散大固定，伴深昏迷，表示腦疝所致繼發(fā)性腦干損傷。

　　雙側(cè)瞳孔縮小，多為蛛網(wǎng)膜下腔出血刺激動眼神經(jīng);雙側(cè)瞳孔極度縮小伴昏迷，是橋腦損傷。

　　傷后一側(cè)瞳孔立即散大，直接對光反射消失間接對光反射存在伴視力障礙，多為原發(fā)性視神經(jīng)損傷。

　　腦　疝：顱內(nèi)各分腔壓力不均是引起腦疝的根本條件。腦疝形成原因：顱內(nèi)腫瘤：幕上占位病變(顳葉腫瘤)引起小腦幕切跡疝;后顱窩占位易引起小腦扁桃體疝(枕骨大孔疝)(顳葉幕上切跡，枕后扁桃體)。硬膜、蛛網(wǎng)膜、軟膜。硬腦膜(大腦鐮：深入大腦縱裂內(nèi)。小腦幕：深入大腦橫裂內(nèi))。腦疝種類： (1)小腦幕切跡疝(顳葉鉤回疝)：幕上占位病變，顳葉的溝回或海馬旁回通過小腦幕切跡被推移至幕下。(2)小腦扁桃體疝(枕大孔疝)后顱窩占位病變，小腦扁桃體經(jīng)枕大孔推擠至椎管內(nèi)。(3)大腦鐮下疝(扣帶回疝) 指一側(cè)大腦半球內(nèi)側(cè)面的扣帶回經(jīng)大腦鐮下緣向?qū)��?cè)移位。小腦幕切跡疝：中腦、動眼神經(jīng)、大腦后動脈和中腦導水管受壓。腦疝的定側(cè)仍應以瞳孔散大側(cè)為準。枕骨大孔疝：壓迫前方的延髓呼吸中樞，突然出現(xiàn)的呼吸驟停，意識障礙發(fā)生在呼吸驟停之后。

　　顱腦損傷：1.皮層2.皮下層：皮下血腫。3.帽狀腱膜層：帽狀腱膜下血腫。4.腱膜下層5.骨膜層：骨膜下血腫。頭皮下血腫局限，張力高，觸痛明顯。帽狀腱膜下血腫觸診有波動感，邊界跨越顱骨骨縫。骨膜下血腫:邊界不跨越骨縫，早期冷敷，忌強力加壓包扎。

　　顱骨損傷:

　　顱蓋骨線狀骨折診斷： 顱蓋部的線狀骨折發(fā)生率最高，主要靠顱骨X線攝片確診。

　　顱底骨折臨床表現(xiàn)及處理：顱前熊貓眼。顱中面聽(78)耳漏搏動性突眼。顱中窩骨折最易損傷的神經(jīng)。面癱(鼻唇溝變淺)。避免堵塞及沖洗耳道、鼻腔。顱后乳突皮下瘀斑Battle斑。

　　腦損傷：

　　腦震蕩診斷及治療：三無(4)神經(jīng)系統(tǒng)檢查無陽性體征。(5)腦脊液檢查無紅細胞。(6)CT檢查顱內(nèi)無異常發(fā)現(xiàn)。彌漫性軸索損傷的臨床表現(xiàn)：1.長時間意識障礙，昏迷原因主要是廣泛的軸索損害，使皮層與皮層下中樞失去聯(lián)系，往往沒有廣泛的腦皮層損傷。4.CT可見大腦皮質(zhì)與髓質(zhì)交界區(qū)、胼胝體、腦干、內(nèi)囊及三腦室周圍有多個點狀或小片狀出血灶。腦挫裂傷臨床表現(xiàn)：腦挫裂傷是指主要發(fā)生于大腦皮層的損傷，病理為軟膜、血管和腦組織破裂，伴有外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血。好發(fā)于額極、顳極及其底面。(1)意識障礙：持續(xù)半小時以上。(4)腦膜刺激征陽性、腰穿腦脊液呈血性。(6)CT顯示病灶為低密度區(qū)內(nèi)有散在的點、片狀高密度影及周圍腦水腫。腦干損傷臨床表現(xiàn)：輕微的腦干損傷也可出現(xiàn)嚴重的臨床表現(xiàn)。1.傷后立即昏迷2.瞳孔不等大3.眼球：雙眼球固定。4.去大腦強直。

　　原發(fā)性腦干損傷：

　　顱內(nèi)血腫：中間清醒，脈搏減慢，呼吸深而慢。其他都是高。Ⅲ多見。

　　顱底骨折：逐漸出現(xiàn)眶周或耳后乳突、枕后皮下或咽后粘膜或眼球結(jié)膜出血瘀斑;出血和腦脊液耳鼻漏;顱神經(jīng)損傷;顱底線形骨折30%顯影。處理：不堵不沖不腰穿，頭高位，避免各種引起鼻腔內(nèi)壓力增高的因素，3-7天自行停止，1個月才考慮手術(shù)。

　　顱內(nèi)血腫：

　　硬腦膜外血腫形成機制：硬膜外血腫多位于顱蓋部。成人幕上20ml，幕下10ml即有可能形成腦疝。腦膜中動脈損傷最常見。

　　硬膜外血腫：多在著力點或骨折線附近，中間清醒期，占位在顱骨內(nèi)板與腦表面之間呈梭形或弓形，內(nèi)板下凸透鏡樣高密度影。硬膜下及腦內(nèi)血腫：多在對沖部位，進行性意識障礙，硬膜下及腦內(nèi)不規(guī)則高密度影：硬膜下血腫占位在顱骨內(nèi)板與腦表面之間呈新月形或半月形、腦內(nèi)血腫占位在腦實質(zhì)內(nèi)。2.慢性硬膜下血腫：傷后3周以上出現(xiàn)癥狀的硬膜下血腫。顱內(nèi)血腫手術(shù)適應證：(1)意識障礙程度逐漸加深或已有腦疝表現(xiàn)。(2)(270mmH20)以上，并呈進行性升高表現(xiàn)。(3)有局灶性腦損害體征。(4)血腫較大(幕上>40ml，幕下>10ml)。(5)腦室、腦池明顯受壓，中線結(jié)構(gòu)明顯移位 (>1cm)。(6)在非手術(shù)治療過程中病情惡化。

　　Glasgow昏迷評分：睜眼反應4言語反應5運動反應6.(睜眼說瞎話的運動員456號)。意識清楚、意識模糊、淺昏迷、昏迷和深昏迷五個階段。模糊呼之能應，淺昏迷知道疼，昏迷不知道疼。13～15分者為輕度;9～12分者為中度(貓歷532);3～8分者為重度顱腦損傷。

　　顱內(nèi)和椎管內(nèi)血管性疾�。�

　　高血壓腦內(nèi)血腫：(1)外側(cè)型，位于內(nèi)囊的外側(cè)(大腦皮質(zhì)下及殼核);(2)內(nèi)側(cè)型，位于內(nèi)囊的內(nèi)側(cè)(丘腦、腦干);(3)小腦型，位于小腦半球。(1)外側(cè)型及小腦型出血密切觀察，手術(shù)治療。(2)內(nèi)側(cè)型出血及病情Ⅲ級者等死。蛛網(wǎng)膜下腔出血：(SHA)是指各種原因?qū)е履X血管突然破裂，血液流至蛛網(wǎng)膜下腔的統(tǒng)稱。自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血常見的病因為顱內(nèi)動脈瘤和腦(脊髓)血管畸形。(1)出血癥狀：腦膜刺激征(頸部抵抗，克氏征、布氏征、拉賽哥氏征陽性)明顯。(2)顱神經(jīng)損害：以一側(cè)動眼神經(jīng)癱瘓常見。(3)偏癱。(4)視力視野障礙：玻璃體膜下片塊狀出血，發(fā)病后1小時以內(nèi)即可出現(xiàn)，這是診斷蛛網(wǎng)膜下腔出血的有力證據(jù)。一般不腰穿檢查。腦血管造影對于自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者，是確診的必須手段。

　　BaCha足心足背，Oppen滑，Gordon捏，Conda壓;霍夫陣攣病理征。腦膜刺激頸強，克尼格抬腿，布魯斯抬頭。拉塞哥坐骨N。

　　1、肱骨髁上骨折

　　肱髁上折多兒童、伸屈兩型前者眾。 后上前下斜折線、尺撓側(cè)偏兩端重。 側(cè)觀肘部呈靴形，但與肘脫實不同。 牽引反旋再橫擠，端提屈肘骨合攏。屈肘固定三四周，末端血運防不通。 屈型移位側(cè)觀反，手法復位亦不同。

　　2、骨折需切開復位內(nèi)固定指證:

　　畸神不入關(guān),陳手放血多

　　解釋：畸形愈合,合并神經(jīng)損傷,不穩(wěn)定骨折,骨折斷端內(nèi)有軟組織嵌入,關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,陳舊性骨折,手法復位失敗,開放性骨折,合并血管損傷,多發(fā)性骨折.

　　3、頸椎病速記口訣

　　脊髓型

　　下肢先緊麻 走路如踩花 胸腹如束帶 手麻握力差 反射均亢進 病理征有倆[Hoffmann.Babinski]

　　神經(jīng)根型

　　頸臂疼、睡不成 咳嗽、噴嚏能加重 頸手活動差 壓頭臂從要牽拉 麻木、感覺反射要檢查

　　椎動脈型

　　頭痛、頭暈易猝倒 肢體疼麻神智清 惡心、嘔吐也常見 耳鳴、視物也不清 動脈照影診斷明

　　交感神經(jīng)型

　　偏頭痛、枕后痛、視物不清眼發(fā)病 面麻耳聾聽力差

　　第一單元　神經(jīng)病概論

　　運動系統(tǒng)：[運動的分類]1.隨意運動主要是錐體系統(tǒng)的功能。2.不隨意運動主要是錐體外系統(tǒng)與小腦系統(tǒng)的功能。[運動系統(tǒng)的組成]中樞部分 (運動皮質(zhì))傳導部分(運動傳導束)周圍部分(效應器)。(一)中樞部分：人體各部在中央前回的代表區(qū)特點：1.交叉性;2.倒置人形，精細分野;3.軀體運動代表區(qū)范圍大小與運動精細和復雜程度相關(guān)。(二)傳導部分：上運動神經(jīng)元起自大腦額葉中央前回巨錐體細胞(貝茨細胞)，其軸突形成皮質(zhì)脊髓束和皮質(zhì)延髓束(合稱錐體束)。二者分別經(jīng)過內(nèi)囊后肢和膝部下行。皮質(zhì)脊髓束大部分交叉至對側(cè)，形成皮質(zhì)脊髓側(cè)束，支配脊髓前角細胞。小部分纖維不交叉而直接下行，形成皮質(zhì)脊髓前束，終止于脊髓前角。皮質(zhì)延髓束在腦干各個腦神經(jīng)運動核的平面上交叉至對側(cè)，終止于各個腦神經(jīng)運動核。除面神經(jīng)核下部、舌下神經(jīng)核外 (面核下，舌核外)，其他腦神經(jīng)核均受雙側(cè)皮質(zhì)延髓束支配。上運動神經(jīng)元指中央前回運動區(qū)大錐體(Betz)細胞及其下行軸突形成的錐體束(包括皮質(zhì)脊髓束和皮質(zhì)延髓束)。下運動神經(jīng)元指脊髓前角細胞和腦干腦神經(jīng)運動核及其發(fā)出的神經(jīng)軸突，是接受錐體束、錐體外系統(tǒng)和小腦系統(tǒng)各種沖動的最后共同通路。

　　按癱瘓性質(zhì)：中樞性癱瘓(痙攣性癱瘓)周圍性癱瘓(弛緩性癱瘓)

　　上運動，皮質(zhì)，錐體束，肌高腱亢病理陽性。

　　[運動障礙的定位診斷] (一)中樞性癱瘓：1.皮質(zhì)：單癱。當病變?yōu)榇碳ば詴r，對側(cè)肢體相應部位出現(xiàn)局限性抽搐(常為陣攣性)。2.內(nèi)囊：錐體束纖維在內(nèi)囊部最為集中，引起對側(cè)比較完全的偏癱，即對側(cè)中樞性面、舌癱和肢體癱瘓，常合并對側(cè)偏身感覺障礙和偏盲，稱為“三偏”征。3.腦干：交叉性癱瘓。即一側(cè)腦神經(jīng)下運動神經(jīng)元癱瘓和對側(cè)肢體上運動神經(jīng)元癱瘓。雙側(cè)延髓病變稱真性球麻痹，有咽反射消失，舌肌萎縮、纖顫，下頜反射無改變。雙側(cè)皮質(zhì)延髓束病變稱假性球麻痹，特征是咽反射存在，下頜反射亢進，無舌肌萎縮及纖顫。4.脊髓：橫貫性損害可累及本平面脊髓前角細胞和雙側(cè)錐體束，故高頸髓(頸1～4)病損，產(chǎn)生四肢上運動神經(jīng)元癱，常伴呼吸肌障礙。頸膨大(頸5～胸2)病損產(chǎn)生上肢下運動神經(jīng)元癱瘓，下肢上運動神經(jīng)元癱瘓。胸髓病損產(chǎn)生雙下肢上運動神經(jīng)元癱瘓。腰膨大病損(腰 1～骶2)產(chǎn)生雙下肢下運動神經(jīng)元癱瘓。脊髓半橫斷綜合征(Brown-Sequard綜合征)。(二)周圍性癱瘓：1.腦神經(jīng)核：所支配的腦神經(jīng)呈下運動神經(jīng)元癱瘓。2.脊髓前角：弛緩性癱瘓，癱瘓呈節(jié)段型分布，無感覺障礙。3.前根：節(jié)段型分布的弛緩性癱瘓。 4.神經(jīng)叢：常引起一個肢體多數(shù)周圍神經(jīng)癱瘓和感覺障礙及自主神經(jīng)功能障礙。5.周圍神經(jīng)：弛緩性癱瘓，伴有疼痛、感覺缺失與自主神經(jīng)功能障礙。6.脊髓圓錐(骶3-5和尾節(jié))：不累及錐體束，無下肢癱瘓，僅有肛門周圍和會陰部皮膚感覺缺失，呈鞍狀分布，可出現(xiàn)分離性感覺障礙，性功能障礙和大小便功能障礙。7.馬尾神經(jīng)根：下肢周圍性癱瘓，可為單側(cè)或不對稱，有根痛，大小便功能障礙后期出現(xiàn)。

　　錐體外系概念：除了錐體系以外，所有與運動有關(guān)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)統(tǒng)稱為錐體外系，小腦及前庭系統(tǒng)也包括在內(nèi)。臨床上錐體外系以紋狀體蒼白球系統(tǒng)為主要組成部分。錐體外系包括基底節(jié)(豆狀核及尾狀核(caudate) 、丘腦底核、紅核、黑質(zhì)、小腦的齒狀核、腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、延髓的前庭神經(jīng)核及下橄欖核等皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)�！惧F體外系】錐體系以外的運動傳導路，協(xié)助錐體系更好地完成隨意運動。特點：發(fā)生古老。多次中繼，聯(lián)系復雜，形成若干反饋通路。功能：調(diào)節(jié)肌張力。自動維持(調(diào)節(jié))整體姿勢(完成無意識習慣性動作)。配合錐體系，協(xié)調(diào)肌群運動，糾正隨意運動的誤差，確保精細動作的完。錐體外系可分為1.皮質(zhì)-紋體-蒼白球系2.皮質(zhì)-腦橋-小腦系。臨床表現(xiàn)：肌張力變化(增強、減低和游走性增強及減低)不自主運動(舞蹈樣運動(迅速多變，沒有目的，沒有規(guī)律，不對稱，大小運動不一樣)、手足徐動癥、扭轉(zhuǎn)痙攣、震顫等)不自主運動的類型：肌強直：1.靜止性震顫2.舞蹈樣運動(迅速多變，沒有目的，沒有規(guī)律，不對稱，大小運動不一樣)3.手足徐動癥(或稱指劃動作)4.扭轉(zhuǎn)痙攣(或稱變形性肌張力障礙)5.偏身投擲運動6.抽動癥。

　　【小腦核】包埋在小腦髓質(zhì)內(nèi)的灰質(zhì)核團，包括：齒狀核、栓狀核、球狀核、頂核。

　　小腦病變最重要的癥狀是共濟失調(diào)。小腦蚓部損害：軀干及兩下肢的共濟失調(diào)，病人站立不穩(wěn)，行走時兩腳分開較寬，搖晃不定，步態(tài)蹣跚，狀如醉漢，故又稱醉漢步態(tài)或共濟失調(diào)性步態(tài)。小腦半球損害：病人的頭及身體可偏向病側(cè)，行走時步態(tài)不穩(wěn)，易向病側(cè)歪斜或傾倒，同側(cè)上、下肢共濟運動不協(xié)調(diào)。

　　感覺系統(tǒng)：所有感覺傳導束皆由三級神經(jīng)元組成：第一級神經(jīng)元：假單極細胞。第二級神經(jīng)元：脊髓或腦干。(1)痛覺、溫度覺→脊髓后角細胞。 (2)粗糙觸覺→脊髓后角細胞。(3)精細觸覺、深感覺→延髓的薄束核與楔束核。第三級神經(jīng)元：丘腦。皮膚感覺的節(jié)段性感覺支配：上肢的橈側(cè)為頸5～7，前臂及手的尺側(cè)為頸8及胸1，上臂內(nèi)側(cè)為胸2，乳頭平面為胸4，臍平面為胸10，腹股溝平面為胸12及腰1支配。股前為腰1～3，小腿前面為腰4～5，足底、小腿及股后為骶1～2，肛周鞍區(qū)為骶3～5。髓內(nèi)痛、溫覺神經(jīng)纖維自內(nèi)向外的排列為頸、胸、腰、骶。髓內(nèi)深感覺傳導束的層次排列：自內(nèi)向外的排列為骶、腰、胸、頸。

　　感覺障礙的定位診斷：1.周圍神經(jīng)損害綜合征：手套2.后根損害綜合征：同側(cè)節(jié)段性感覺障礙3.灰質(zhì)前連合損害綜合征：對稱節(jié)段性感覺障礙4. 脊髓半橫斷綜合征：同側(cè)深感覺，對側(cè)淺感覺障礙5.丘腦綜合征6.內(nèi)囊綜合征：完全性對側(cè)。(周圍手套，后根節(jié)段，聯(lián)合對稱，脊髓半橫斷同側(cè)深對側(cè)淺，內(nèi)囊對側(cè)全)

　　反　射：深反射：肱二頭肌反射：頸髓5～6。肱三頭肌反射：頸髓6～7。膝腱反射：腰髓2～4。跟腱反射：腰髓5～骶髓2。2.病理反射：中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變累及皮質(zhì)脊髓束或皮質(zhì)延髓束時才出現(xiàn)的異常反射。足部：Babinski征、Chaddock征、Oppenheim征、Gordon征。手部：Hoffmann征�？诓浚何�吮反射、掌頦反射。1.上運動神經(jīng)元癱瘓及下運動神經(jīng)元癱瘓均可出現(xiàn)淺反射減弱或消失。2.深反射減弱或消失是下運動神經(jīng)元癱瘓的一個重要體征。深反射增強為上運動神經(jīng)元損害的重要體征。3.病理反射是最重要的錐體束受損的體征。

　　兩側(cè)瞳孔呈針尖樣縮小，可見于腦橋出血。

　　舌咽后1/3。

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　　第二單元　周圍神經(jīng)病

　　特發(fā)性面神經(jīng)麻痹:周圍神經(jīng)系包括腦和脊髓以外的由神經(jīng)細胞體和神經(jīng)纖維所組成。1.面神經(jīng)炎：特發(fā)性面神經(jīng)麻痹，又稱面神經(jīng)炎或Bell麻痹，是因莖乳孔內(nèi)面神經(jīng)非特異性炎癥所致的周圍性面癱。臨床表現(xiàn)：表現(xiàn)一側(cè)表情肌完全性癱瘓：額紋消失，不能皺額蹙眉，眼裂變大，眼瞼不能閉合或閉合不全，閉眼時癱瘓側(cè)眼球向上方轉(zhuǎn)動，顯露白色鞏膜，稱Bell征;患側(cè)鼻唇溝變淺，口角下垂，示齒時口角歪向健側(cè);口輪匝肌癱瘓使鼓氣和吹口哨時漏氣;頰肌癱瘓使食物易滯留于病側(cè)齒頰之間。2.三叉神經(jīng)痛：是指面部三叉神經(jīng)分布區(qū)反復發(fā)作的短暫性劇痛。輕觸即可誘發(fā)，稱為“扳機點”。3.急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病:又稱吉蘭-巴雷綜合征(GBS)，是以周圍神經(jīng)和神經(jīng)根的脫髓鞘及小血管周圍淋巴細胞及巨噬細胞的炎性反應為病理特點的自身免疫病。最常見為空腸彎曲菌感染，約占30%。機制是由于病原體某些組分與周圍神經(jīng)組分相似，機體免疫系統(tǒng)發(fā)生錯誤的識別，產(chǎn)生自身免疫性T細胞和自身抗體，并針對周圍神經(jīng)組分發(fā)生免疫應答，引起周圍神經(jīng)髓鞘脫失。臨床表現(xiàn)可有呼吸肌麻痹(呼吸肌麻痹是GBS的主要危險)。所有類型GBS均為單相病程，多于發(fā)病4周時肌力開始恢復。腦脊液檢查：蛋白-細胞分離，即蛋白含量增高而細胞數(shù)正常，為本病的特征之一。Fisher綜合征：被認為是GBS的變異型，表現(xiàn)眼外肌麻痹、共濟失調(diào)和腱反射消失三聯(lián)征。1.診斷：根據(jù)病前1～4周有感染史，急性或亞急性起病，四肢對稱性、弛緩性癱，可有感覺異常、末梢型感覺障礙、腦神經(jīng)受累，常有CSF蛋白-細胞分離，早期F波或H反射延遲、NCV減慢、遠端潛伏期延長及波幅正常等電生理改變。皮質(zhì)類固醇治療無效，并可產(chǎn)生不良反應。

　　第三單元　脊髓疾病

　　脊髓疾�。骸窈笏鳎簝�(nèi)→外：Sacral→Lumber→Thoracic→Cervical●側(cè)索：外→內(nèi) S→L→T→C。臨床定位意義：髓外病變：從下→上發(fā)展。髓內(nèi)病變：從上→下發(fā)展。

　　急性脊髓炎：又稱急性橫貫性脊髓炎，是非特異性炎癥引起脊髓白質(zhì)脫髓鞘病變或壞死，導致急性橫貫性脊髓損害。三大臨床特點：病損水平以下的肢體癱瘓;傳導束性感覺障礙;以膀胱、直腸功能障礙為主的自主神經(jīng)功能障礙。病　理：胸髓(T3-5)最常見。輔助檢查：1.腰穿：壓頸試驗通暢。壓力正常，外觀無色透明，細胞數(shù)、蛋白正�；蜉p度增高，淋巴細胞為主，糖、氯化物正常。MRI典型顯示病變部脊髓增粗，病變節(jié)段髓內(nèi)多發(fā)片狀或斑點狀病灶，呈T1低信號、T2高信號，強度不均，可有融合。脊柱結(jié)核脊柱X線可見椎體破壞、椎間隙變窄及椎旁寒性膿腫陰影等典型改變。脊髓壓迫癥：：①根痛期：神經(jīng)根痛及脊膜刺激癥狀。②脊髓部分受壓期：表現(xiàn)脊髓半切綜合征。③完全受壓期：出現(xiàn)脊髓完全橫貫性損害。3.髓內(nèi)、髓外硬膜內(nèi)、髓外硬膜外的定位診斷：(1)髓內(nèi)病變：根痛少見，癥狀常為雙側(cè)性。感覺障礙自病變節(jié)段開始呈下行性發(fā)展(呈離心性)，常為分離性感覺障礙，有馬鞍回避;括約肌功能障礙出現(xiàn)早且嚴重。椎管梗阻出現(xiàn)較晚，常不完全，CSF蛋白含量增加多不明顯。(2)髓外硬膜內(nèi)病變：神經(jīng)根刺激或壓迫癥狀出現(xiàn)早，且持續(xù)時間長，病程進展緩慢。脊髓損害自一側(cè)開始，由脊髓部分壓迫、脊髓半切損害逐漸發(fā)展為橫貫性損害。感覺障礙自足開始呈上行性發(fā)展(呈向心性)，括約肌障礙出現(xiàn)較晚，椎管梗阻較早而完全，CSF蛋白明顯增高。MRI可清晰顯示占位性病變部位及大小。(3)髓外硬膜外病變：可有神經(jīng)根刺激癥狀，但更多見局部脊膜刺激癥狀。脊髓壓迫性損害癥狀出現(xiàn)較晚。感覺障礙亦呈上行性發(fā)展(呈向心性)，括約肌障礙出現(xiàn)較晚，CSF蛋白增高不明顯。 4.定性診斷：一般髓內(nèi)或髓外硬膜內(nèi)病變以腫瘤最常見。髓外硬膜外壓迫多為椎間盤脫出癥;急性壓迫多為外傷、硬膜外膿腫。外傷性硬膜外血腫癥狀、體征進展迅速，膿腫常伴有炎癥特征;轉(zhuǎn)移瘤發(fā)展較快，根痛及骨質(zhì)破壞明顯。

　　第四單元　腦血管疾病

　　左、右頸內(nèi)動脈和椎動脈。Willis環(huán)。腦血管病分類：缺血和出血。

　　1.短暫性腦缺血發(fā)作：(TIA)是由于局部腦組織一過性血液供應障礙而引起局灶性神經(jīng)功能缺損。癥狀在24小時內(nèi)完全恢復，但可反復發(fā)作。臨床表現(xiàn)(頸內(nèi)動脈系統(tǒng)、椎基底動脈系統(tǒng))：1.頸內(nèi)動脈系統(tǒng)TIA：(1)常見癥狀：對側(cè)單肢無力或輕偏癱。(2)特征性癥狀：①眼動脈交叉癱(病變側(cè)單眼一過性黑蒙或失明、對側(cè)偏癱及感覺障礙)和Homer征交叉癱(病變側(cè)Horner征、對側(cè)偏癱)。②主側(cè)半球受累可出現(xiàn)失語癥。2.椎-基底動脈系統(tǒng) TIA：(1)常見癥狀：眩暈、平衡失調(diào)，大多數(shù)不伴有耳鳴。(2)特征性癥狀：①跌倒發(fā)作：下肢突然失去張力而跌倒，無意識喪失。②短暫性全面性遺忘癥 (TGA)：發(fā)作時出現(xiàn)短時間記憶喪失，病人對此有自知力。③雙眼視力障礙發(fā)作：引起暫時性皮質(zhì)盲。已明確指出不屬于TIA的癥狀有：(1)不伴有后循環(huán) (椎-基底動脈系)障礙其他體征的意識喪失。(2)強直性及/或陣攣性痙攣發(fā)作。(3)軀體多處持續(xù)進展性癥狀。(4)閃光暗點。鑒別：1.部分性癲癇：肢體抽搐，而非肢體無力。2.梅尼埃�。撼掷m(xù)時間長，眼球震顫。治療：積極治療高血壓，一般血壓在140/90mmHg以下，糖尿病患者在130/85 mmHg以下。

　　2.腦血栓形成：是腦梗死最常見的類型。是在腦動脈