2014年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師兒科學(xué)考試復(fù)習(xí)精講：中毒型細(xì)菌性痢疾

　　2014年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師兒科學(xué)考試復(fù)習(xí)精講之中毒型細(xì)菌性痢疾，環(huán)球網(wǎng)校醫(yī)學(xué)考試網(wǎng)搜集整理相關(guān)考試信息供考生們參考，希望對(duì)大家有所幫助。

　　中毒型細(xì)菌性痢疾是急性細(xì)菌性痢疾的危重型。起病急驟，突發(fā)高熱、病情嚴(yán)重，迅速惡化并出現(xiàn)驚厥、昏迷和休克。本型多見(jiàn)于2～7歲兒童，病死率高，必須積極搶救。

　　【真題庫(kù)】中毒型細(xì)菌性痢疾多見(jiàn)于(2002)

　　A2～7歲體格健壯的小兒

　　B3～6個(gè)月體格健壯的嬰幼兒

　　C低出生體重兒

　　D8～10歲營(yíng)養(yǎng)狀況較差的兒童

　　E12～14歲青春期兒童

　　答案：A

　　一、病因

　　病原為志賀菌屬革蘭陰性桿菌，簡(jiǎn)稱痢疾桿菌，根據(jù)其抗原構(gòu)造的不同，痢疾桿菌分為四個(gè)血清群：A群，痢疾志賀菌 (S.dysenteriae，12血清型);B群，福氏志賀菌(S.flexneri，6血清型);C群，鮑氏志賀菌(S.boydii，l8血清型);D群，宋內(nèi)志賀菌(S.sonnei，l血清型)。我國(guó)以福氏志賀菌多見(jiàn)。

　　【真題庫(kù)】目前國(guó)內(nèi)最常見(jiàn)的細(xì)菌性痢疾病原菌是(2001)

　　A福氏痢疾桿菌

　　B宋內(nèi)氏痢疾桿菌

　　C鮑氏痢疾桿菌

　　D舒氏痢疾桿菌

　　E志賀氏痢疾桿菌

　　答案：A(2001)

　　[解析]：細(xì)菌性痢疾，屬于腸桿菌的志賀菌屬，我國(guó)以福氏志賀菌多見(jiàn)，其次為宋內(nèi)志賀菌。

　　二、發(fā)病機(jī)制

　　(一)個(gè)體反應(yīng)性 本病多見(jiàn)于營(yíng)養(yǎng)情況較好、體格健壯的2～7歲小兒，故認(rèn)為本病的發(fā)生與患兒特異性體質(zhì)有關(guān)。

　　(二)細(xì)菌毒素作用 痢疾桿菌進(jìn)入結(jié)腸后，侵入腸粘膜上皮細(xì)胞，并在其中生長(zhǎng)繁殖。痢疾桿菌裂解后釋放出大量?jī)?nèi)毒素進(jìn)入血循環(huán)，使微血管痙攣，導(dǎo)致缺血、缺氧，甚至DIC，還可有腎上腺出血或萎縮。全身微循環(huán)障礙而出現(xiàn)休克;腦部微循環(huán)障礙而造成臨床腦病表現(xiàn)。中毒性痢疾的上述表現(xiàn)在腦組織中最為顯著，可發(fā)生腦水腫甚至腦疝，是中毒性痢疾死亡的主要原因。

　　【真題庫(kù)】細(xì)菌性痢疾病理改變的部位是

　　A盲腸

　　B回腸末端

　　C直腸和乙狀結(jié)腸

　　D升結(jié)腸

　　E降結(jié)腸

　　答案：C

　　三、臨床表現(xiàn)與分型

　　(一)潛伏期 多數(shù)為l～2天，短者數(shù)小時(shí)。

　　(二)臨床表現(xiàn) 起病急驟，發(fā)展快，高熱可>40℃，反復(fù)驚厥，迅速發(fā)生呼吸衰竭、休克或昏迷，腸道癥狀多不明顯甚至無(wú)腹痛與腹瀉;也有在發(fā)熱、膿血便2～3天后始發(fā)展為中毒型。

　　(三)類型 臨床上按主要表現(xiàn)分為三型：

　?、傩菘诵停好嫔n白，皮膚發(fā)花、發(fā)紺，四肢發(fā)涼，心音低弱，血壓下降，心動(dòng)過(guò)速，重者有吐咖啡樣物或其他出血現(xiàn)象;

　?、谀X型： 即呼吸衰竭型：表現(xiàn)為血壓偏高，反復(fù)嘔吐，劇烈頭痛，病理反射亢進(jìn)，繼之呼吸節(jié)律不齊，深淺不勻、暫停、雙吸氣、嘆息樣呼吸、下頜運(yùn)動(dòng)等，瞳孔忽大忽小，兩側(cè)大小不等，對(duì)光反應(yīng)遲鈍或消失;

　?、刍旌闲停荷贁?shù)病例可兼有以上兩型癥狀。

　　四、實(shí)驗(yàn)室檢查

　　1. 大便常規(guī) 病初可正常，以后出現(xiàn)膿血粘液便，鏡檢有成堆膿細(xì)胞、紅細(xì)胞和吞噬細(xì)胞。

　　2. 大便培養(yǎng) 可分離出志賀菌屬痢疾桿菌。

　　3. 外周血象 白細(xì)胞總數(shù)可增高至10-20×109/l，中性粒細(xì)胞為主。

　　五、診斷與鑒別診斷，

　　2-7歲健壯兒童，夏秋季節(jié)突起高熱，伴反復(fù)驚厥、腦病和/或休克者，應(yīng)考慮本病。診斷應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：

　?、?夏秋季節(jié)，遇到小兒急性高熱，而一時(shí)找不到原因，就應(yīng)考慮到急性細(xì)菌性痢疾的可能;

　　② 庭中或密切接觸者中有菌痢患者，更應(yīng)警惕;

　?、?發(fā)病初期有高熱和神經(jīng)癥狀，尚未排便，可用普通涼開(kāi)水或冷鹽水灌腸，取其排泄物的沉淀物作顯微鏡檢，若見(jiàn)有大量膿細(xì)胞或紅細(xì)胞可初步確診，有時(shí)需要多次復(fù)查大便常規(guī)才能確定。

　　【真題庫(kù)】(8~9題共用題干)

　　男，5歲，于夏季突然出現(xiàn)高熱，2小時(shí)后抽搐，面色灰暗，四肢涼，血壓下降，心肺未見(jiàn)異常，腦膜刺激征陰性。

　　8題.最可能的診斷為

　　A顱內(nèi)出血

　　B結(jié)核性腦膜炎

　　C顱內(nèi)腫瘤

　　D中毒性細(xì)菌性痢疾

　　E化膿性腦膜炎

　　答案：D

　　[解析]：兒童，夏季突然發(fā)病，有抽搐，休克等表現(xiàn)，應(yīng)首先考慮中毒性細(xì)菌性痢疾。腦膜刺激征陰性可排除腦膜炎之類疾病。

　　9題.為確診，應(yīng)進(jìn)一步檢查

　　A血常規(guī)

　　B糞常規(guī)

　　C腦脊液

　　D腦電圖

　　E頭部CT

　　答案：B

　　[解析]：對(duì)疑似病例，可用冷鹽水灌腸，取便化驗(yàn)。

　　需與下列疾病進(jìn)行鑒別：

　　(一)高熱驚厥 多見(jiàn)于6個(gè)月～5歲小兒，常在上感體溫突然升高時(shí)出現(xiàn)驚厥，抽搐時(shí)間短，止驚后一般情況良好，無(wú)感染中毒的其他癥狀，一次病程中僅發(fā)生l～2次驚厥，既往多有高熱驚厥史，糞便檢查正常。

　　(二)流行性乙型腦炎 本病有明顯的季節(jié)性(7～9月份發(fā)生)，其高熱、驚厥、意識(shí)障礙與本病相似，腦膜刺激征可陽(yáng)性，腦脊液檢查多有改變。但糞便檢查正常，昏迷多在2-3天后發(fā)生，多不出現(xiàn)循環(huán)衰竭。

　　(三)腸炎、結(jié)腸炎 由其他細(xì)菌如致病性大腸桿菌、鼠傷寒沙門(mén)菌、葡萄球菌、嗜鹽菌等感染所致腸炎亦多見(jiàn)于嬰、幼兒階段，夏秋季發(fā)病率高，都是以發(fā)熱、嘔吐、腹瀉等癥狀為主，大便亦可為膿血便，中毒癥狀嚴(yán)重時(shí)亦會(huì)發(fā)生休克。除依據(jù)其臨床特征鑒別外，主要依據(jù)致病菌培養(yǎng)結(jié)果確診。

　　【真題庫(kù)】(12~13題共用題干)

　　5歲患兒，7月15日開(kāi)始發(fā)熱，伴頭痛、惡心、嘔吐一次，次日稀便3次，精神不振，抽搐一次。體檢：急性熱病容，嗜睡狀，頸強(qiáng)(+)，克氏征(++)，血常規(guī)檢查：WBC 15.0×109/L，腦脊液為無(wú)色透明，白細(xì)胞數(shù)100×106/L,中性80%。

　　12題.該患者最可能的診斷是

　　A中毒性菌痢

　　B流行性腦脊髓膜炎(腦膜腦炎型)

　　C結(jié)核性腦膜炎

　　D流行性乙型腦炎

　　E化膿性腦膜炎

　　答案：D

　　[解析]：7-9月發(fā)病，發(fā)熱，有明顯的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，但腦脊液細(xì)胞數(shù)輕度升高，應(yīng)診斷為乙腦。

　　13題.該患兒住院2天后，高熱不退，反復(fù)抽搐，意識(shí)不清，呼吸節(jié)律不規(guī)整，雙側(cè)瞳孔不等大，此時(shí)重要的搶救措施是

　　A立即應(yīng)用脫水劑

　　B立即應(yīng)用呼吸興奮劑

　　C立即應(yīng)用地塞米松

　　D立即應(yīng)用退熱劑

　　E立即應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑

　　答案：A

　　[解析]：出現(xiàn)腦疝，應(yīng)給予脫水劑。

　　五、治療

　　(一)防治循環(huán)衰竭

　　①擴(kuò)充血容量，糾正酸中毒，維持水與電解質(zhì)平衡;

　?、谡{(diào)整血管舒縮功能，在充分?jǐn)U容的基礎(chǔ)上應(yīng)用血管活性藥物以改善微循環(huán)，常用的藥物有東茛菪堿、酚妥拉明、多巴胺和阿拉明等;

　?、勰I上腺皮質(zhì)激素.應(yīng)早期、大劑量、短程應(yīng)用;

　?、芗{洛酮能有效地提高血壓和心肌收縮力.必要時(shí)可重復(fù)使用。

　　(二)抗菌治療 為了迅速控制感染，應(yīng)選用強(qiáng)有力的廣譜抗菌藥物：可選用丁胺卡那霉素、頭孢噻肟鈉或頭孢曲松鈉(頭孢三嗪)等藥物。

　　(三)防治腦水腫和呼吸衰竭保持呼吸道通暢，吸氧，使用脫水藥物降低顱內(nèi)壓,首選20%甘露醇，或與利尿劑交替使用，嚴(yán)重病例可短期加用地塞米松靜脈推注。如有早期呼吸衰竭表現(xiàn)者應(yīng)及早使用呼吸機(jī)。

　　(四)降溫止驚 可綜合使用物理、藥物降溫或亞冬眠療法。驚厥不止者，可靜脈注射地西泮(安定);或水合氯醛溶液灌腸;或肌注苯巴比妥鈉。

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